Inhibitory SGLT2 a GLP-1 receptoroví agonisté u diabetu 2. typu: rychlé doporučení BMJ

Za článkem následuje komentář

Léčba pacientů s diabetes mellitus 2. typu (DM2) prochází v současnosti vývojem. Terapie by se neměla orientovat na glykemické cíle, což neprokázalo přínos (tzv. glukocentrismus, pozn. překl.), nýbrž na předpokládanou redukci kardiovaskulárních a ledvinových onemocnění. Inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2) a agonisté receptoru pro glukagon podobný peptid 1 (GLP-1) vykazují konzistentní snížení rizika mortality, infarktu myokardu, mrtvice, srdečního selhání a zlepšení renálních výsledků, a to bez ohledu na jejich vliv na glykemii.

Skupina BMJ/MAGIC provedla systematický přehled s cílem určit, kteří pacienti mohou mít prospěch z inhibitorů SGLT2 (SGLT2i) nebo agonistů receptoru pro GLP-1 (GLP-1 RA).

Aplikovatelnost pokynů

Toto doporučení platí pro pacienty s hodnotami glykovaného hemoglobinu HbA_1C mezi 48 až 75 mmol/mol (pozn. překl.: v originálním textu uváděno v DTCC %, tj. v rozmezí 6,5 až 9 %). Pacienti s HbA_1C vyšším než 75 mmol/mol (pozn. překl.: původně 9 %) jsou vystaveni riziku život ohrožující těžké hyperglykemie a následků, jako jsou retinopatie, neuropatie a diabetické vředy; tito pacienti mohou mít prospěch z důsledné kontroly glykemie.

Vzhledem k tomu, že studie v systematickém přehledu zahrnovaly pouze pacienty s HbA_1C 48 mmol/mol a více (pozn. překl.: původně 6,5 % a více), přínosy těchto léků u pacientů s nižšími hodnotami nejsou známy. Algoritmus založený na doporučeních je uveden na obrázku 1.

Inhibitory SGLT2

Skupina BMJ/MAGIC důrazně doporučuje, aby byly inhibitory SGLT2 (SGLT2i) přidány ke stávající léčbě u všech pacientů s DM2, s kardiovaskulárním onemocněním a chronickým onemocněním ledvin. U těchto pacientů s velmi vysokým rizikem snižují SGLT2i celkovou mortalitu při NNT (number needed to treat = počet nemocných, které je třeba léčit, aby došlo k zabránění definované události, pozn. překl.) 25 (95% CI: 18–48) během pěti let. Inhibitory SGLT2 snižují mortalitu i u pacientů s nižším rizikem, i když absolutní přínosy jsou menší. U pacientů s kardiovaskulárním onemocněním, ale ne s chronickým onemocněním ledvin, snižují SGLT2i celkovou mortalitu s NNT 39 (95% CI: 27–72) během pěti let. Pacienti s chronickým onemocněním ledvin, ale ne s kardiovaskulárním onemocněním, mají NNT 56 (95% CI: 40–100) během pěti let. U pacientů, kteří nemají chronické onemocnění ledvin nebo kardiovaskulární onemocnění, ale mají alespoň tři rizikové faktory uvedené v tabulce 1, snižují inhibitory SGLT2 mortalitu s NNT 100 (95% CI: 67–167) během pěti let. U pacientů v těchto rizikových skupinách je třeba zvážit přidání inhibitoru SGLT2.

U pacientů s méně než třemi rizikovými faktory zlepšují SGLT2i mortalitu, ale absolutní přínosy jsou malé. Pro pacienty, kteří chtějí snížit své kardiovaskulární a renální riziko, jsou rozumnou volbou SGLT2i. Inhibitory SGLT2 nezvyšují riziko hypoglykemie natolik závažně, aby vyžadovala léčbu, ale jejich použití je spojeno se zvýšeným rizikem vulvovaginitidy a balanitidy, zejména u pacientek s těmito stavy v anamnéze. Inhibitory SGLT2 zvyšují riziko genitálních infekcí, přičemž počet nutný k poškození (NNH = number needed to harm) je 7 (95% CI: 6–9) během pěti let. Mohou být spojeny s mírně zvýšeným rizikem diabetické ketoacidózy, a to i u pacientů s normální hladinou glukózy.

Agonisté receptoru pro GLP-1

Agonisté receptoru pro GLP-1 (GLP-1 receptoroví agonisté; GLP-1 RA) snižují mortalitu, ale v menší míře než SGLT2i. Inhibitory SGLT2 jsou lepší než GLP-1 RA ve zlepšení kardiovaskulárních a renálních výsledků, s výjimkou nefatální mrtvice.

Skupina BMJ/MAGIC navrhuje agonisty receptoru pro GLP-1 jako alternativu k inhibitorům SGLT2 pro pacienty s DM2, kardiovaskulárním onemocněním a chronickým onemocněním ledvin. U těchto pacientů s velmi vysokým rizikem snižují GLP-1 RA celkovou mortalitu s NNT 42 (95% CI: 29–84) během pěti let.

Agonisté receptoru pro GLP-1 snižují mortalitu u pacientů s nižším rizikem, i když absolutní přínosy jsou menší. U pacientů s kardiovaskulárním onemocněním, ale ne s chronickým onemocněním ledvin, snižují GLP-1 RA celkovou mortalitu s NNT 59 (95% CI: 40–112) během pěti let. U pacientů s chronickým onemocněním ledvin, ale ne s kardiovaskulárním onemocněním, je NNT 77 (95% CI: 56–167) během pěti let.

Přestože GLP-1 RA snižují mortalitu u pacientů s nízkým rizikem, absolutní přínosy jsou velmi malé. U pacientů, kteří si přejí snížit své kardiovaskulární a renální riziko, jsou preferovány inhibitory SGLT2, ale přiměřené je i použití agonistů receptoru pro GLP-1.

Podobně jako SGLT2i nezvyšují ani GLP-1 RA riziko hypoglykemie natolik závažně, aby vyžadovala léčbu, ale jejich použití může způsobit gastrointestinální symptomy (NNH = 18; 95% CI: 8–112), zejména na začátku léčby a ve vysokých dávkách.

Společné rozhodování

Ačkoli jsou SGLT2i účinnější než GLP-1 RA, přínosy jsou podobné. Volba předepisování by měla být založena na preferencích pacienta, nežádoucích účincích léků a ceně.

Inhibitory SGLT2 vyžadují monitorování závratí, hypotenze a renální dysfunkce do tří měsíců od zahájení léčby a jsou kontraindikovány při snížení glomerulární filtrace, obvykle na méně než 30 ml/min/1,73 m². Přestože inhibitory SGLT2 zvyšují riziko genitálních infekcí, nezdá se, že by zvýšily výskyt Fournierovy gangrény nebo amputací. Snášenlivost agonistů receptoru pro GLP-1 může být omezena gastrointestinálními příhodami a doporučuje se začít nízkou dávkou s pomalou titrací. GLP-1 RA nelze použít v kombinaci s inhibitory dipeptidyl- peptidázy 4 (DPP4i). Většina inhibitorů SGLT2 (kromě semaglutidu) je dostupná pouze injekčně a vyžaduje skladování při teplotě do 30 °C.

Inhibitory SGLT2 a agonisté receptoru pro GLP-1 jsou spojeni s podobným úbytkem hmotnosti. Obě lékové skupiny mohou zvýšit riziko hypoglykemie, pokud se používají v kombinaci s glinidy, inzulinem nebo sulfonylureou, ale ne jako monoterapie. Cena GLP-1 RA je asi dvakrát až třikrát vyšší než u SGLT2i. Cena nebyla v doporučeních zohledněna.

Poznámka editora:

NNT a NNH byly vypočteny autory na základě údajů v systematickém přehledu.

Toto doporučení BMJ/MAGIC Group je důležité, protože navrhuje nové paradigma pro léčbu diabetu. Přestože již dlouho víme, že cíle HbA_1C nejsou účinné, tento pokyn doporučuje zaměřit se zcela na kardiovaskulární a renální riziko, pokud je HbA_1C nižší než 75 mmol/ mol. NNT pro inhibitory SGLT2 ke snížení úmrtnosti jsou skutečně působivé, ačkoli 1 ze 7 pacientů dostane v průběhu pěti let genitální infekci. Systematický přehled neprokázal významný nárůst Fournierovy gangrény nebo amputace navzdory dřívějším zprávám. GLP-1 RA jsou méně prospěšní a mají běžné gastrointestinální účinky, což vede k doporučení pomalého snižování dávky. Ztráta hmotnosti je mezi skupinami léků podobná – téměř 2 kg se SGLT2i a 1,5 kg s GLP-1 RA.

Skupina BMJ/MAGIC zjistila, že asijská, africká nebo hispánská etnika byla rizikovým faktorem pro kardiovaskulární a renální výsledky a zvýšený přínos léků, ačkoli rasa a etnicita jsou sociální konstrukty, které nemusí představovat genetickou predispozici.

Tato doporučení a systematický přehled přispívají k množícím se důkazům o důležitosti těchto léků.

Názory vyjádřené v tomto textu jsou názory autorů a nemusí nutně odrážet oficiální politiku nebo postoj ministerstva námořnictva, Uniformed Services University of Health Sciences, ministerstva obrany, ministerstva pro záležitosti veteránů nebo vlády USA.

Zdroj pokynů: BMJ/MAGIC Group Používaný systém hodnocení důkazů?  Ano

Popsáno systematické vyhledávání literatury? Ano

Směrnice vyvinutá účastníky bez relevantních finančních vazeb na průmysl? Ano

Doporučení založená na výsledcích orientovaných na pacienta? Ano

Publikovaný zdroj: BMJ. 11. května 2021;373:n1091

Dostupné z: https://www.bmj.com/ content/373/bmj.n1091

Článek v původním znění:

Am Fam Physician 2022;105(6):675– 677.

Překlad: J. Moravcová

Publikováno se souhlasem AAFP Chráněno autorským právem

Michael J. Arnold, MD

Uniformed Services University

of the Health SciencesBethesda, Md.

Andrew Buelt, DO

Bay Pines Veterans Affairs Medical CenterBay

Pines, Fla.