Resekce rekta s totální excizí mezorekta – laparoskopický versus robotický přístup

Souhrn

Úvod: Primárním cílem předložené práce je porovnání peroperačních a včasných pooperačních výsledků u laparoskopické a robotické resekce rekta s totální mezorektální excizí (TME) a primární anastomózou.

Metody: Do studie bylo zařazeno 404 pacientů, 236 pacientů s laparoskopicky a 168 pacientů s roboticky provedenou resekcí rekta s TME a primární koloanální anastomózou. Jednotlivé vstupní parametry jako pohlaví, věk, BMI, ASA skóre, vzdálenost dolního okraje léze rekta od AV (anal verge), absolvovaná neoadjuvantní chemoradioterapie byly v obou ramenech studie srovnatelné. V podskupině pacientů s roboticky provedenou resekcí bylo signifikantně významnější zastoupení pokročilejších stadií karcinomu rekta (p=0,009).

Výsledky: Operační čas u robotické resekce rekta byl signifikantně delší než čas u resekce laparoskopické (<0,001). Peroperační krevní ztráta (p=0,036), stejně jako celková doba hospitalizace byly nižší ve prospěch roboticky provedené operace (p=0,008). V rámci počtu reoperací, intraoperačních a pooperačních komplikací, byly skupiny srovnatelné a nebyl mezi nimi pozorován statisticky signifikantní rozdíl. Počet vyšetřených lymfatických uzlin v preparátu byl vyšší v laparoskopické podskupině pacientů v porovnání s podskupinou robotické resekce (p=0,703). Inkompletně provedená TME byla zaznamenána ve 4 % případů laparoskopické resekce a u žádného pacienta s robotickým přístupem (p=0,092).

Závěr: Robotická resekce karcinomu rekta se jeví jako metoda, která může napomoci k dosáhnutí optimálnějších výsledků chirurgické intervence u širší skupiny pacientů na pracovištích s dostatečně zkušeným personálem a velkým objemem takto léčených pacientů.

Klíčová slova:

totální mezorektální excize – adenokarcinom rekta – robotická resekce

ÚVOD

Kolorektální karcinom je v současnosti jednou z nejčastějších onkologických diagnóz a ve všech vyspělých zemích jeho incidence trvale narůstá. Česká republika již tradičně obsazuje přední místo v celoevropských i celosvětových statistikách incidence kolorektálního karcinomu. Přibližně třetina těchto nádorů je lokalizována v oblasti konečníku [1].

Základem kurativní léčby je radikální chirurgická intervence, kterou doplňuje v závislosti na stadiu onemocnění předoperační neoadjuvantní nebo adjuvantní onkologická léčba. V roce 1986 profesor R. J. Heald publikoval v časopise Lancet svoji práci popisující techniku resekce rekta s totální mezorektální excizí (TME), díky které dosáhl signifikantního poklesu incidence lokoregionální recidivy, a tak zlepšení celkového přežívání [2]. Poslední dvě desetiletí se v chirurgii karcinomu rekta stále více uplatňuje laparoskopický přístup [3]. Všeobecně je akceptováno, že miniinvazivní chirurgie přináší u selektované skupiny pacientů lepší krátkodobé výsledky, jako je snížení peroperační krevní ztráty, pooperační morbidity, pooperační bolestivosti a s tím související nižší spotřeba analgetik. Také dochází ke zkrácení pooperační rekonvalescence a zlepšení kvality života [4,5,6,7].

Není zcela jasná míra dopadu laparoskopického přístupu na dlouhodobé onkologické a funkční výsledky. V chirurgii karcinomu rekta je primárním cílem dosáhnutí co nejdelšího bezpříznakového období (disease- -free survival, DFS) u co největší skupiny pacientů. Nejdůležitějšími faktory z pohledu chirurga tak jsou kvalita TME a dosažení R0 resekce (CRM – cirkumferentní resekční okraj, DRM – distální resekční okraj, PRM – proximální resekční okraj). Jako první publikovali v roce 2006 Pigazzi a kol. svou práci, ve které u 6 pacientů provedli roboticky asistovanou nízkou resekci rekta s totální mezorektální excizí (R-TME) [8]. Postupně se robotický přístup celosvětově uplatňuje se stoupající tendencí.

Cíl práce

Primárním cílem této práce je porovnání jednotlivých sledovaných parametrů demonstrujících intraoperační a časné pooperační výsledky u pacientů s primárním adenokarcinomem extraperitoneální části rekta, operovaných laparoskopickým nebo robotickým přístupem. Všichni pacienti podstoupili miniinvazivně dokončenou sfinkter šetřící resekci. Hodnocení krátko i dlouhodobých onkologických výsledků nebylo v rámci této práce provedeno. Komplikace byly hodnoceny dle Clavien-Dindo klasifikace.

METODY

Vyhodnocení a následné porovnání parametrů bylo realizováno formou retrospektivní analýzy prospektivně sbíraných dat u selektované skupiny pacientů v unicentrické klinické studii. Všechna data byla chráněna.

Ze souboru všech pacientů starších 18 let s primárním adenokarcinomem rekta, kteří byli operováni na Chirurgickém oddělení Nemocnice AGEL Nový Jičín, a. s., v období od 1. 1. 2010 do 31. 12. 2020, byly na základě vstupních kritérií selektovány dvě podskupiny pacientů.

Mezi vstupní kritéria patřily: adenokarcinom střední a dolní třetiny rekta (dolní okraj léze nebyl výše než 12 cm od análního okraje), extraperitoneální nebo extraperitoneálně zasahující tumor, pacient starší 18 let, miniinvazivně dokončená resekce rekta s TME, mechanická dvojitě staplerová anastomóza. Během 11letého období, kdy byli pacienti operováni, nebyl zaveden standardizovaný operační protokol, nicméně na našem pracovišti je zvykem provádět vysoký podvaz dolní mezenterické tepny i žíly, vzhledem k charakteru výkonu je i rutinní mobilizace slezinného ohbí.

Vyřazovací kritéria ze studie: lokoregionální recidiva adenokarcinomu rekta, maligní léze jiného charakteru (spinocelulární karcinom, melanom, atd...), adenokarcinom horní třetiny rekta (více než 12 cm od análního okraje), dolní okraj léze lokalizovaný intraperitoneálně, provedená tumor specifická excize mezorekta, resekční výkon bez konstrukce anastomózy (amputace rekta, resekce dle Hartmanna), transanálně asistovaná TME, ručně šitá anastomóza, multiviscerální resekce (exenterace), neresekční operační výkon (lokální excize, stomie, atd...), konverze miniinvazivní operace v otevřenou.

Do studie bylo na základě těchto kritérií vyselektováno a zařazeno 404 pacientů, 236 v laparoskopicky a 168 pacientů v roboticky operované skupině. Algoritmus selekce pacientů do prezentovaného souboru zobrazuje Flowchart diagram.

Jednotlivé vstupní parametry: pohlaví, věk, BMI, ASA skóre, vzdálenost dolního okraje léze od AV, absolvovaná neoadjuvantní chemoradioterapie; byly v obou ramenech srovnatelné. V podskupině pacientů s roboticky provedenou resekcí byla signifikantněji více zastoupena pokročilejší stadia karcinomu rekta (p=0,009). Porovnání jednotlivých vstupních parametrů znázorňuje Tab. 1. a 2.

Statistické zpracování

Při statistickém zpracování výsledků byly pro charakteristiky souboru použity metody popisné statistiky (průměr, směrodatná odchylka, medián, rozmezí a relativní četnost). Kolmogorův-Smirnovův test byl použit pro posouzení normality distribuce dat. Pro analýzu spojitých proměnných byly použity oboustranný Studentův t-test, případně Mannův-Whitneyho U test, u nespojitých proměnných χ2 testy (ev. s Yatesovou korekcí) nebo Fischer exact test. P-value menší než 0,05 bylo interpretováno jako statisticky významný výsledek. Softwarem použitým v práci byl statistický program Statistica verze 13.3.

VÝSLEDKY

Operační čas u roboticky asistované resekce rekta byl signifikantně delší v porovnání s resekcí laparoskopickou (p<0,001). Nicméně u pacientů s laparoskopicky provedenou resekcí byla častěji založena protektivní ileostomie (p=0,001). Také intraoperační krevní ztráta (p=0,036), stejně jako délka pooperační hospitalizace (p=0,008) byly zkráceny ve prospěch roboticky provedené resekce. Z pohledu intraoperačních a pooperačních komplikací byly skupiny srovnatelné a nebyl mezi nimi zaznamenán statisticky signifikantní rozdíl. Počet vyšetřených lymfatických uzlin v preparátu byl vyšší ve skupině pacientů laparoskopicky operovaných (p<0,001). Pozitivní CRM byl popsán u 12 % pacientů skupiny L-TME v porovnání se 7 % ve skupině R-TME, tento rozdíl ale nedosáhl statistické významnosti. Inkompletní TME byla zaznamenána u 4 % pacientů v laparoskopické skupině a u žádného pacienta skupiny robotické, nicméně rozdíl nebyl statisticky významný (p=0,092).

Porovnání jednotlivých parametrů znázorňují Tab. 3, 4, 5.

DISKUZE

Robotická chirurgie si postupně, s vývojem a instalací nových generací robotických systémů a instrumentária, vybudovala svoje pevné místo, a stává se tak lídrem v moderním operačním přístupu, s cílem zlepšit perioperační, onkologické a funkční výsledky u pacientů s karcinomem rekta.

Operační čas u R-TME se pohybuje mezi třemi až pěti hodinami a je tu zřejmá jednoznačná tendence k delšímu výkonu v porovnání s L-TME. Analýza dat z metaanalýzy publikované Li a kol. ukázala, že operační čas R-TME byl průměrně o 57 minut delší v porovnání s L-TME (p<0,001) [5]. V našem souboru byla R-TME o 52 minut delší než L-TME (p<0,001). V odhadované perioperační krevní ztrátě publikované v metaanalýze z roku 2019 nebyl zaznamenán statisticky významný rozdíl mezi robotickým a laparoskopickým operačním přístupem (p=0,5) [5], na rozdíl od našich výsledků, kde krevní ztráta u R-TME byla statisticky signifikantně nižší (p=0,036). Otázka protektivní derivace střevního obsahu cestou ileostomie nebo kolostomie je v poslední době rozsáhle diskutovaným tématem. Přibližně do roku 2018 byla na našem pracovišti protektivní ileostomie, u pacientů s totální mezorektální excizí a primární anastomózou, zakládána víceméně mandatorně. Na základě analýzy vlastních publikovaných výsledků přistupujeme od roku 2019 k založení protektivní ileostomie selektivně, dle přítomnosti, event. absenci jednotlivých rizikových faktorů [9,10]. Vzhledem k tomuto trendu je v posledních letech počet pacientů bez protektivní ileostomie v našem souboru vyšší u R-TME.

V metaanalýze z roku 2016 publikované čínskými autory, která se věnuje problematice miniinvazivně provedené resekce rekta, nebyl zaznamenán statisticky významný rozdíl mezi R-TME a L-TME (p=0,08). Ve skupině R-TME se v pooperačním období častěji objevila střevní obstrukce (p=0,04). Močová retence se u roboticky operovaných pacientů vyskytla méně často než u pacientů po L-TME (p=0,025). V obou skupinách byla zaznamenána srovnatelná incidence dehiscence anastomózy (p=0,125), pooperačního krvácení (p=0,212) nebo ranné infekce (p=0,813) [5]. Srovnatelnost obou metod potvrzuje i recentní metaanalýza porovnávající krátko i dlouhodobé výsledky [12]. V naší studii také nebyl zaznamenán statisticky významný rozdíl v incidenci intraoperačních (p=0,995) a pooperačních (p=0,878) komplikací ani v počtu reoperací (p=0,357). Je třeba dodat, že po dobu trvání 11letého období, ve kterém byli pacienti naší studie operováni, došlo postupně ke snížení procenta amputačních výkonů u pacientů s extraperitoneálně uloženým tumorem rekta. AR (amputation rate) bylo v tomto období 21,7 %. Tento jev lze připsat narůstajícím zkušenostem našich chirurgů. V podskupině R-TME je patrné zastoupení vyšších onkologických stadií onemocnění (p=0,009).

V průběhu posledních let se změnil i management dehiscence anastomózy. Z úvodního, značně pasivního přístupu jsme postupně dospěli k mnohem aktivnějšímu přístupu, zahrnujícímu transanální revizi a operační léčbu této komplikace buď ve formě resutury, nebo aplikace podtlakové terapie. V důsledku toho došlo téměř k vymizení leaků kategorie A ve prospěch kategorie B a C v našem souboru. Procentuální výskyt AL mezi oběma skupinami je uveden v Tab. 4. Četnost konverze R-TME v otevřenou operaci byla v našem souboru 2,7 % a L-TME 11,1 %. Na základě těchto skutečností, kdy větší část laparoskopicky operovaných pacientů patří do brzké fáze sledovaného období a roboticky operovaných naopak do pozdější části, je udržení incidence komplikací na srovnatelné hladině velmi uspokojivé.

V počtu vyšetřených lymfatických uzlin v preparátu literatura nepopisuje signifikantní rozdíl mezi R-TME a L-TME (p=0,515). Také při hodnocení distálního a cirkumferenčního resekčního okraje nebyl zaznamenán statisticky významný rozdíl mezi oběma skupinami (DRM+ p=0,229; CRM+ p=0,256) [5]. Námi publikovaná studie jen potvrzuje tyto výsledky, i když je patrný pozvolný trend k nižšímu počtu pozitivních CRM u pacientů ve skupině R-TME (7 % versus 12 %, p=0,703). 2019 publikoval Milone a kol. literární review a metaanalýzu zaměřenou na posouzení kompletnosti laparoskopické a robotické mezorektální excize. Do analýzy byly zařazeny výsledky ze 12 studií u provedených 1510 výkonů. Z pohledu kompletnosti preparátu po TME nebyly zaznamenány statisticky významné rozdíly mezi miniinvazivními přístupy [11]. V námi publikované studii byla zaznamenána inkompletnost TME preparátu ve 4 % u L-TME a v žádném případu u R-TME. Rozdíl nedosáhl signifikantní hranice (p=0,092). Počet vyšetřených lymfatických uzlin preparátu v námi uvedeném souboru vyzněl v neprospěch R-TME, což ale nekoreluje s údaji publikovanými v recentně publikovaných pracích [12]. Důvodem nepříznivého výsledku je postupné zhoršování kvality histopatologického reportu v našem zdravotnickém zařízení. Postupně klesl průměr vyšetřených lymfatických uzlin v preparátu ze 17 v roce 2013 na 8 v roce 2020, navzdory vyšší kvalitě celistvosti preparátu mezorekta.

ZÁVĚR

Zavedení miniinvazivních operačních přístupů do chirurgické léčby karcinomu extraperitoneální části rekta s sebou přináší značný benefit z pohledu zlepšení perioperačních výsledků a kvality chirurgické intervence. Robotická chirurgie se jeví jako metoda, která může pomoci dosáhnout optimálnějších výsledků u větší skupiny pacientů na pracovištích s dostatečně zkušeným personálem a velkým objemem takto léčených pacientů. I když údaje publikované v posledních letech tato slova potvrzují, je nutná realizace dalších, lépe designovaných studií.

Seznam. zkratek:

AR      – amputation rate

AV       – anal verge

BMI     – body mass index

CRM    – circumferencial resection margin

DFS     – disease-free survival

DRM    – distal resection margin

L-TME – laparoskopická totální mezorektální excize

PRM    – proximal resection margin

R-TME – robotická totální mezorektální excize

TME    – totální mezorektální excize

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

MUDr. Michal Dosoudil

Máchova 1686/54

741 01 Nový Jičín

e-mail: dosoudil.michal01@gmail.com