Retinovaný žlučový kámen jako vzácná příčina recidivní píštěle v jizvě po laparoskopické cholecystektomii

Souhrn

Úvod: Cholecystektomie patří k nejčastějším operacím na chirurgických pracovištích. Komplikace vzniklé po odstranění žlučníku bývají zejména krvácení, infekce vč. abscesu v lůžku žlučníku či v břišní stěně, dehiscence rány, akutní pankreatitida nebo poranění žlučových cest. V dalším průběhu se mohou objevit kýly v jizvě jak po laparoskopické, tak otevřené cholecystektomii, striktury žlučových cest a příznaky typu tzv. postcholecystektomického syndromu. Přítomnost reziduálních žlučových konkrementů je vzácná, statisticky uváděna v 0,08–0,3 %.

Kazuistika: Cílem publikace je prezentace případu pacientky, kterou jsme převzali do péče 7 let po laparoskopické cholecystektomii indikované pro cholecystitidu se zaklíněnou lithiázou v krčku žlučníku, prokázanou na ultrazvuku. Na našem oddělení byla pacientka léčena pro recidivující píštěl v jizvě pravého hypochondria. K definitivnímu zhojení od primo manifestace píštěle došlo přes opakované revize až po lokalizaci a odstranění retinovaného žlučového kamene.

Závěr: Zásluhou použití širšího spektra diagnostických metod a současně pomyšlením na ojedinělé příčiny vzniku recidivující hnisavé kolekce s píštělí jsme cíleně pátrali po infekčním zdroji. Až perioperační skiaskopie s nástřikem kontrastní látky identifikovala přítomnost retinovaného žlučového kamene. Ten se podařilo exstirpovat z prostoru mezi pobřišnicí a mezižeberními svaly, a pacientku tím zbavit potíží.

Klíčová slova:

absces – píštěl – cholecystektomie – fistulografie – žlučové kameny

ÚVOD

Zlatým standardem v léčbě cholecystolitiázy je laparoskopická cholecystektomie. Indikací je symptomatická cholecystolitiáza, akutní nebo chronická cholecystitida, prodělaná biliární pankreatitida, akalkulózní cholecystitida nebo polypy žlučníku dle jejich velikosti či růstu [1,2].

Mezi nejčastější komplikace spojené s odstraněním žlučníku patří postcholecystektomický syndrom (PCS) charakteristický rekurencí heterogenních symptomů podobným těm před provedenou cholecystektomií. Příčina vzniku syndromu je u pětiny pacientů neznámá, v ostatních případech to jsou záněty slinivky břišní, helicobacterové infekce, peptický vřed, recidivující choledocholitiáza, biliární leak, stenóza Oddiho svěrače, příliš dlouhý pahýl cystiku [3,4]. Dle studie Shirah et al. [5] je incidence PCS téměř 20 %, dle jiných literárních zdrojů dosahuje až 40 % [6,7]. Vedle PCS se mohou objevit biliární striktury [8], kýly v jizvě po otevřené i po laparoskopické cholecystektomii.

Únik či uvolnění žlučových kamenů ze žlučníku je další známou komplikací laparoskopické cholecystektomie. Četnost úniku konkrementů je variabilní, mezi autory uváděna v 6–30 %, do tkání prorůstá 7–8 % kamenů. V rozvoji symptomatických komplikací rezultuje 0,08–0,3 % retinovaných kamenů [9].

Ve většině případů jsou uniklé konkrementy klinicky němé a obtížně diagnostikovatelné. Zpravidla nejsou rentgenově kontrastní. Zároveň mohou imitovat metastázy, cizí těleso v dutině břišní, aktinomykózu, TBC nebo primární tumory [10]. Bývají kontaminovány střevními bakteriemi, jako jsou nejčastěji Escherichia coli a Klebsiella pneumonie nebo nonenterické bakterie – Vibrio, Aeromonas, Campylobacter a Helicobacter pylori.

Téměř pětinu komplikací retinovaných kamenů představují abscesy břišní stěny, přičemž téměř všechny jsou hlášeny podél portu – v uměle vytvořeném traktu nebo v okolí jizvy chirurgické incize. Predominantně se retinované kameny projeví jako subfrenický nebo subhepatální absces do několika měsíců od výkonu, výjimečně jako retroperitoneální absces, intrapulmonální cholecystolitiáza (proleželý konkrement přes bránici) nebo atypický biliární ileus – penetrace uniklého konkrementu přes Meckelův divertikl do ilea [11,12]. Narušením sousední tkáně mohou zarůstající konkrementy vést k tvorbě píštělí nebo píštělového traktu a následně vyvolat peritonitidu, septikemii, plicní absces, kolokutánní píštěl nebo obstrukci močového měchýře. Jedna z publikací Perrone et al. uvádí i případ pacienta s bronchoperitoneální píštělí vykašlávajícího sputum s fragmenty kamenů (lithoptysis) [13].

KAZUISTIKA

Naše pacientka podstoupila akutní laparoskopickou cholecystektomii pro cholecystolitiázu vzhledem k biliárním potížím primárně nereagujícím na konzervativní terapii. Nálezem byl empyém se žlučovým pískem, dle operačního protokolu rozpadlá stěna žlučníku s vypadávajícími kameny. Po nekomplikovaném pooperačním průběhu byla dotyčná propuštěna domů.

Sedm let po operaci se objevila první epizoda potíží v podobě týden trvajících bolestí pravého podžebří bodavého charakteru. Ultrazvuk břicha neprokázal patologický nález. Po několika dnech byl doplněním CT břicha odhalen subfasciálně uložený infiltrát v pravém hypochondriu. Byla indikována operační revize a otevřen absces uložený hluboko pod žeberním obloukem. Přes tuto sanaci byla pacientka v rozmezí 2 let celkem 4× hospitalizována pro periodické recidivy bolestí s pravidelnou sekrecí z jizvy po portu.

Nálezem byla vždy tekutinová kolekce v hypochondriu směřující k peritoneu, bez komunikace s dutinou břišní. Opakované aplikace V.A.C. po chirurgickém ošetření píštěle ani pokus o eradikaci píštěle nástřikem AgNO₃ nevedly ke zhojení.

Na naši ambulanci se pacientka dostavila na podzim roku 2022 pro dominující protrahované bolesti v jizvě po extrakci portu a sekreci z jizvy. V osobní anamnéze měla nemocná uvedeno astma bronchiale, chronické bolesti zad a stav po menších ortopedických výkonech. Fyzikálním nálezem byla retrahovaná jizva s ústím píštěle v pravém podžebří (obr. 1) a v laboratoři mírná leukocytóza.

Nové CT břicha odhalilo sytící se formaci v břišní stěně. Od jizvy navazovala formace kraniálně na tenkou píštěl, která pak v úrovni 7. mezižebří, v oblasti horního okraje m. transversus, ústila v ohraničenou kolekci vyplněnou drobným abscesem (vel. 10 × 12 × 16 mm), bez kontaktu s dutinou břišní (obr. 2). Pro přítomnost kontrastní látky v tračníku vyslovil rentgenolog podezření na kolokutánní píštěl. Byla proto provedena CT fistulografie, která komunikaci píštěle břišní stěny se střevními kličkami nepotvrdila.

Rovněž jsme doplnili kolonoskopické vyšetření, které střevní píštěl neprokázalo. V této diferenciálně diagnostické fázi se nabízelo podezření na enterokutánní píštěl, kolokutánní píštěl, Schlofferův tumor nebo retinovaný žlučový kámen.

Zhodnocením výsledků provedených vyšetření a rozvahou o operačním postupu jsme indikovali chirurgickou revizi. Výkon jsme zahájili nástřikem jodové kontrastní látky přímo do ústí píštěle. Skiaskopicky v průběhu fistule bylo vidět projasnění odpovídající tvaru kaménku oblitého kontrastní látkou, průnik do střeva nebyl prokázán (obr. 3).

Následovala chirurgická část, taktéž nástřikem píštěle, ale patentní modří, a tím zvýrazněním píštěle. Postupně jsme provedli excizi jizvy po dřívějších revizích a exstirpovali probarvenou tkáň. Probarvení modří dosahovalo k pobřišnici, proto jsme danou oblast zrevidovali z krátkého subkostálního řezu i z vnitřní strany (obr. 4). Průnik modři do dutiny břišní nebyl patrný. Preparací jsme pronikli k námi zobrazenému kaménku o velikosti 12 mm. Uložen byl mezi pobřišnicí a mezižeberními svaly, po částech byl odstraněn, jizvu kolem jsme zčásti exstirpovali, zčásti exkochleovali (obr. 5).

Břišní stěna byla uzavřena ve dvou vrstvách PDS smyč­kou. Trubicový drén jsme zavedli do pravého podžebří mezi omentum a pobřišnici, Redonův drén byl fixován do dutiny po exstirpaci konkrementu, další drény byly zavedeny do pochvy přímého svalu břišního a vlevo do podkoží.

Výsledkem kultivace píštěle byl Staphylococcus aureus a stopy methicilin rezistentního Staphylococca aurea při týdenní aplikaci biseptolu, tentýž nález jako při předchozích neúspěšných revizích. Histologický závěr ze tří vzorků píštěle odpovídal sklerotizovanému vazivu a svalovině, jizevnaté tkáni se zbytkovou nekrózou, na spodině prosáklé zánětlivým infiltrátem odpovídajícím subakutnímu zánětu ve fázi hojení.

Pacientka byla propuštěna s ponechaným drénem v pravém podžebří. Odstraněn byl při ambulantní kontrole 18. pooperační den. Jizva v podžebří se hojila per primam intentionem (obr. 6). Dočasnou pracovní neschopnost jsme ukončili 5 týdnů po naší revizi. Dosud se dle komunikace s operovanou neobjevily žádné další potíže.

DISKUZE

Symptomatické retinované žlučové kameny se nejčastěji nacházejí v kanále po operačních portech (uměle vytvořeném traktu) a v perihepatální oblasti, přesně v Morrisonově prostoru (Morrison’s pouch). Morrisonův prostor se nachází mezi pravým jaterním lalokem a pravou ledvinou, supramezokolicky uložený. Je také obvyklou lokalizací uvolněných chirurgických klipů, které se na zobrazovacích vyšetřeních jeví podobně jako retinované kameny, ale bez rizika vzniku abscesu [14].

Uvolněné rentgen kontrastní i radiolucentní kameny (na snímku tmavé) zůstávají často skryty v nitrobřišních kolekcích a vedle ultrazvukového vyšetření mohou být patrné až na CT zobrazení. MR cholangiopankreatikografie je užitečné vyšetření ke zhodnocení žlučových cest, detekuje kameny ve žlučovodu, striktury a novotvary o velikosti několika milimetrů. Běžná radiografie není v diagnostice žlučových kamenů příliš výtěžná a závisí na koncentraci vápníku [15,16].

ZÁVĚR

Většina retinovaných žlučových kamenů zůstává asymptomatická a rozvoj komplikací je extrémně vzácný. Rizikové ke vzniku infekce jsou pigmentové kameny, počet, stáří a velikost nad 15 mm [17]. Nejlepší léčbou komplikací z „uniklých“ kamenů je prevence, tedy zabránění jejich výskytu. Pečlivá disekce ve správných rovinách stejně jako aspirace obsahu hydropického žlučníku přispívají k nekomplikovanému průběhu výkonu [18,19].

Převážná část autorů doporučuje odstranit co nejvíce kamenů ještě za operace laparoskopickými kleštěmi (drapáky, odsávačkou) a intenzivně vypláchnout dutinu břišní. Únik zdokumentovat v operačním nálezu a pacienta informovat o možných komplikacích.

Přestože se v našem případě jednoznačně nepodařilo detekovat cizí těleso v píštělovém traktu, tedy žlučový kámen CT vyšetřením nebo CT kontrastní fistulografií, další modalitu zobrazovacího vyšetření, jako nabízející se magnetickou rezonanci, jsme neprováděli.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.