Izolovaný zánětlivý proces céka

Souhrn

Náhlé příhody břišní představují rozsáhlý komplex akutních stavů v chirurgii. Může se jednat o zánětlivé (akutní apendicitida, akutní cholecystitida atd.), nezánětlivé (ileus), krvácivé nebo úrazové příhody (perforace gastrointestinálního traktu atd.). Naše práce představuje případy dvou vážně nestonajících žen s nálezem neobvyklého zánětlivého postižení céka. Akutní typhlitida je pro většinu chirurgů archaizmus. Dříve bylo toto označení synonymem pro akutní apendicitidu, avšak odborná literatura již tuto diagnózu definuje jako jiné onemocnění – neutropenickou enterokolitidu. Jedná se o poměrně vzácné vážné onemocnění způsobující bolesti pravého podbřišku, často imituje akutní apendicitidu. Většinou se vyskytuje u imunokompromitovaných pacientů (nemocní po onkologické léčbě, nemocní s neutropenií, pacienti s hematologickou malignitou, AIDS pozitivní jedinci apod.), byly již však publikovány kazuistiky tohoto onemocnění u zcela zdravých pacientů. Počet těchto publikací je bohužel stále omezený.

Klíčová slova:

náhlá příhoda břišní – kazuistika – neutropenie – cékum – nekróza céka – ischemická kolitida – typhlitida – neutropenická enterokolitida

Úvod

K akutním stavům v chirurgii lze v některých případech přistupovat konzervativně, jiné však vyžadují časnou chirurgickou revizi. Velkou skupinou představují bolesti podbřišku. Nejčastěji se jedná o akutní apendicitidu, terminální ileitidu, kolitidu, renální koliku nebo bolesti gynekologické etiologie.

V tomto článku prezentujeme dva případy nemocných, kteří byli přijati pro bolesti pravého podbřišku klinicky imitující akutní apendicitidu.

Kazuistika

První pacientka, 63 let, byla přivezena zdravotnickou záchrannou službou na chirurgickou ambulanci pro 2 hod trvající náhle vzniklé bolesti podbřišku bez iradiace či jiných doprovázejících symptomů, dietní chybu negovala. Vstupně byla nemocná subfebrilní, tachykardická a mírně hypertenzní. Z interního hlediska se pacientka léčila pouze s arteriální hypertenzí a dyslipidemií. Anamnesticky bez významných pozoruhodností, v rodině pozitivní onkologická zátěž stran otce (zemřel na karcinom plic, blíže nespecifikováno). Klinicky bylo břicho mírně vzedmuté (spíše dáno konstitucí), palpačně bolestivé v pravém hypogastriu, s pozitivní dekompresí též vpravo. Na nativním RTG snímku bez pneumoperitonea či ileu, sonograficky bez nálezu vysvětlujícího potíže. Laboratorně byla poměrně významná leukocytóza 18,2 × 10⁹/l, jinak bez elevace CRP, dále mírná iontová dysbalance a hyperglykemie. Pro podezření na peritoneální dráždění bylo doplněno CT vyšetření břicha s podáním kontrastní látky s nálezem lipomatózy Bauhinské chlopně a pod ní cirkulárně zesílenou edematozní stěnou céka na cca 12 mm v délce cca 50 mm, apendix nezesílený, bez reakce v okolí (obr. 1). Vedlejším nálezem byl adenom levé nadledviny.

Nález koreloval s klinickým stavem nemocné, pro peritoneální dráždění v pravém podbřišku byla indikována diagnostická laparoskopie, předoperačně byl podán Amoksiklav 1,2 g i.v. a Metronidazol 500 mg i.v. Perioperačně byl nalezen zcela klidný apendix a hnisavý výpotek, z něhož byl odebrán stěr na mikrobiologické vyšetření. Dominoval nález zánětlivě změněného céka s jedním ložiskem (cca 1,5 × 1,5 cm; obr. 2–4) gangrenózního procesu stěny. Jiná patologie nalezena nebyla. Výkon byl proto konvertován na laparotomii a byla provedena ileocekální resekce se založením anastomózy side to side izoperistalticky ve dvou vrstvách. Do dutiny břišní byl vložen jeden drén do Douglasova prostoru. Sutura břišní stěny byla provedena v jedné vrstvě za použití PDS (polydioxanone suture) stehu.

V histologickém nálezu popsal patolog pouze slizniční ulcerace nejasného původu. V resekátu nebyly přítomny žádné změny charakteru idiopatického střevního zánětu (inflammatory bowel disease – IBD), ani nádorové ulcerace. Mikrobiologické vyšetření stěru z dutiny břišní prokázalo přítomnost Bacteroides vulgatus, Bifidobacterium spp.

Pooperačně byla nemocná observována na chirurgické JIP. Antibiotická terapie přetrvávala beze změn. Po komplexní léčbě se klinický stav pacientky výrazně zlepšil, k doléčení a vertikalizaci byla přeložena na standardní oddělení. Pasáž byla obnovena, rána se zhojila per primam, nemocná byla realimentována a posléze byla dimitována do domácí péče kardiopulmonálně a metabolicky stabilní.

Ambulantně byla doplněna kolonoskopie, kde nebyla nalezena žádná patologie a byl popsán normální postresekční nález.

Druhá pacientka, 83 let, hypertonička, anamnesticky po ischemické cévní mozkové příhodě, se dostavila na ambulanci pro 2 dny trvající bolesti pravé poloviny břicha. Na stolici nebyla 2 dny, febrilie negovala, zvracela jednou žaludeční šťávy bez patologické příměsi. Vzhledem ke klinickému nálezu peritoneálního dráždění byla pacientka indikována k diagnostické laparoskopii, kde při revizi dutiny břišní byla nalezena izolovaná nekróza céka, hnisavý výpotek, z něhož se odebral stěr na mikrobiologické vyšetření, a apendix bez zánětu. Výkon byl pro tento nález konvertován k laparotomii s provedením ileocekální resekce a založením anastomózy end to side. Drenáž Douglasova prostoru a sutura břišní stěny v jedné vrstvě pomocí PDS (polydioxanone suture) stehu.

Vstupně laboratorně měla pacientka leukocytózu 24,1 × 10⁹/l s elevací CRP 147 mg/l, dále hyperglykemii a elevaci renálních parametrů. Vzhledem ke zkušenostem popsaným v předešlé kazuistice byl pooperačně doplněn odběr krve s diferenciálním rozpočtem leukocytů k vyloučení neutropenické enterokolitidy. Laboratorně však bez poklesu neutrofilů.

V histologickém nálezu byla popsána izolovaná ischemická nekróza céka. Mikrobiologické vyšetření stěru z dutiny břišní bylo negativní.

Předoperačně a následně i pooperačně byla podávána kombinace ATB i.v. – Medoclav 1,2 g a Metronidazol 500 mg.

Pooperačně byla nemocná observována na chirurgické JIP a po stabilizaci přeložena na standardní oddělení. Pasáž zažívacím traktem se obnovila, rána se zhojila per primam. Po postupné realimentaci a rehabilitaci byla pacientka dimitována do domácí péče.

V plánu je doplnění kolonoskopického vyšetření.

Diskuze

Oba zmiňované případy byly překvapivé, ať už nálezem vstupního CT u první nemocné, tak nálezem peroperačním. Klinický stav pacientek imitoval nález běžnější diagnózy, a to akutní apendicitidy. Po vizualizaci stavu céka jsme v rámci diferenciální diagnostiky uvažovali nad formou IBD, event. malignitou, což histologický nález nepotvrdil.

Jedním z onemocnění imitujících akutní apendicitidu, na které bychom měli v tomto případě pomyslet, je izolovaná nekróza céka jako jedna ze vzácných variant ischemické kolitidy. Toto onemocnění můžeme dle etiologie rozdělit na okluzivní, kdy dojde k uzávěru cévního zásobení daného úseku střeva na podkladě aterosklerózy, trombembolizaci nebo neokluzivní ischemie, kdy stěna daného úseku střeva se nedokrvuje z důvodu nízkého krevního tlaku, a to např. u šokových stavů, srdečního selhání nebo při snížení krevního tlaku vlivem některých farmak [1].

Izolovaná nekróza céka jakožto vzácná varianta ischemické kolitidy by neměla zůstávat opomenuta vzhledem k tomu, že její brzká diagnostika a terapie zlepšuje prognózu. Nejčastěji se však tato diagnóza verifikuje až peroperačně a následně potvrzuje histopatologicky. Proto se bez ohledu na etiologii tohoto onemocnění obvykle přistupuje k operačnímu řešení.

V odborné literatuře bývá tato diagnóza často spjata s šokovým stavem či se staršími polymorbidními pacienty trpícími na srdeční selhání, pacienty po velkém kardiochirurgickém výkonu či s chronicky dialyzovanými pacienty. Autoři Dirican et al. popsali čtyři pacienty ve věku 46–68 let, kteří byli vyšetřováni pro bolesti pravého podbřišku, nauzeu a zvracení. Klinicky se zvažovala akutní apendicitida. Tři pacienti byli pro renální selhání dialyzováni, čtvrtý pacient se léčil s chronickou obstrukční bronchopulmonální nemocí (CHOPN). Předoperačně však nebyly nalezeny specifické známky ischemie céka. U tří pacientů bylo provedeno sonografické vyšetření břicha, u čtvrtého bylo provedeno CT vyšetření břicha, avšak všechna vyšetření byla bez nálezu patologie. Vzhledem ke klinickému nálezu bylo u všech pacientů indikováno operační řešení. U tří operovaných byla provedena pravostranná hemikolektomie a u čtvrtého ileocekální resekce. Všichni pacienti odstonali bez komplikací, histologicky se u nich potvrdila akutní izolovaná ischemie céka [2].

Další onemocnění, které lze zvažovat, je tzv. akutní typhlitida neboli neutropenická enterokolitida (neutropenic enterocolitis – NEC). Jedná se o vzácné onemocnění charakterizované izolovaným zánětem céka způsobující bolestivost v pravém hypogastriu. Typicky postihuje imunokompromitované nemocné (většinou s hematoonkologickým onemocněním), zejména ty, kteří jsou po cytotoxické chemoterapii.

Patofyziologie není zcela jasná a spíše se jedná o sekundární proces. Jeden z pravděpodobných mechanizmů je expozice zánětlivých působků cytotoxických látek, které jsou podávány těmto pacientům. Naruší se tím slizniční bariéra a umožní přestup střevní mikroflóře. Důvodem, proč se NEC nejčastěji vyskytuje v oblasti céka, je, že tato část tlustého střeva má limitované cévní zásobení a tyto cévy mají horší distenzibilitu. To však neznamená, že se NEC nemůže vyskytovat v jiných částech zažívacího traktu.

Diagnostika NEC se většinou opírá o klinické projevy a radiologický nález. Bohužel pro nedostatečné prostudování tohoto onemocnění nebyla definována přesná kritéria pro tuto diagnózu. Gorschlüter et al. v roce 2005 navrhli tři diagnostické body podporující diagnózu NEC (tab. 1) [3].

V odborné literatuře jsou zmíněny i případy této enterokolitidy bez neutropenie, občas ve spojitosti s ingescí potravy kontaminované C. perfringens typ A [4,5].

Recentně byla publikována jedna americká kazuistika popisující případ akutní typhlitidy u 25leté interně nestonající ženy bez neutropenie, přičemž v jejím případě bylo postupováno konzervativně – podáváním širokospektrých antibiotik. V tomto případě však nebylo možné verifikovat histologicky nekrózu céka [6].

Histologický nález není typický. Mikrobiologicky u NEC bývají gramnegativní bakterie, grampozitivní koky, anaerobi a houby. Nejčastěji se jedná o Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterococcus spp., Bacteroides spp., Clostridium spp., Candida spp. Empirickou terapii pak představují piperacillin-tazobactam, karbapenem či cefepim s metronidazolem [7].

Jednoznačný názor na doporučený postup není sjednocen. Někteří autoři doporučují konzervativní postup s podáváním širokospektrých antibiotik, nebylo však dokázáno, že by chirurgický výkon představoval větší riziko pro nemocného stran hojení, krvácení či infekce [8].

Podávání faktoru stimulujícího granulocytární kolonie (G-CSF) v terapii NEC je doporučováno, i když prozatím neexistují žádné kontrolované studie o jeho použití a jeho pozitivním efektu v léčbě NEC [9,10].

Je pouze limitovaný počet kazuistik tohoto onemocnění s prokázanou neutropenií a ještě limitovanější počet případů, kdy ke snížení neutrofilů v krevním obraze nedošlo. Veškeré dostupné zdokumentované příhody pochází ze zahraničí.

Závěr

Pod pojem bolesti v pravém hypogastriu lze zahrnout více diagnóz a onemocnění. Mimo běžné diagnózy akutní apendicitidy či mezenteriální lymfadenopatie bychom však neměli opomenout vzácnější onemocnění, jako je neutropenická enterokolitida či častěji diskutovaná izolovaná nekróza céka. NEC i izolovaná nekróza céka bývají i přes navržená diagnostická kritéria diagnózou per excluzionem. Není stanoven žádný doporučený postup léčby těchto onemocnění. Každá publikovaná kazuistika má jiné výsledky, neboť každý nemocný stonal jiným způsobem a měl jiné komorbidity. V případě přítomnosti známek peritoneálního dráždění však jistě není chybou indikovat diagnostickou laparoskopii.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.