Sebevražedné jednání:
motivy, rizika, prevence, pandemie

Souhrn

Sebevražedné jednání je problémem světovým a týká se nejen medicíny, ale i celé společnosti. Motivy sebevražedných aktivit jsou individuální. U jedinců s psychickou poruchou je hlavním motivem stav, který pacient vnímá jako nesnesitelný, a rozhodne se odstranit sebe jako objekt trápení, protože samotné trápení odstranit nemůže (deprese, trýznivé nebo imperativní halucinace). Hlavními riziky sebevražedného jednání jsou psychické poruchy, především schizofrenie, hluboké deprese a nadužívání návykových látek a činností, dále úmrtí v rodině, osamocenost, nezaměstnanost, vážné tělesné onemocnění, mužské pohlaví a další. V současné pandemii koronaviru se zvyšuje riziko výskytu duševních poruch, zejména depresí, anxiety, abúzu alkoholu a drog, domácího násilí a sebevražd. Při vyšetření pacienta je třeba věnovat těmto tématům pozornost. Pro prevenci je důležité zavčas diagnostikovat a léčit duševní poruchu a posilovat duševní odolnost (resilienci) jak psychicky nemocných, tak lidí zdravých. Je uvedena kazuistika 33letého muže s diagnózou závislosti na alkoholu se sebevražednými úvahami, který po léčbě řadu let abstinoval.

Téma sebevražedných aktivit a dokonaných sebevražd je závažným celospolečenským problémem v celém světě. Zabývají se jím různé vědecké disciplíny, jako filozofie, psychologie, sociologie i ekonomie, avšak největší podíl náleží medicíně, a to především psychiatrii. Nicméně tato problematika zasahuje i do ostatních lékařských oborů, kdy lékaři a sestry obeznámení s možným nebezpečím sebevražedného jednání již mnohokrát zachránili život pacientům, kteří si chtěli sáhnout na život. V neposlední řadě se tato prevence týká každého z nás, protože včasné rozpoznání suicidálního nebezpečí hrozícího někomu v rodině, ve škole, na pracovišti či jinde může ve značné míře zabránit tragickým následkům.

O sebevraždách dokonaných i nedokonaných bylo u nás i ve světě již napsáno mnoho pojednání a knih. Byly provedeny výzkumy nejrůznějšího druhu z hlediska motivů, způsobů provedení a rizik. Je to velmi zajímavé čtení, avšak vzhledem k rozsahu problematiky, množství autorů a rozličných metodik nejsou závěry těchto výzkumů statisticky srovnatelné, a není tedy možné učinit jednoznačný všeobecný závěr. Přesto však z této bohaté literatury je možno si představit, co všechno může člověka vést k sebevražednému jednání a jaká všeobecná rizika ve společnosti jsou z tohoto hlediska důležitá.

Motivy sebevražedných aktivit

Především je třeba si uvědomit, že motiv rozhodnutí skoncovat se životem vlastní rukou je přísně individuální záležitostí. ^{9, 19, 20} Je to tak velice osobní, že někdy i velmi blízcí lidé tohoto nešťastníka nedovedou jeho důvody pochopit. Záleží totiž na tom, co je pro dotyčného tak nesnesitelné, že už nechce být na světě. Tento myšlenkový tok a emocionální prožívání má každý člověk jiné a u stejného jedince se také mění v různých životních situacích. Mládenci, jehož opustila dívka, se v depresivním rozpoložení může zdát, že už nedokáže dále žít, pacientovi, jemuž právě diagnostikovali rakovinu, se může jevit jeho další život nepředstavitelný, a přitom za několik dní či týdnů mohou oba nahlížet na tento problém úplně jinak.

Přísně individuální motivaci suicidálních aktivit můžeme ještě lépe vidět u pacientů s vážnou psychickou poruchou, tedy především u těch, kteří se nacházejí v psychotickém stavu. Psychotický stav je porucha osobnosti v její integritě.¹⁸ Jednotlivé složky osobnosti (vnímání, myšlení, emotivita, jednání a vůle a další) nejsou v harmonii, nýbrž fungují více či méně chaoticky. To se navenek projevuje různými psychotickými příznaky, jako jsou poruchy vnímání (halucinace), poruchy myšlení (nesouvislé myšlení a bludy), poruchy jednání a vůle (katatonní symptomy) a další. Pacient nemá náhled chorobnosti. Tento psychotický stav, tedy psychóza v obecném slova smyslu, se vyskytuje především u těžkých forem depresí, u schizofrenie, u delirií nebo u těžkých demencí. Psychotický stav může být pro nemocného tak velice trýznivý, že pacient není schopen jej již déle snášet a sáhne si na život.

V hluboké depresi pacient prožívá stav tak značného smutku, zoufalosti a beznaděje, že se rozhodne spáchat sebevraždu, aby odstranil objekt tohoto trápení, protože trápení samo odstranit nemůže. Motivacemi depresivních nemocných k suicidálnímu jednání jsou často také bludy mikromanické – bludy méněcennosti nebo bludy sebeobviňování – bludy autoakuzační. Při nich pacienti líčí, že se cítí zbyteční a špatní, a že si tedy nezaslouží být na světě, nebo že provedli něco hrozného a zaslouží si smrt jako trest (např. blud, že zavinili něčí úmrtí, povodeň, válku apod.).

Poměrně častou motivací sebevražedného jednání je také blud hypochondrický, tedy blud tělesné nemoci, která však nemá somatický podklad. Pacient může cítit skutečnou bolest v různých částech těla nebo mít různé nepříjemné pocity na kůži či ve vnitřních orgánech (cenestopadie), ale žádným vyšetřením nelze zjistit jakoukoli tělesnou poruchu.18 Tyto pocity bolesti a cenestopatie jsou poruchou vnímání, jsou to tělové (případně viscerální) halucinace, které pak nemocný bludně interpretuje a vysvětluje si je obvykle vážnou tělesnou nemocí, jako je rakovina, onemocnění AIDS, různé parazitózy apod. Problémem bývá, že tito pacienti mají anozognozii (nemají náhled chorobnosti), jsou naprosto nekritičtí a jen obtížně se dají přesvědčit k návštěvě psychiatra a k potřebné psychiatrické terapii. Jsou naopak vysoce rizikoví z hlediska sebevražedného jednání, zejména jsou-li přesvědčeni o nevyléčitelnosti své domnělé nemoci. Hypochondrický blud se vyskytuje nejčastěji u těžkých depresí a u poruch schizofrenního okruhu.

K sebevražednému jednání mohou pacienta také vyprovokovat sluchové halucinace, jimž pacienti obvykle říkají „hlasy“. Bývají to halucinace imperativní (příkazové), které pacientovi přímo nařizují, aby spáchal sebevraždu, jindy to mohou být halucinace, kdy „hlasy“ pacientovi nadávají, spílají, vysmívají se mu. Pacienta to trápí, nemůže se toho sám zbavit, a tak se rozhodne své trýznění ukončit smrtí. Je to podobná motivace jako u hluboké deprese, kdy nemocný likviduje objekt trápení, protože samotné trápení ukončit nemůže.

Vidíme tedy, že motivy sebevražedných aktivit jsou velmi různé a velmi individuální a jsou pro okolí často málo srozumitelné. Zdraví lidé se totiž těžko vžívají do pocitů člověka, který nechce žít, když z jejich pohledu k tomu nemá důvod a život by ho měl těšit. Jenže zde nejde o „objektivní“ pohled zdravých lidí, zde jde o subjektivní prožívání soukromého zoufalství a o individuální žebříček hodnot. Pro jedince páchajícího sebevraždu je např. ztráta partnera, ztráta pracovní perspektivy nebo trýznivá deprese či halucinace dostatečně závažným důvodem nežití, i když okolním lidem to může připadat malicherné. Ovšem pro včasné zachycení rizika sebevražedného jednání zmíněného jedince je důležité pochopit právě jeho pohled na věc a mít dostatečnou empatii pro jeho pocity.^{19, 20}

Celospolečenská rizika sebevražedného jednání

V naší i světové literatuře je uvedena řada rizikových faktorů, které mohou usnadnit sebevražedné aktivity u lidí k tomu náchylných. Patří mezi ně především duševní poruchy, zejména schizofrenie, deprese a nadužívání návykových látek a činností, dále ztráta blízkého člověka, osamocenost, nezaměstnanost, onkologické onemocnění, mužské pohlaví, válka, povodně, Vánoce, jaro, podzim, pondělí a řada dalších.^{2, 7, 8, 10, 11, 25} Jak jsem se již zmínila, zkoumané soubory jsou velice nesourodé a výsledky se různí.

Řada autorů se však shoduje v tom, že sebevražedné aktivity podporuje stres.^{7, 24} Proto povolání, která jsou vysoce stresová, jsou také vysoce riziková z hlediska sebevražedného jednání. Patří sem mimo jiné i povolání lékařské. Italští autoři²⁴ ve své studii uvádějí data z podzimu 2019 o sebevražednosti lékařů, která byla pětkrát až sedmkrát vyšší než v ostatní populaci. Její příčiny jsou: značné pracovní nasazení, často pod tlakem vysokého výkonu, málo času na odpočinek, neustálá konfrontace s traumaty pacientů, se smrtí, s lidmi duševně nemocnými, zvyšující se nároky pacientů zejména na empatii lékaře, vysoká administrativní zátěž, nedostatečná podpora managementu a nadměrná elektronická komunikace místo osobní.

Pokud jde o hromadné katastrofy, jako jsou povodně, zemětřesení nebo války, někteří autoři zaznamenali pokles počtu sebevražd, jiní naopak vzestup.^{8, 16, 20} Osobně se domnívám, že i zde záleží na individuální odolnosti postižených lidí a také na době časového odstupu od pohromy. Například v koncentračních táborech za druhé světové války vzdor strašným podmínkám počet sebevražd klesl,²⁰ nicméně poválečné posttraumatické stresové poruchy těchto bývalých vězňů byly četné. Podobně v době povodní, kdy bylo třeba zachraňovat zvířectvo a majetek, lidé nepodléhali depresím, naopak byli vysoce aktivní, avšak později se u nich projevily typické posttraumatické příznaky.¹⁶ Srovnatelnou hromadnou katastrofou jsou také různé pandemie, které lidstvo během staletí postihovaly. V současné době celý svět čelí pandemii koronaviru SARS-CoV-2 (je pojednáno dále).

Prevence sebevražedného jednání

Nejlepší prevencí sebevražedných aktivit je včasné rozpoznání vážného psychického problému postiženého, nepodceňování jeho hovorů o sebevraždě, včasné léčení psychické poruchy a dodržování zásad jejího doléčování.¹⁹ To se týká především osob, u kterých již psychická porucha vznikla a které jsou v péči lékařů a pod dohledem svých příbuzných. Obtížnější je rozpoznat, že se u dotyčného člověka o psychickou poruchu jedná. První signály ohlašující podezření, že s ním není něco v pořádku, obvykle zaznamená rodina, kolegové nebo přátelé. ²¹ Tento člověk o svém trápení často hovoří a nejednou i výslovně řekne, že by si nejradši něco udělal nebo že si chce něco udělat, ale jeho okolí tomu nepřikládá dostatečnou váhu. Mezi laiky je totiž stále rozšířeno rčení, že kdo o sebevraždě mluví, ten si nic neudělá. Chyba lávky. Opakovaně odborníci varují, že to zdaleka není pravda,^{19, 20, 24} ale naše společnost bohužel na poruchy psychiky stále pohlíží jako na něco druhořadého, málo významného nebo ponižujícího. Jedním z důležitých opatření pro snížení sebevražedného jednání v populaci je tedy zlepšení její informovanosti o této problematice.²¹

Významnou roli pro prevenci duševních poruch a sebevražedných aktivit hraje posilování psychické odolnosti a harmonický rozvoj osobnosti každého jedince. Zejména nyní, kdy se celá společnost nachází v zátěžové situaci kvůli pandemii koronaviru a jejím následkům, je třeba cíleně pracovat na zvyšování odolnosti vůči stresu, což také zlepšuje naši imunitu vůči infekcím. V poslední době se pro tuto činnost ujal pojem resilience. Byl převzat z fyziky²³ a vyjadřuje schopnost materiálů vrátit se do původní podoby poté, co byly pod nějakým tlakem deformovány. V přeneseném smyslu to tedy znamená jakousi elasticitu osobnosti, která se dokáže po psychickém tlaku či traumatu opět vrátit ke svým původním schopnostem a do své původní výkonnosti. Trénování této schopnosti je potřebné nejen u lidí zdra vých, ale zejména také u pacientů s vážnými psychickými poruchami, např. u nemocných schizofrenií. V tomto případě hovoříme o psychiatrické rehabilitaci a její metody jsou používány po mnoho desetiletí.¹⁸

Výzkumem a prevencí sebevražednosti v naší republice se kromě jiných pracovišť^{2, 9} zabývá Národní ústav duševního zdraví v Praze, který vydal významné podklady pro Světovou zdravotnickou organizaci.¹³

Pandemie koronaviru a sebevražedná rizika

Pandemie koronaviru zvyšuje riziko sebevražedného jednání na celém světě. Je spojena s vysokou psychickou zátěží obyvatel. Značným stresorem je samotná nemoc COVID-19, která, jak říká J. Konvalinka, „leží přesně na hranici mezi banalitou a tragédií“.²² U některých lidí probíhá jen lehce, nebo dokonce latentně, u jiných vede k těžké pneumonii a relativně často i ke smrti. Ke dni 10. 1. 2021 bylo podle údajů Univerzity Johnse Hopkinse¹⁴ od počátku pandemie celosvětově nakaženo 90 045 410 osob a na komplikace doprovázející COVID-19 zemřelo 1 930 000 osob. Česká republika je v počtu nakažených na 20. místě a v počtu zemřelých na 25. místě. Ke dni 10. 1. 2021 bylo v ČR zjištěno celkem 835 454 nakažených, 6622 hospitalizovaných a 13 272 zemřelých.

O viru dosud není dostatek informací, výzkumné studie někdy docházejí k rozdílným a nejednou i protichůdným výsledkům, virus mutuje, takže co platí dnes, nemusí platit zítra. Na COVID-19 není zatím dostatečně účinný lék. Současné vakcíny několika firem nejsou dosud dlouhodobě podávané a názory na jejich efektivnost i bezpečnost se různí. Dalším velkým stresorem jsou celostátní a celosvětová restriktivní opatření proti šíření viru, která jsou značně nepříjemná, trvají již dlouho a situace naznačuje, že ještě dlouho trvat mohou. Výrazně se omezují sociální kontakty, lidé se nemohou navštěvovat a scházet se v rámci různých zábavních a sportovních aktivit (restaurace, koncerty, divadla, sportovní utkání aj.). Je omezena výuka ve školách. Objevují se problémy ekonomické, lidé se obávají ztráty zaměstnání, snížení příjmů, mnozí jsou zadluženi a pociťují hrůzu z budoucnosti. Tyto a mnohé další problémy, které s sebou pandemie přináší, znamenají značné psychické napětí a nelze se divit, že mnozí lidé upadají do depresivních stavů, které mohou vyústit až v sebevražedné jednání.^{2, 3, 4, 5}

K tomu přistupuje složitá situace ve zdravotnictví. Covid postihuje také lékaře, sestry a další pracovníky, pečovatele v domovech pro seniory, v hospicích a v podobných zařízeních, takže chybí ti, kteří mají léčit a pomáhat. Personál, který je schopen pracovat, je přetížený a mnohdy již vyčerpaný a vyhořelý. ^{12, 15, 24} Takže i mezi zdravotníky a pečovateli samotnými hrozí deprese a sebevraždy.

Kromě nárůstu různých depresivních stavů u lidí dosud zdravých se zhoršuje také psychika u pacientů s periodickou velkou depresí, bipolární afektivní poruchou a schizofrenií, které se často manifestují nikoli jako reaktivní deprese, ale jako relaps psychózy, která byla dosud ve více či méně kvalitní remisi. Kromě doprovodné pokleslé nálady se tedy často setkáváme s propuknutím halucinací a bludů.⁵

Zvýšená stresová zátěž u řady lidí také vede ke zvýšenému pití alkoholu a užívání drog.^{1, 3, 5} Mnozí, kteří se pohybují již na hraně mezi konzumací a závislostí, tak snadno tuto hranici překročí a závislost se u nich rozvine v plné míře, včetně delirií, halucinóz a těžkých depresí, které rovněž zvyšují riziko sebevraždy. Zvyšuje se také výskyt domácího násilí.¹

V této situaci je tedy zvýšená potřeba psychiatrů, jichž však i v klidnějších dobách bývá nedostatek, takže jejich roli nyní často budou nuceni převzít lékaři jiných oborů, a to alespoň na krátkou dobu a v akutních případech, pokud široko daleko žádný psychiatr není. Nerada to říkám, ale bohužel až v současné krizové situaci někteří lidí nahlížejí potřebnost oboru psychiatrie a uvědomují si, že je stejně důležitou součástí medicíny jako obory ostatní.

Psychiatrické vyšetření a léčba

Základem psychiatrického vyšetření, ale i terapie, je rozhovor s pacientem. Tím se psychiatrie odlišuje od ostatních lékařských oborů a zároveň se přibližuje psychologii, od níž se zase liší mimo jiné tím, že používá léky. Avšak nosným prvkem v diagnostice i terapii psychických poruch je vztah lékaře a pacienta, který je založen na vzájemné důvěře. Jako u každého jiného onemocnění je při psychiatrickém vyšetření velice důležitá anamnéza, která bývá velmi podrobná a týká se celého dosavadního života pacienta. Už při odebírání anamnézy a při úvodním vyšetření si lékař všímá nejen obsahu pacientovy řeči, ale i její dynamiky, koherence, intonace a dalších znaků, které jsou pro diagnózu nezbytné, a pozoruje také pacientovu mimiku a další prvky nonverbální komunikace. Rozhovor tedy není jen prosté získávání informací, ale je - to již první navazování terapeutického vztahu. Ovšem v současné koronavirové době je tento diagnosticko-terapeutický nástroj narušen nutností používání obličejových roušek či respirátorů a potřebným osobním odstupem kvůli riziku nákazy. Navíc kontrolní vyšetření je často třeba provádět pouze telefonickým nebo elektronickým spojením, což nemůže nahradit osobní kontakt a zvyšuje riziko lékařova omylu, včetně přehlédnutí nebezpečí sebevražedných myšlenek či konkrétních úmyslů skoncovat se životem.

Základní psychiatrické vyšetření běžně provádějí také praktičtí lékaři, na které se pacient s duševními problémy často obrací jako první. Ovšem mnohdy se tito pacienti ocitnou i v péči lékařů jiných oborů, a to jak na odděleních lůžkových, tak v ambulancích. Mnoho lidí může pod vlivem stresu své reaktivní a neurotické potíže somatizovat a také je třeba očekávat větší výskyt onemocnění, na jejichž vzniku se psychika podílí značnou měrou (hypertenze, infarkty myokardu, mozkové mrtvice, gastrointestinální poruchy, onkologická onemocnění apod.). Za řadou somatických potíží se může skrývat latentní nebo nepříliš manifestní deprese doprovázená sebevražednými úvahami. Je proto vhodné všímat si také nálady somatických pacientů a na jejich pocity se zeptat. Velmi důležitým diagnostickým pomocníkem je spánek, neboť různé druhy insomnie mohou zavčas signalizovat depresi nebo jinou psychickou poruchu.

Pokud jde o medikaci psychofarmaky, je samozřejmě nejlepší, když ji nasadí psychiatr, který má možnost ordinovat i nejmodernější antidepresiva, jako jsou venlafaxin, agomelatin nebo vortioxetin. V současné mimořádné době to ovšem není vždycky možné. Rozhodující je proto rozpoznat, zda se jedná, nebo nejedná o psychotický stav, event. odhadnout, jak velké je riziko sebevražedného jednání pacienta. To není snadné ani pro zkušeného psychiatra, takže v případě nebezpečí suicidia je vždy lépe pacienta odeslat do psychiatrického lůžkového zařízení. Tamní přijímací psychiatr pak posoudí, zda hospitalizace je, nebo není nutná. Pokud stav pacienta psychotický není a může pobývat na otevřeném somatickém oddělení nebo být doma, pak i lékař nepsychi atr má možnost podat některá psychofarmaka. V tomto případě je velmi důležitým ukazatelem spánek. Pokud pacient udává depresivní náladu s úzkostmi a špatně spí, pak můžeme podat večer mirtazapin v dávce 15 mg, později až 30 mg p. o., nebo trazodon 25 mg až 50 mg p. o. Pokud pacient spí dobře, ale je spíše zpomalený a skleslý dopoledne a přes den, podáme ráno citalopram v dávce 10 mg, později 20 mg, nebo sertralin v dávce 50 mg. Toto je však pouze orientační náčrt jednoduchého zaléčení lehkých depresivních příznaků somatických pacientů, podrobnější pravidla psychofarmakoterapie překračují rozsah tohoto článku.^{6, 17}

Na závěr si dovoluji uvést citát Jeana Dausseta, nositele Nobelovy ceny: „Již po několik století se medicína snaží léčit. Dnes je jejím hlavním cílem spíše předcházet než léčit. Abychom ale mohli něčemu předcházet, je potřeba předvídat.“ ¹⁹