Divertikulitida tlustého střeva

Souhrn

Divertikulitida tlustého střeva, tzn. zánět jednoho nebo více divertiklů, je nejčastější manifestací divertikulózy, kterou má ve vyspělých zemích více než 60 % 70letých. Akutní divertikulitida zahrnuje škálu stupňů zánětlivého postižení, od lehké divertikulitidy po sterkorální peritonitidu.

Diagnostika divertikulitidy tlustého střeva se během zejména posledních 30 let změnila. Zobrazování pomocí sonografie a počítačové tomografie umožňuje hodnocení tíže a rozsahu zánětu bez operace vyjádřené klasifikací a usnadňuje rozhodnutí o volbě léčby.

Léčba se změnila rovněž. Nekomplikovanou divertikulitidu dnes lze léčit i bez antibiotik a bez hospitalizace, abscesy lze evakuovat perkutánní navigovanou drenáží. Základem operační léčby peritonitidy divertikulárního původu zůstává zástava kontaminace a sanace břišní dutiny. Pouze derivace je nedostatečná. Účinným řešením je resekce zaníceného nebo perforovaného segmentu střeva, novou možností je laparoskopická laváž. Nejlepší výsledky přináší resekce střeva s primární anastomózou, která má být založena pouze, lze-li splnit určité podmínky. Vyloučení anastomózy sice zmenší nároky operace, ale v souhrnu vede k horším výsledkům. Přes doporučení vycházející z EBM nejsou ani dnes názory na volbu operace jednoznačné.

Text uvádí vývoj ošetření divertikulitidy, argumentaci ve prospěch či proti resekci s anastomózou, resekci s vyloučením anastomózy a laparoskopické laváži. Jsou uvedeny podmínky výkonů, především bezpečného založení anastomózy, a současná doporučení.

Klíčová slova:

operace – akutní divertikulitida tlustého střeva – resekce s anastomózou – Hartmannova operace

Divertikulóza tlustého střeva a divertikulární nemoc jsou ve vyspělých zemích stále častějším postižením gastrointestinálního systému. Prevalence divertikulózy, tzn. přítomnost jen asymptomatických divertiklů, se udává mezi 28 a 45 %, ale u osob nad 70 let věku dokonce ve více než 60 % [1,2]. Symptomatickou divertikulózu, divertikulární nemoc, má přibližně 20 % osob s divertikulózou, u většiny se jedná o divertikulitidu, tzn. zánět jednoho nebo více divertiklů. Akutní divertikulitida zahrnuje škálu stupňů zánětlivého postižení, od lehké divertikulitidy po sterkorální peritonitidu. Nejen v průběhu minulých desetiletí, ale dokonce století se diagnostika a terapie divertikulitidy významně měnily. Přes doporučení vycházející z EBM nejsou ani dnes názory na řešení jednoznačné. Následující text má připomenout vývoj ošetření divertikulitidy a současná doporučení.

Že nemocný s peritonitidou má být akutně operován, předpokládal Mikulicz již v roce 1889 [3].

Chirurgická léčba akutní difuzní peritonitidy divertikulárního původu se datuje od roku 1910, kdy Lochard-Mummery prosazoval peritoneální laváž a drenáž a, pokud to bylo proveditelné, suturu perforace [4]. Ve stejné době popsal Mikulicz dvoudobé ošetření, bezprostřední založení anastomózy považoval za příliš rizikové. Resekci v prvé době a uzávěr stomie ve druhé doporučoval striktně i ve všech případech obstrukce. V roce 1924 byly publikovány výsledky observační studie z Mayo Clinic po drenáži a sutuře perforace a po kolostomiích. U některých vznikly střevní píštěle nebo zánět přešel do chronicity. Mortalita klesla, byla-li současně založena derivační stomie. Sutura perforace byla neuspokojivá kvůli nesnadné vizualizaci místa perforace a obtížné sutuře v edematózním terénu. Současník obou předchozích chirurgů Henri Hartmann navrhl trojdobý postup spočívající v laváži, drenáži a založení stomie v prvé době, resekci a anastomóze po 2–4 měsících ve druhé a uzávěru stomie ve třetí době, shodně s ošetřením karcinomu rekta [5]. Stejnou myšlenku prosazoval Mayo v roce 1907, ale jako standard byla zaznamenána až v roce 1930 [6]. V roce 1934 Lockhart-Mummery doporučoval transverzostomii, aby byla levá polovina střeva lépe přístupná pozdější resekci. I tento postup byl zatížen vysokou mortalitou a morbiditou pokračující kontaminací z místa perforace, a to i přes diverzi stomií, postižený úsek zůstával potenciálním zdrojem sepse, proto sílila podpora exteriorizace postiženého úseku střeva. Trojdobý postup s ponecháním úseku střeva v prvé době byl aktuální do konce 40. let, pak byl opuštěn. V 50. letech se rozvojem anestezie a antibiotické léčby zlepšily léčebné možnosti a posílila myšlenka eliminace zdroje kontaminace, resp. sepse [7,8]. Své místo nacházela primární resekce s anastomózou s protektivní stomií proximálně nebo bez ní. Renesancí prošel v 70. letech Hartmannův postup, potvrzovaný příznivou morbiditou a mortalitou a narůstajícími počty zrušených kolostomií. Krukowski a Matheson prokázali v sestavě 821 operovaných pro hnisavou nebo sterkorální peritonitidu 12% mortalitu po resekcích a 29% po pouhých stomiích, s kritickou poznámkou, že resekci podstoupili spíše nemocní v lepší, kolostomii spíše nemocní v horší kondici [9]. Trochu překvapivý byl názor Kronborgův z roku 1993, který na sestavě operovaných pro divertikulární hnisavou peritonitidu prokázal, že pouhá sutura perforace s omentoplastikou a proximální stomií byla efektivnější než akutní resekce [10]. Ve stejné době proběhla randomizovaná prospektivní studie, do níž bylo zařazeno 103 operovaných pro hnisavou a sterkorální peritonitidu, hlavním sledovaným cílem byla pooperační peritonitida. Ve skupině resekovaných byla zaznamenána v méně než 2 %, ve skupině s kolostomií/a se suturou perforace ve více než 20 % [11]. V americké metaanalýze činila mortalita po resekci 13,6 a 24,6 % po diverzi a sutuře perforace [12]. I na základě tohoto zjištění shrnula ASCRC (American Society of Colon and Rectal Surgeons), že resekce a proximální stomie je vhodným postupem pro řešení perforované divertikulitidy s peritonitidou [13]. Po roce 2000 trend řešení směřoval více ve prospěch resekcí, dokonce s bezprostřední anastomózou, po ověření, že mortalita, počet infekcí v ranách a počet anastomotických leaků je v souhrnu nižší než po resekcích se stomií a následných operacích [13]. To potvrdilo v roce 2006 review 15 observačních studií [14] a vedlo ke změně doporučení ASCRS ve prospěch primární resekce [15]. Různě koncipované studie vedly k podobným závěrům, s kritickými dodatky na různá bias, bránícím formulovat jednoznačné a nezpochybnitelné stanovisko ve prospěch jednoho postupu. Nepřehlédnutelná byla uváděná mortalita kolem 10 % a 70% morbidita [16]. Na počátku nového milenia operační postupy rozšířila laparoskopická peritoneální laváž s drenáží a antibiotickou léčbou [17,18]. Postup umožnil kontrolu sepse a vedl k nízké mortalitě (1,7 %), morbidititě (10,4 %) a počtu stomií (1,7 %), ale většina nemocných byla následně operována [19]. Idea a kontroverze tohoto postupu vedly ke třem randomizovaným studiím – DILALA-trial, SCANDIV-trial a LADIES-trial, posledně uvedená byla předčasně ukončena. V souhrnu nebyly výsledky jednoznačné. Rozdíl proti Hartmannově operaci nebyl po laváži potvrzen. Byly sice kratší operační časy a kratší hospitalizace, ale doba drenáží byla delší a počty abscesů, sekundárních peritonitid a reoperací byly významně vyšší [20–22]. Ani s vědomím nepřesností v evidenci a jiných nedostatků nebyla laparoskopická laváž shledána výhodnější ve srovnání se zavedenými výkony, ani přes nižší hospitalizační náklady [23,24]. Své místo má peritoneální laváž i po 20 letech od jejího uvedení, během nichž se dále zlepšily možnosti intenzivní péče, cílené navigované drenáže, vzrostla zkušenost s laparoskopickou operativou a přišla účinnější antibiotika. V širším kontextu je zřejmé, že laváž může být efektivní při purulentní peritonitidě, ale sotva při perforační sterkorální peritonitidě.

Jedním z kritických míst hodnocení výsledků jednotlivých postupů je, že data z prospektivních studií nejsou dostatečná. Kladem Hartmannovy operace jsou příznivé časné výsledky vč. vyloučení rizika selhání anastomózy, postup je tak bezpečnější i v rukách méně zkušeného týmu. Záporem jsou morbidita 49–55 % a mortalita až 20 % při rušení stomie [25,26] a to, že až 48–74 % nemocným stomie zůstane navždy [26,27]. Zásadní rozhodnutí, zda má mít přednost resekce s primární anastomózou, nebo Hartmannův postup, nepřinesly nověji ani dvě RCT (randomized clinical trial) s neprůkaznými výsledky ze značné heterogenity sestav [28]. Dosud žádný RCT neprokázal jednoznačnou výhodu laparoskopické laváže po stránce pooperační morbidity a mortality, zato konstatování, že metoda může být efektivní jako „bridge to surgery“, vč. možnosti pokračovat výkonem laparoskopickým [19]. V širším kontextu je shoda, že laváž může být řešením pro vysoce rizikové nemocné, kteří by nepřežili operaci dle Hartmanna.

Rozhodování o postupu záleží na nálezu a jeho klasifikaci, ta se stále vyvíjí a modifikuje. Slabinou klasifikací divertikulitidy je, že ne všechny postihují všechny stavy a ne­akutní nálezy a další komplikace – např. stenózy a chronické píštěle [29]. Běžně se dosud užívá klasifikace dle Hinchey z roku 1978, která vychází z operačního nálezu a usnadňuje volbu operačního výkonu na základě pokročilosti zánětu a míry kontaminace břišní dutiny [30]. Tato klasifikace však nehodnotí chronické změny a nemůže být vodítkem v dlouhodobém vedení léčby (tab. 1).

Novější klasifikace navržené Siewertem v roce 1995 a Hansenem a Stockem v roce 1999, již zahrnuly nálezy CT vyšetření. Německá DGVS, DAV a DRG (German Society pro digestivní a metabolické choroby, Německá společnost všeobecné a viscerální chirurgie a Německá radiologická společnost) vypracovaly komplexní klasifikaci umožňující přímou návaznost na terapeutické algoritmy, všechny typy divertikulitidy jsou v této klasifikaci jednoznačně definovány (tab. 2) [31]. Divertikulitida 1. typu se dle této klasifikace hodnotí jako nekomplikovaná, 2. typu jako komplikovaná.

Diagnostika

Vedle anamnézy, fyzikálního vyšetření břicha vč. indagace rekta a měření teploty patří k základnímu vyšetření laboratorní vyšetření krve a moče k potvrzení zánětu. Nejspolehlivější laboratorní známkou zánětu je zvýšení CRP [32]. K potvrzení divertikulitidy je třeba zobrazovacích metod. Prvým a základním vyšetřením je břišní ultrasonografie (US) s dózovanou kompresí v místě největší bolestivosti. Za optimálních podmínek dosahuje specificita a senzitivita vyšetření až 98 % [33]. Přesnost vyšetření snižují změny vyplývající z anatomicky složité situace, s abscesem nebo zánětem hluboko v pánvi, v mezokolu nebo v retroperitoneu. Tehdy je na místě vyšetření CT, zejména je-li zvažována akutní operace. Metaanalýzy srovnávající CT a US potvrdily, že výsledky jsou rovnocenné, s dovětkem, že příčinou původně lepších výsledků sonografie byla vyšší kvalita US než CT nebo MR studií [34,35]. Zanícené divertikly lze na CT nebo US přímo detekovat na zesílené stěně střeva, edém mezokola a volná tekutina jsou nepřímými známkami zánětu, plyn mimo střevo je přímou známkou perforace. Senzitivita a specificita CT vyšetření v diagnostice divertikulitidy se blíží 100 %, ale není jednoznačné, zda je nezbytné CT s kontrastem, s podáním kontrastní látky do rekta, a pokud ano, jaké [34]. Intravenózní podání kontrastu umožní lépe diferencovat abscesy od střevního lumen nebo při perforaci únik obsahu ze střeva. MR není v současnosti např. podle guidelines německé rentgenologické společnosti rutinní vyšetřovací metodou, jednak pro limity stávající techniky, jednak pro nedostatek potvrzujících údajů a pro okolnost, že metodou nelze prokázat malá množství uniklého plynu. Atraktivita MR spočívá ve vyloučení radiace. Ve střednědobém výhledu lze očekávat změnu přístupu k MR. Kontrastní RTG vyšetření klinici vítají, protože je snadno reprodukovatelné, rentgenology je považováno za obsoletní, protože poskytuje jen omezené výstupy a zatěžuje radiací [34]. Endoskopické vyšetření, kolonoskopie, by se nemělo při podezření na akutní divertikulitidu provádět pro riziko perforace. Podle recentních údajů toto riziko nepřesahuje 2 %; před kolonoskopií by měl být zobrazovacím vyšetřením vyloučen absces nebo perforace. Indikace ke kolonoskopii po odeznění ataky divertikulitidy je podle současných názorů liberální, vyšetření je indikováno především k vyloučení karcinomu před elektivní operací sigmoidea [37].

Diagnostický algoritmus užití zobrazovacích metod při bolestech v levém hypogastriu a suspekci na akutní divertikulitidu záleží na rozsahu nálezu [35]. Jsou-li přítomny známky peritoneálního dráždění, je vyšetřením volby US nebo/a CT s pátráním po zdroji zánětu, případně nativní RTG snímek k vyloučení pneumoperitonea. Nejsou-li přítomny známky peritoneálního dráždění, mělo by se v dalším postupu přihlížet k CRP. Významná elevace CRP podporuje diagnózu divertikulitidy. Má následovat US vyšetření, není-li průkazné, pak vyšetření CT. Není-li CRP zvýšené a nálezy US/CT vyšetření nepotvrdí divertikulitidu, je indikována kolonoskopie [37].

 

Diferenciální diagnóza

Syndrom dráždivého tračníku může imitovat divertikulitidu u osob s jinak asymptomatickou divertikulózou. Jsou-li operovány, v resekátech se nepotvrdí zánět a obtíže po operaci jim zůstanou [38–40].

Zejména endoskopicky a biopticky je třeba vyloučit nespecifické záněty střevní – segmentální kolitidu, m. Crohn, ulcerózní kolitidu nebo ischemickou kolitidu. Nověji byla jako jednotka popsána segmentální kolitida s divertikly (segmental colitis associated with diverticula – SCAD) [41,42]. Dále je třeba pomýšlet na akutní appendicitidu, případně divertikulitididu Meckelova divertiklu, uroinfekci, uroli­tiázu, u žen na tuboovariální a uterinní afekce. Divertikulitida postihující elongované sigma, které je uloženo v pravém podbřišku, imituje všemi projevy akutní apendicitidu.

 

Léčba

Léčba akutní divertikulitidy může být konzervativní, intervenční nebo operační.

 

Nekomplikovaná divertikulitida

Tradičně se léčí hospitalizací a antibiotiky. Hospitalizace má zajistit tělesný klid, přechodný funkční klid střeva omezením perorálního příjmu a podávání antibiotik intravenózně. Randomizované studie prokázaly, že hospitalizace u jinak nekompromitovaných nemocných není nezbytná, perorální medikace je stejně účinná jako intravenózní [43,44], ambulantní léčba dovoluje snížit hospitalizační náklady až o 80 %. V jiných multicentrických studiích bylo prokázáno, že se u hospitalizovaných nelišil počet komplikací, délka hospitalizace nebo počet recidiv u nemocných, kteří dostali nebo nedostali antibiotika [44]. Antibiotická léčba má postihnout aerobní i anaerobní bakterie, podává se amoxixillin-klavulanát, fluorochinolony a metronidazol. Antibiotika mají dostat nemocní s komorbiditami a/nebo s těžším průběhem divertikulitidy. Efekt léčby by měl být ověřen kontrolním vyšetřením po 7 dnech, v případě zhoršení stavu dříve.

 

Komplikovaná divertikulitida

Tedy divertikulitida s perikolickým abscesem nebo plynem, která postihne odhadem 10–20 % nemocných, se léčí závisle na lokálním nálezu a rozsahu zánětlivé odezvy. Léčba vždy vyžaduje antibiotika. Za plyn perikolicky se považuje přítomnost plynu do 5 cm od stěny střeva perikolicky nebo v mesokolu jako důsledek drobné, resp. kryté perforace. ­Názor, zda je konzervativní léčba dostatečná, není jednoznačný, stav spíše dospěje do potřeby intervence. Malý absces, tzn. do průměru 2–4 cm se léčí konzervativně, větší absces má být drénován, ideálně CT navigovanou drenáží. Nelze-li touto cestou drenáž provést, má být nemocný během konzervativní léčby sledován, a pokud se stav nelepší, nebo dokonce horší, má být operován [46]. Výjimečnou situací je přítomnost pneumoperitonea bez přítomnosti tekutiny. Chybí-li známky peritonitidy a nemocný nemá septické projevy, je možné léčit konzervativně a reagovat podle vývoje stavu. Po vyléčení akutní komplikované divertikulitidy by měla následovat elektivní operace, protože téměř u poloviny nemocných komplikovaná divertikulitida recidivuje [47,48]. Přes výhrady k nejednotné definici recidivy tento názor potvrzuje recentní metanalýza [49]. Doporučení operovat elektivně po vyléčení abscesu ale nemá plnou oporu v EBM se závěrem, že po sanaci mezokolického abscesu není operace třeba, ale je namístě po pelvickém abscesu, kde hrozí vyšší riziko recidivy [50,51].

 

Peritonitida

Peritonitidu divertikulárního původu, která je jednoznačnou indikací k operaci, má přibližně 25 % nemocných. Kromě operace musí léčba zahrnovat podávání antibitiok, tekutinovou resuscitaci a korekci vnitřního prostředí. Operace nemá být odkládána. Volba operace záleží na více faktorech, jednak na straně nemocného, jednak na straně pracoviště a operatéra, resp. týmu. Kromě věku, přidružených chorob a míře alterace vyplývající z akutního stavu je to nutrice a zejména míra a rozsah nitrobišní kontaminace. Nejméně ohrožující je cirkumskriptní peritonitida s převážně serózním výpotkem přestupem zánětu ze zaníceného úseku. Závažná je hnisavá difuzní peritonitida a především peritonitida sterkorální s únikem střevního obsahu do břicha. Alterace stavu nemocného se odvíjí i od délky trvání zánětu, resp. kontaminace, objektivně vyjádřeno vysokou leukocytózou, vysokým CRP, známkami orgánové dysfunkce. Faktorem na straně pracoviště je možnost zajistit intenzivní kolemoperační, případně resuscitační péči, na straně operatéra a týmu dostatečná zkušenost s akutní a především střevní operativou. Prvořadým cílem operace je zástava kontaminace a sanace břišní dutiny. Sanace vyžaduje bohatý výplach přiměřeně teplým roztokem, vč. všech predilekčních míst pooperačních abscesů a recesů. Zástava kontaminace je sice někdy možná pouhým přešitím místa perforace, ale jak již bylo zmíněno, takové ošetření je v zaníceném terénu málo spolehlivé. Optimálním řešením zástavy kontaminace je odstranění postiženého úseku resekcí. Jen ve zcela krajním případě při dlouhotrvající peritonitidě u fragilního nemocného v septickém šoku by se dalo uvažovat o ošetření dle principů „damage surgery“, spočívajícím v sanaci břišní dutiny, bez resekce, s laparostomií a plánem další operace po stabilizaci stavu [46].

Operační možnosti

Operační možnosti nabízí resekční a neresekční výkony. Pomi­neme-li sanaci břicha, suturu perforace a drenáž nebo sanaci břicha, založení stomie a pouze drenáž jako výkony nedostatečně efektivní, zůstávají varianty resekcí. Resekcí má být odstraněn postižený úsek střeva, zpravidla sigmoideum. Mnohočetné divertikly orálně mají vést k opatrnosti, zda v takovém úseku je vhodná anastomóza. Po sanaci břišní dutiny resekce s bezprostřední, primární anastomózou nebo shodný výkon s pojistnou proximální stomií nebo resekce se stomií a slepým uzávěrem rekta. Resekce s primární anastomózou je podle guidelines WSES (Světová organizace pro urgentní chirurgii) z roku 2020, vycházející z řady recentních metaanalýz, výkon vhodný pro nemocné v jinak dobrém stavu a s respektováním již zmíněných faktorů [46]. To je ve shodě s autorovou zkušeností, publikovanou i knižně v roce 1998 [52]. Založení anastomózy je nevhodné při sterkorální peritonitidě, při pochybnosti o absenci zánětlivých změn na resekčních okrajích, při těžké alteraci stavu, při významné poruše nutrice a také, je-li nad místem zvažované anastomózy či pod ním ve střevě inspisovaný obsah, který nelze během operace vyprádnit. Tehdy je vhodnější založit po resekci sigmoideostomii a rektum slepě uzavřít. I tehdy je na místě rektum vyprázdnit, aby se snížilo riziko selhání uzávěru rekta [46,53–56]. U Asiatů častou, u nás vzácnou pravostrannou divertikulitidu lze ošetřit pravostrannou hemikolektomií následovanou v těžkém stavu terminální ileostomií a mukózní píštělí nebo, je-li střevo distálně bez postižení a bez stagnující stolice, primární anastomózou. Ani guidelines WSES nemají k ošetření pravostranné divertikultidy jednoznačná doporučení. Všechny uvedené operace lze provést i laparoskopicky za předpokladu, že pracoviště i operační tým má dostatečnou zkušenost s takovými výkony [46]. Robotické řešení pro akutní operace zatím zmíněno není, elektivní robotické operace divertikulární choroby mají o polovinu méně konverzí než laparoskopické (7,7 vs. 12,5 %) [57].

Klinická zkušenost

Během roku 2023 bylo na naše pracoviště přijato 42 pacientů s akutní divertikulitidou, z nich sedm bylo akutně operováno, jeden s perikolickým abscesem byl ošetřen CT navigovanou punkcí a drenáží (obr. 1). Tíži divertikulitidy uvádí tabulka (tab. 3), nemocní s divertikulitidou klasifikovanou jako typ 1a a 1b byli léčeni omezením perorálního příjmu, klidem na lůžku a antibiotiky, nemocný s typem 2b byl ošetřen perkutánní intervencí. Nemocní s nálezem hodnoceným jako typ 2c1, 2b a 2c2 byli operováni (obr. 2–4). Byly provedeny čtyři primární resekce a tři operace dle Hartmanna, komplikace hodnoceny dle Dindo-Clavien klasifikace jsou uvedeny v tabulce (tab. 4, 5). V sestavě bylo jediné úmrtí, zemřelou byla 93letá nemocná s inveterovanou sterkorální peritonitidou. Ke srovnání počtu a řešení byla k dispozici sestava z roku 2017. Tehdy bylo přijato 48 nemocných a z nich operováno sedm. Šest podstoupilo resekci, rovným dílem tři s primární anastomózou a tři dle Hartmanna, jednou byla provedena laparoskopická peritoneální laváž a drenáž.

 

Diskuze

Problematice divertikulární choroby byla a je věnována značná pozornost chirurgů, gastroenterologů, odborníků zobrazovacích metod a dalších, vč. farmaceutů při medikaci konzervativně a hlavně dlouhodobě vedených osob. V chirurgii to u nás byl F. Antoš v roce 1984 s monografií Divertikulární choroba, která vyšla dokonce ve dvou dalších vydáních [58], v gastroenterologii J. Špičák [37]. Rovněž v dalších monografiích se jí dostalo dostatečné pozornosti, a to v Nemocech střeva K. Lukáše [59] a v reprezentativní publikaci Mařatkova gastroenterologie M. Zavorala et al. [60], v Rozhledech v chirurgii P. Ihnáta et al. [61,62]. Přínosem zahraničních textů jsou souhrnné údaje, ale také závěry výsledků metaanalýz. Bez nároku na úplnost kromě již zmíněných guidelines WSES je třeba zmínit práce F. Köckerlinga [63], N. Weighardové et al. z roku 2015 [64], C. Linzay et al. z roku 2023 [65] a zcela recentně J. P. Pembertona (2024) [66]. Operačně technické možnosti vč. laparoskopie a roboticky asistované chirurgie a stále dokonalejší intenzivní a anesteziologická péče jistě dále zlepší výsledky léčby divertikulitidy, zcela jistě to ale nezmenší potřebu operace. Více než 100 let staré myšlenky, jak v akutním stavu ošetřit zdroj kontaminace a sepse, jen dostanou novou podobu. Divertikulóza není prekanceróza a neovlivňuje délku života, prvou manifestací může být těžká ataka zánětu s komplikacemi nebo krvácení. Podstatnou chirurgickou otázkou zůstává operace po konzervativně zvládnuté atace divertikulitidy. Ani v minulosti, ani v současnosti není jednotný názor na časování operace, na dobu potřebnou na normalizaci nálezu na střevě a předcházející rozvoji fibrózy na střevě nebo jeho okolí [67], na to, zda jednu nebo kolik atak lze považovat za dostatečnou indikaci k elektivní operaci a také zda elektivní operace přinese kromě operačních rizik očekávaný prospěch vč. prevence recidivy [68].

Závěr

Soudobá diagnostika, zejména zobrazovací, usnadňuje dostatečně přesné hodnocení výchozího nálezu a rozhodnutí o způsobu vedení léčby vč. intervenční a kontrolu léčby. Nekomplikovanou divertikulitidu lze úspěšně léčit i bez antibiotik nebo bez hospitalizace, přesto zůstává většina odborníků k takové léčbě zdrženlivá. Komplikovaná divertikulitida vyžaduje zpravidla perkutánní nebo operační intervenci, nápovědou k volbě postupu mají být kromě stavu nemocného klasifikace, guidelines a kritický náhled na možnosti pracoviště a operačního týmu. To platí i při rozhodování, zda provést resekci s anastomózou, nebo operaci dle Hartmanna.

 

Konflikt zájmů

Autor článku prohlašuje, že není v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.