Komentář k článku
Časté bolesti hlavy:
hodnocení a léčba

Souhrn

Článek Anne Walling (University of Kansas) je určen pro lékaře primární péče či jiných oborů, než je neurologie. Pro lékaře v České republice má i svůj další význam – můžeme srovnat praxi a doporučené postupy v USA a v České republice. A také porovnat, co se od lékaře v primární péči ve Spojených státech očekává, pokud se setká s pacientem s bolestmi hlavy.

Práce shrnuje americká doporučení pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy, obsahuje klíčová doporučení a schémata v diagnostickém postupu i doporučení AAN (American Academy of Neurology) z výběru kampaně „Choosing wisely“, tedy vybrat si při rozhodování o dalším postupu chytře. Zde autorka uvádí doporučení ověřená praxí i odbornou organizací AAN. Patří sem nedoporučovat pro léčbu bolestí hlavy časté užití volně prodejných léků proti bolesti, nedoporučovat léčit bolesti hlavy opioidy nebo butalbitalem (ten není v podmínkách ČR ani dostupný), neprovádět zobrazovací vyšetření – CT nebo MR u pacientů se stabilními bolestmi hlavy, kteří splňují kritéria pro migrénu. A poslední doporučení, pokud je třeba zobrazení pro bolesti hlavy provést, dát přednost raději MR před CT zobrazením.

V začátku autorka popisuje nejčastější primární bolesti hlavy – migrénu a tenzní bolesti hlavy a hned úvodem upozorňuje i na bolesti hlavy vznikající při nadměrném užívání analgetik. Správně zdůrazňuje důležitost podrobné anamnézy pro identifikaci potenciálně nebezpečné (sekundární) bolesti hlavy.

Obrázek 1 schematicky ukazuje postup při podezření na nebezpečnou bolest hlavy, doporučuje akutní neurologické vyšetření a intervenci. Pokud toto podezření není, pak zkusit určit typ primární bolesti hlavy a navrhnout další postup (akutní nebo profylaktická medikace, nemedikamentózní postupy, úprava životního stylu a edukace pacienta i členů rodiny). Tento postup by byl i v ČR proveditelný, ale zde dáváme přednost podat v první linii vhodnou akutní léčbu (specifická antimigrenika, triptany). A pokud jsou ataky četnější než pět za měsíc, odeslat pacienta k neurologovi, protože vybrat vhodnou profylaxi pro určitého pacienta přece jen vyžaduje určitou zkušenost a podle mého názoru má tento postup větší naději na úspěch.

Dalším zajímavým a podle mého názoru plně vyhovujícím doporučením je neprovádět zobrazovací vyšetření u pacientů, kteří splňují kritéria pro migrénu. Tedy neprovádět je u pacientů, kde není podezření na sekundární, rizikovou bolest hlavy – kde nejsou přítomné žádné příznaky „red flags“, tedy žádné varovné signály – v textu se jedná o tabulku 4 označenou anglickou zkratkou SNNOOP10. (V angličtině se uvedené zkratky shodují s počátečními písmeny SNNOOP10: S – systémové onemocnění, N – novotvar v anamnéze, N – neurologický deficit, O – náhlý vznik obtíží, O – starší věk, P – bolestivost oka, P– nadužívání léků proti bolesti, P – edém papily, P – patologie imunitního systému, P – změna charakteru bolesti hlavy, P – změna polohy hlavy akcentující bolest, P – posttraumatický stav, P – bolest při zvýšení nitrobřišního lisu, P – gravidita nebo šestinedělí, P – progredující bolest).

Část článku popisující rizikové faktory pro chronifikaci není třeba komentovat, je to stejné v USA jako u nás, je třeba jim věnovat pozornost – spíše pro varování pacientů, u kterých se bolesti stávají častější a častější. V našich podmínkách bych doporučila odeslat takového pacienta do neurologické ambulance k doporučení dalšího postupu.

Rovněž odstavec věnovaný pacientům s nadužíváním akutní analgetické medikace ukazuje, jak je tento problém v USA důležitý a jak je tento problém rozšířený. V České republice se péčí o tyto pacienty zabývají kolegové v centru pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy. V textu doporučení je diskutována možnost rychlého vysazení nadužívané medikace ambulantní cestou, což lze u kombinovaných analgetik, nesteroidních antirevmatik i triptanů. Vysazení za hospitalizace s odvykací kúrou je autorkou doporučeno pro pacienty užívající benzodiazepiny, opioidy nebo barbituráty. V České republice jsou rovněž oba způsoby možné, ale motivovaným pacientům s déletrvajícím a četným užitím medikace proti bolesti hlavy nebo kombinacemi léků umožňujeme krátkodobý odvykací pobyt (4 až 5 dnů) na klinice se zvládnutím abstinenčních příznaků a nasazením vhodné profylaktické medikace při dimisi. Velmi důležité jsou i kontroly stavu po hospitalizaci a úprava životosprávy i stanovení záchranné medikace.

V kapitole zabývající se léčbou jsou vyjmenovány všechny dostupné triptany i léky z jiných lékových skupin užívané pro léčbu akutní ataky i profylaxe. Zde bych našim kolegům z řad praktických (ale i ostatních) lékařů doporučila spíše odeslání pacienta do neurologické ambulance nebo do centra, protože zkušenost s jednotlivými lékovými skupinami i odhad vhodného preparátu i dávky jsou věcí zkušenosti a často i podmínkou úspěchu.

Závěrem jsou uvedeny tabulky s diagnostickými kritérii pro migrénu, tenzní bolesti hlavy i trigeminové autonomní neuralgie podle IHS (International Headache Society). Správné české překlady jednotlivých skupin klasifikace provedli členové české Sekce pro diagnostiku a léčbu bolestí hlavy (CHS).

Tento překlad byl se souhlasem IHS zveřejněn v časopise Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie, dostupném např. na stránkách www.csnn.eu (doi: 10.14735/amcsnn2020145). Citace: Ne žádal T, Marková J, Bartková A, Doležil D, Mastík J, Kotas R, Niedermayerová I, Grunermelová M, Klečka L. Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy (ICHD-3) – oficiální český překlad. Cesk Slov Neurol N 2020;83/116(2):145–152.