Chirurgie, s. r. o.?

Vážené kolegyně, vážení kolegové,

V posledních letech mi často na mysli vytane sarkastický povzdech dob minulých „Pokrok ničím nezastavíš“. Pokrok v medicíně, jak jsem jej v průběhu své profesní kariéry stačil registrovat, je jistě obdivuhodný a nepředstavitelně vynalézavý. Jeho skutečná prospěšnost bude ale vždy měřena a vážena tím, dokážeme-li jej správně uchopit a používat výhradně ku prospěchu nemocných: mezi progresivitou a agresivitou leží tenká hranice.

Číslo našeho časopisu, jímž právě listujete, je věnováno oboru cévní chirurgie. Podobně jako ostatní chirurgické disciplíny byl i náš obor do značné míry modifikován všeobecnou snahou o zmírnění invazivity a extenze operačních výkonů, konkrétně rozmachem endovaskulárních technik. Všechny jsou svou intervenční povahou pro pacienta atraktivní, ale všechny přinášejí také nová specifická rizika – a všechny jsou „industry-dependent“. Dovolte, abych se v tomto ohledu pozastavil u dvou odlišných a přitom typických případů chirurgické cévní patologie, totiž u stenóz karotických tepen a u aneuryzmat břišní aorty.

Transluminální balonová angioplastika (s případným zavedením stentu) krátkého zúžení či uzávěru magistrální tepny představuje bezesporu šetrné a elegantní řešení izolované formy obliterující aterosklerózy s manifestní klinickou symptomatologií ICHDK: nemocný nemusí podstoupit otevřenou operaci typu bypassu. Metoda ideální pro pánevní či končetinové řečiště se při použití v tepnách zásobujících mozek může nicméně proměnit v relativně nebezpečnou zbraň právě při srovnání s klasickými chirurgickými technikami. Přestože tzv. „Carotid Artery Stenting“ (CAS) byl do terapie karotických stenóz zaveden před dobrými dvaceti lety a třebaže od počátku vykazoval horší výsledky ve smyslu specifické morbidity/letality ve srovnání s karotickou endarterektomií, počty těchto intervencí stále narůstají. Metaanalýzy randomizovaných multicentrických studií, stejně jako rozsáhlé registry (cit.) přitom jen potvrzují to, co víme od počátku: zavádět drát a katétr skrze sklerotickou stenózu obsahující potenciálně emboligenní materiál je prostě riskantní podnik! Nehledě k tomu, že vložený stent s ponechaným rozdrceným sklerotickým materiálem nepřenáší pulzovou vlnu jako elastická stěna endarterektomované arterie a přechodové zóny predisponují k rozvoji restenóz. Argumenty proti dnes v převážné většině v regionální anestezii prováděné operaci jsou přitom vágní: poranění hlavových nervů jsou vzácná a mají přechodný charakter a diskuzi o kosmetických důsledcích operačního přístupu (při atraumatickém kožním stehu a v době bizarních tetováží) se lze jen pousmát. Stenting je v léčbě karotických zúžení prostě horší a dvojnásob riskantnější metoda než operace a už vůbec není „méně invazivní“: instrumentárium musí překonat podstatně delší a záludnější cestu k cíli než chirurgův skalpel.

Ale tu hned nastoupí technokraté s novými typy stentů s většími či menšími póry a se sofistikovanými filtry lapajícími uvolněné emboly (a prokazující zásadní nepochopení jádra věci). A kdyby snad ani to dostatečně zázračně nefungovalo, přispěchají výrobci s obvyklým mlžným příslibem „je třeba vyčkat nových technologií“.

Opačný pól chirurgické tepenné patologie představuje dilatační typ aterosklerózy s odlišnou etiopatogenezí a dynamikou onemocnění než typ obliterující. Endovazální léčba aneuryzmatických postižení velkých tepen přinesla skutečnou revoluci nejen do terapie výdutí, ale může být doslovným požehnáním pro některé typy např. akutního aortálního syndromu (poranění, disekce) a zejména pro (některá) prasklá aneuryzmata v aortoiliackém povodí. To se však nedá tvrdit o plošném rozšíření endograftingu, jehož jsme v současné době svědky a který přestává respektovat zpočátku nastavená rozumná anatomická selekční kritéria. Je-li leitmotivem zastánců CAS „minimální invazivita“, atraktivita EVAR („Endo Vascular Aneurysm Repair“) spočívá především v nižší perioperační mortalitě ve srovnání s klasickou operací. Tento zhruba tříprocentní rozdíl se mezi šesti měsíci a šesti lety po výkonu vytrácí a po osmém roce se dokonce obrací v neprospěch EVAR (cit.). Není divu: iniciální úspěch a přínos EVAR je snižován narůstajícím nekritickým používáním. Jen si to představte s trochou znalosti středoškolské fyziky: Do pružného vysokotlakého pulzního průtokového systému vložíte poměrně rigidní trubici, která se má v místě implantace udržet kombinací tzv. oversizingu, laterální přilnavé síly a uchycení pomocí háčků. Celý systém je navíc většinou stavebnicový-modulární a v případě bifurkační náhrady už a priori obsahuje čtyři kritická místa pro vznik zásadních netěsností: nemluvě o takřka obligátním retrográdním plnění vaku aneuryzmatu z neošetřených (na rozdíl od klasické operace) lumbálních aj. větví. Je-li otevřená operace paliativní (neřeší principiálně tepenné onemocnění), pak je EVAR nutno označit za provizorium. I při primárním technickém úspěchu vyžaduje EVAR časté CT-angiografické kontroly, představující značnou radiační zátěž: v randomizovaných studiích vykazují skupiny po EVAR vyšší výskyt malignit, renálního selhání i postimplantačních ruptur aneuryzmat, po otevřené operaci téměř nevídaných. Aby ne: žádný technologický pokrok nemůže konkurovat dlouhodobému efektu progrese onemocnění aortální stěny, které zákonitě vyústí v částečnou či úplnou dislokaci stentgraftu, vyžadující (když to dobře dopadne) přídatné procedury (cit.).

Principiální nedostatky uvedených dvou příkladů moderních intervencí v cévní medicíně jsou pak zavzaty do konceptů prospektivních studií, a tudíž tzv. objektivizovány a posvěceny dle zásad „evidence-based medicine“. Výrobci drahých implantátů a přidružených technologií jsou ti poslední, kteří by mohli či chtěli kriticky zhodnotit prospěšnost své činnosti: žádná nepříznivá fakta je neodradí od příslibů vývoje mnohdy velmi vynalézavých „new devices“, které vše v zářné budoucnosti vyřeší. Je smutné, že tak nečiníme mnohdy ani my.

Stačím ještě vnímat, jak se mnohé interní obory stávají laboratořemi farmaceutických firem, ale jsem přesvědčen, že chirurgové by si měli podržet právo na vlastní názor a kritickou mysl a především zůstat empatickými a angažovanými partnery svých nemocných. Měl-li bych v tomto smyslu mladším kolegům něco sdělit, znělo by to nejspíš následovně:

Nezdráhejte se filtrovat informační tsunami vlastní hlavou − važte si svého odborného selského rozumu, trénovaného znalostí i zkušenostmi. Operační indikace je v (cévní) chirurgii tím nejdůležitějším, na míru šitým individuálním rozhodnutím. Vyveďte pacienta z (dez)informačního internetového bludiště, osobně jej přesvědčivě poučte, použijte snímek, náčrtek, cokoli: chovejte se jako JEHO/JEJÍ chirurg. Dá pak na vás, k čertu s tolika papíry i s hloupou módou „pacient si vše nakonec musí rozhodnout sám“! Většina z nich to určitě nechce a k vám právem a s důvěrou vzhlíží jako k „ultima ratio“. Jsme vysoce kvalifikovaní lékaři, tak si toho važme a nezdráhejme se používat toto privilegium.

A mějme vždycky čistý plášť.

doc. MUDr. Pavel Šebesta, CSc.,

Klinik fuer Thorax-, Gefaess- und Endovaskulaere Chirurgie,

Klinikum Chemnitz gGmbH, BRD

Člen výboru České společnostikardiovaskulární chirurgie

e-mail: pavel.sebesta@cty.cz