Prediabetes:
včasnou léčbou lze výrazně ovlivnit prognózu pacienta

Souhrn

Prediabetes je porucha glukózové tolerance nesplňující diagnostická kritéria diabetu. Často je spojena s nadváhou či obezitou a dalšími složkami metabolic kého syndromu. Včasné adekvátní zahájení léčby výrazně snižuje kardiovaskulární riziko a vznik manifestního diabetu mellitu 2. typu a s tím související rozvoj specifických mikrovaskulárních komplikací.

V roce 2010 byla celosvětová prevalence glukózové intolerance kolem 8 %.¹ V ČR se výskyt prediabetu odhaduje na 2–5 % populace. Vzhledem k asymptomatickému průběhu choroby budou epidemiologická data spíše vždy odhadem (Obr. 1) a jejich přesnost je závislá na správném a včasném screeningu rizikových skupin pacientů. Celosvětově pokračující významný nárůst pacientů s diabetem mellitem (DM) 2. typu, který souvisí s životním stylem a způsobem stravování vedoucím k obezitě, lze očekávat i u prediabetu. Je alarmující, že se v ČR za posledních 25 let počet pacientů s diabetem více než ztrojnásobil. Prevalence se stejně jako u DM zvyšuje s věkem, ale růst není již tak strmý, protože dochází ke zvyšování počtu pacientů ve střední věkové skupině a také v dětském věku.

Patofyziologie

Za fyziologických podmínek je glykemie v žilní plazmě striktně regulována, zejména působením inzulinu a glukagonu. Během nočního lačnění dochází k endogenní produkci glukózy v hepatocytech formou glykogenolýzy a glukoneogeneze, která je úzce spojena se vzestupem volných mastných kyselin, a glykemie nalačno.² Postprandiálně je endogenní produkce glukózy potlačena vzestupem koncentrace inzulinu a poklesem hladiny glukagonu.

Na rozvoji prediabetu se různou měrou spolupodílí snížená inzulinová senzitivita periferních tkání a porucha sekrece inzulinu z beta-buněk pankreatu. Zpočátku z důvodu inzulinové rezistence dochází ke kompenzatornímu nárůstu sekrece inzulinu, tak aby byla udržena fyziologická hladina glykemie v plazmě. V dalším průběhu postupně dochází k vyhasínání funkce beta-buněk a vzniku glukózové intolerance. Zvýšená glykemie nalačno (IFG, impaired fasting glucose) je predominantně charakterizována jaterní inzulinovou rezistencí, porušenou časnou sekreční odpovědí beta-buněk pankreatu a zachovanou svalovou inzulinovou senzitivitou. Naopak porušená glukózová tolerance (IGT, impaired glucose tolerance) je zejména asociována se svalovou inzulinovou rezistencí a poruchou jak časné, tak i pozdní fáze sekrece inzulinu. Na rozvoji prediabetu má také podíl porušená lipolýza, abnormální funkce inkretinového systému, glukagonová dysregulace a prozánětlivý stav.³

Diagnostika

Základem diagnostiky je vyšetření glykemie v žilní plazmě standardními laboratorními metodami. Podle výsledků rozlišujeme zvýšenou glykemii nalačno –⁠ IFG a porušenou glukózovou toleranci –⁠ IGT. Obě poruchy se mohou vyskytovat současně.

IFG je definována glykemií v rozmezí 5,6–6,9 mmol/l po minimálně 8hodinovém nočním lačnění. Nesmíme opomenout, že stanovení glykemie nalačno má celkem významnou denní variabilitu, proto u velmi rizikových jedinců případně vyšetření časně opakujeme.

IGT odpovídá nález glykemie v rozmezí 7,8–11,0 mmol/l ve 120. minutě orálního glukózového tolerančního testu (oGTT, zátěž roztokem se 75 g glukózy). Stanovení glykemie pomocí oGTT má také svá úskalí. Pacienti by měli 3–5 dnů před testováním přijímat stravu, která obsahuje minimálně 150 g sacharidů v denní dávce, a také neužívat medikaci, která by mohla narušovat glukózovou toleranci (např. kortikoidy, thiazidová diuretika). Bohužel v praxi se správná příprava často opomíjí a výsledky mohou být zavádějící.

V rámci screeningového vyšetření je možné použít i stanovení glykemie v plné kapilární krvi glukometrem, kde za pozitivní hodnotu považujeme náhodnou glykemii v rozmezí 7–11 mmol/l. Konečná diagnóza musí být vždy ověřena glykemií v žilní plazmě! Další možností, která je již běžně dostupná, je stanovení hladiny glykovaného hemoglobinu (HbA1c), která odráží hladiny glykemie za poslední 2–3 měsíce. Hodnoty charakteristické pro prediabetes jsou v rozmezí 39–47 mmol/mol. Při interpretaci výsledků bychom měli dávat po zor, zda hodnota nemůže být zkreslena zvýšeným obratem erytrocytů (např. při hemoglobinopatii, srpkovité anemii, hemodialýze, léčbě erytropoetinem, v těhotenství, při transfuzní léčbě). Proto je vhodná korelace s nálezem glykemie v žilní plazmě. Screeningová vyšetření se provádějí v ordinacích praktického lékaře 1x za 2 roky u nerizikových jedinců, zejména ve věku nad 40 let jako součást preventivních prohlídek, a 1x ročně u osob se zvýšeným rizikem (kardiovaskulární příhoda v anamnéze, pozitivní rodinná anamnéza stran DM, obezita, arteriální hypertenze, dyslipidemie či hyperlipoproteinemie, výskyt poruchy glukózové tolerance v anamnéze, gestační diabetes nebo porod plodu o hmotnosti nad 4 kg, syndrom polycystických ovarií).

Význam

Pacienti s prediabetem mají významně zvýšené kardiovaskulární riziko (morbidita a mortalita při infarktu myokardu, cévní mozkové příhodě, ischemické chorobě dolních končetin). Patrně vlivem více vyjádřené inzulinové rezistence u IGT je zde riziko vyšší než u IFG. Stav je dále posilován přítomností dalších rizikových složek metabolického syndromu. V poslední době pozorujeme významný vzestup makrovaskulárních komplikací především u žen v produktivním věku, takže se postupně stírá genderový rozdíl v prevalenci kardiovaskulárních chorob. Nezávisle na rizikových faktorech je prediabetes asociován se vznikem strukturálních změn pravostranných srdečních oddílů vedoucích k jejich systolické i diastolické dysfunkci. ⁴

Samozřejmostí je zvýšené riziko vzniku manifestního DM. U pacientů s IFG je toto riziko v následujících letech 4,7x zvýšené, u pacientů s IGT je zvýšené 6x a při kombinované poruše je riziko vzniku DM až 12x vyšší. Nesmíme opomenout také možnost předčasného rozvoje specifických mikrovaskulárních komplikací (retinopatie, nefropatie, polyneuropatie), a to především u IGT. Jejich vznik je závislý na délce, ale také na tíži chronické hyperglykemie, a proto jsou tyto projevy spíše charakteristické až pro DM.

Dále je u osob s prediabetem a často doprovázejícím metabolickým syndromem vyšší riziko rozvoje a úmrtí na zhoubný novotvar. Možnými mechanismy tohoto rizika jsou endogenní i exogenní hyperglykemie, hyperinzulinemie, změny systému IGF (insulin-like growth factor), chronický subklinický zánět, abnormality v metabolismu pohlavních hormonů a adipokiny.⁵

Léčba

Nikdy bychom neměli zapomínat na to, že pacienti s prediabetem jsou komplexně stonající. Ve většině případů jde o pacienty s nadváhou či obezitou, arteriální hypertenzí, dyslipidemií a dalšími složkami metabolického syndromu. Proto i léčba musí být komplexní a žádný z rizikových faktorů, včetně kouření, nemá být opomíjen. Je spíše výjimkou setkat se s pacientem bez typického somatotypu. V tomto případě může jít o jedince, u kterého se postupně vyvíjí DM na podkladě pomalé autoimunitní destrukce beta-buněk v rámci onemocnění LADA (latent autoimmune diabetes of adults). Proto bychom na toto onemocnění měli pomýšlet a včasně pacienta odeslat k diagnostice a léčbě diabetologovi.

Režimová opatření

Léčba prediabetu je zaměřena zejména na úpravu životosprávy, která zahrnuje změnu sedavého způsobu života ve pro spěch zvýšené fyzické aktivity a změnu dietních zvyklostí. Doporučení mají být vždy individualizována s ohledem na možnosti a preference daného jedince. Správně motivovat pacienta ke změně, která bude trvalá, je velmi složité a často bohužel selhávající. Podle výsledků Diabetes Prevention Program lze intenzivní změnou životního stylu snížit incidenci DM 2. typu o 58 % v průběhu 3 let. Další tři velké studie dokazují obdobný trend i v následujících letech –⁠ 43 % za 7 let v Finnish Diabetes Prevention Study, 34 % za 10 let a 27 % za 15 let v Diabetes Prevention Program Outcomes Study. Během 30letého sledování v Da Qing Study byl kromě 39% poklesu incidence DM také zjištěn významný pokles mortality na kardiovaskulární choroby a mikrovaskulární komplikace.

Přiměřená a pravidelná pohybová aktivita napomáhá ke zlepšení kvality svalové hmoty a snížení inzulinové rezistence. Za nejvhodnější pohyb považujeme rychlou chůzi 3–5x týdně s celkovou dobou trvání minimálně 150 minut.

Jednou z nejtěžších intervencí je přimět pacienta ke změně dietních návyků. Protože jde většinou o osoby s nadváhou či obezitou, je prioritou snížení celkového denního kalorického příjmu, mělo by se vždy jednat o dietu redukční. V roce 2014 došlo k odklonu od doporučovaných nízkotučných diet (tuk 30 % celkového energetického příjmu), protože následný zvýšený podíl sacharidů ve st ravě vedl ke zvyšování hmotnosti a rozvoji glukózové intolerance. Také již není nutné dělit stravu do 5–6 dávek, výhodné je jíst pouze 2–3x denně. Kromě celkového množství přijaté energie je kladen důraz na složení sacharidů a tuků, zvýšený podíl vlákniny a příjem kvalitních bílkovin. Z jídelníčku by měly zmizet pochutiny s vysokým obsahem jednoduchých sacharidů, jako jsou slazené nápoje, cukrovinky a cukrářské výrobky. Měly by být preferovány potraviny s nízkým glykemickým indexem a sníženým množstvím nasycených mastných kyselin. Jde v podstatě o moderní racionální stravování s cílem snížit tělesnou hmotnost alespoň o 5–10 % a tento pokles udržet.

Farmakologická léčba

Podle doporučení České diabetologické společnosti ČLS JEP má být u pacientů s potvrzeným prediabetem, kteří jsou mladší 60 let a mají alespoň jeden z rizikových faktorů, zahájena léčba metforminem. Mezi rizikové faktory patří BMI ≥ 35 kg/m2, hypertriglyceridemie, snížený HDL-cholesterol, arteriální hypertenze, prodělané kardiovaskulární onemocnění, HbA1c ≥ 45 mmol/ mol, výskyt DM 2. typu u rodičů a gestační DM v osobní anamnéze. Metformin je lék s pleiomorfním účinkem –⁠ snižuje jaterní glukoneogenezi, zlepšuje inzulinovou senzitivitu, svým anorektickým účinkem mírně snižuje hmotnost a také pozitivně ovlivňuje dyslipidemii, endoteliální dysfunkci a inkretinový systém. Vzhledem k dlouholeté zkušenosti s jeho podáváním u DM 2. typu je lékem bezpečným při dodržení všech kontraindikací. U prediabetu je doporučován, protože významně snižuje riziko rozvoje DM 2. typu, a to zejména ve skupině pacientů s BMI ≥ 35 kg/ m2 nebo gestačním DM v anamnéze. Zde jsou výsledky téměř srovnatelné s režimovými opatřeními. Teoreticky se předpokládá i jeho protektivní vliv na kardiovaskulární a nádorová onemocnění, ale prozatím bez přesvědčivých výsledků z randomizovaných studií. Je výhodné zahajovat léčbu XR (extended release) formou podávanou 1× denně, která je díky pozvolnému uvolňování účinné látky lépe tolerována gastrointestinálním traktem. Léčba se zahajuje nízkou dávkou s postupnou titrací až na 2 g denně. Pokud se při vyšší dávce objeví nežádoucí GIT potíže, metformin nevysazujeme, pouze se vrátíme na dobře tolerovanou gramáž. Při zdravotních komplikacích, které mohou vést k významné dehydrataci či rozvoji dechové tísně, má být metformin dočasně vysazen jako prevence vzniku laktátové acidózy. Pacienta je nutné vždy správně edukovat a také ho upozornit na potenciální riziko při alkoholovém excesu. Metformin je jediným doporučovaným antidiabetikem (SPC prozatím tato doporučení nereflektuje).

Další možností, jak využít farmaka, které je primárně určeno k léčbě DM 2. typu, je liraglutid. Jde o GLP-1 (glukagon -⁠ like peptid) agonistu, který je také schválen k léčbě obezity a v této indikaci není preskripčně omezen. Jako antiobezitikum není hrazen z veřejného zdravotního pojištění, a proto je pro pacienty významně finančně zatěžující. Liraglutid zpomaluje vyprazdňování žaludku a má centrálně působící anorektický účinek, který vede k hmotnostnímu úbytku. Samozřejmostí je i jeho metabolické působení, které pacienta neohrožuje vznikem hypoglykemie (antidiabetické působení pouze v přítomnosti hyperglykemie). Další přidanou hodnotou je jeho prokázaný kardioprotektivní efekt. Nevýhodou je kromě ceny i nutná každodenní subkutánní aplikace. Výhledově bude nejspíše jako antiobezitikum i u nás schválen semaglutid, který se aplikuje subkutánně pouze 1× týdně a měl by být také dostupný i v perorální formě. Pokud se zmiňuji o léčbě obezity a přidružených metabolických komplikací, nesmím opomenout možnost bariatrické léčby, která může být plně kurativním zákrokem.

Závěrem

Včasná diagnostika a adekvátní léčba pacientů s prediabetem spadá zejména do rukou praktických lékařů. V roce 2020 byl praktickým lékařům pojišťovnami přiznán kód 01204 –⁠ Péče o pacienta s prediabetem, který je v podstatě zavazuje provést vyšetření a edukaci jako u nově zjištěného diabetika. Často se s pacientem, zejména mladšího věku, poprvé setkává specialista, který může být prvním, kdo porušenou glukózovou toleranci diagnostikuje. Pokud kdokoliv z lékařů, bez ohledu na odbornost, takovou skutečnost zjistí, měl by na to ve své zprávě praktického lékaře upozornit a napomoci tak včasnému zahájení léčby, která může významně ovlivnit dlouhodobou prognózu pacienta.