ESCP 2018, Nice, Francie

Třinácté odborné sympozium Evropské koloproktologické společnosti (ESCP) se v letošním roce uskutečnilo 26. až 28. září v Nice. Kongresu tradičně předcházely kurzy, které byly zaměřené na prevenci a léčbu parastomálních kýl a na anoskopii s vysokým rozlišením (HRA).

V úvodním výukovém bloku byla prezentována souhrnná sdělení například na téma volvulus, chirurgická léčba endometriózy a krvácení do dolní části zažívacího traktu.

Sekce byla zakončena přednáškou R. Hompese z Amsterdamu na téma časný kolorektální karcinom. Zmíněna byla nutnost identifikovat suspektní maligní léze během endoskopie pomocí dobře známých rizikových faktorů. Preferována by měla být vždy en-blok resekce pomocí endoskopické submukózní disekce. Mimo to je k dispozici relativně nová technika „full thickness“ resekce (eFTR) pomocí OVESCO klipu a pochopitelně chirurgické techniky jako TEMS a TAMIS. Právě kompletnost excize je kromě stagingu určujícím faktorem další léčby. Velmi přehledný algoritmus nabídla letos publikovaná práce Richards, Ch. et al vycházející z výsledků necelých pěti stovek pacientů s nálezem karcinomu po polypektomii provedené při screeningové koloskopii. S ohledem na rizika by měla být následná segmentální resekce zvažována pouze u pacientů s nekompletní excizí nebo při průkazu lymfovaskulární invaze. Systematické review z letošního roku (Eid, Y. et al) uvádí, že provedení totální mezorektální excize po předchozí transanální excizi časného karcinomu rekta je možné, nicméně může být technicky náročné a je zatíženo vyšším rizikem reintervencí a vyšším rizikem nekompletní excize.

Vrcholem prvního dne kongresu byla přehledová přednáška prof. J. Alverdyho z Chicaga, který dal do souvislosti střevní mikrobiom a pooperační komplikace po kolorektální operaci. Podle řady experimentálních a některých klinických studií se zdá, že aktuální složení mikrobiomu může mít mimo jiné vliv i na hojení střevní anastomózy. Přerůstání kolagenolytickým Enterococcus faecalis v časném pooperačním období bylo dáno do souvislosti se vznikem dehiscence. Mikrobiom může zřejmě ovlivňovat i rozvoj pooperačního ileu nebo adhezí. Dalším krokem je vytvořit jednoduchý a rychlý test, který by zhodnotil aktuální stav mikrobiomu a určil efektivní způsob jeho optimalizace před operací.

Čtvrteční ráno bylo vyhrazeno prezentacím protokolů nových studií. Tedy sekci, která obvykle vystihuje trendy současné kolorektální chirurgie. Britská mezinárodní observační studie DAMASCUS si klade za cíl zmonitorovat současnou praxi v léčbě peridivertikulárních abscesů. Sběr dat je mimo jiné zaměřen i na indikace, načasování a funkční výsledky chirurgické léčby ve srovnání s drenáží. Studie předpokládá zařazení necelých čtyř stovek pacientů s prospektivně hodnocenou kvalitou života. Čínská prospektivní randomizovaná studie chce zhodnotit efekt elektroakupunktury aplikované v rámci ERAS protokolu na prevenci pooperačního ileu po střevní operaci. Prezentován byl i protokol irské randomizované studie SELDDEC hodnotící vliv předoperační selektivní střevní dekontaminace na redukci infekčních komplikací. Podobná studie běží v současné době ve Francii. NORWAIT je norská observační studie hodnotící výsledky pacientů s kompletní odpovědí na neoadjuvantní léčbu pro karcinom rekta. Kompletní odpověď bude hodnocena po 6 týdnech a hlavním zdrojem dat bude během následujícího 8letého follow-up národní registr. Na závěr bloku byly prezentovány i dvě studie iniciované přímo ESCP. Jedná se o MIRCAST, který bude prospektivně sledovat výsledky pacientů po pravé hemikolektiomii provedené roboticky nebo laparoskopicky a s intrakorporálně nebo extrakorporálně šitou anastomózou. Studie RESET je metodicky podobná a klade si za cíl srovnat různé přístupy k resekci rekta (laparotomie, laparoskopie, roboticky a TaTME).

Do sekce šesti nejlepších abstraktů byla organizátory nominována švédská práce týkající se funkčních výsledků po časné okluzi protektivní ileostomie u pacientů po nízké resekci rekta, která neprokázala významný rozdíl ve srovnání se standardním načasováním obnovením kontinuity. Překvapením byla relativně vysoká frekvence LARS (low anterior resection syndrome) v obou skupinách (60−70 %). Holandská observační studie zařadila celkem 2587 pacientů se stenozujícím tumorem levého tračníku, u kterých byla srovnána akutní resekce se zavedení stentu nebo vyvedením kolostomie (bridge-to-sugery). Akutní kolostomie vedla k nižší pooperační morbiditě a mortalitě ve srovnání s resekcí. Šance na následnou resekci s primární anastomózou byla po stentu i po stomii relativně vysoká (74 %, resp. 85 %). Profesor E. Rullier (Francie) v rámci této sekce prezentoval dlouhodobé výsledky studie GRECCAR 2 zahrnující 143 pacientů s T2/3 karcinomem rekta, kteří podstoupili po neoadjuvantní radiochemoterapii buďto lokální excizi, nebo TME. Výskyt lokálních recidiv (7 %) a generalizace (18 % vs. 19 %) byly srovnatelné, stejně jako celkové (84 % vs. 82 %) a disease-free (70 % vs. 72 %) 5leté přežívání. Na závěr sekce byl představen nový skórovací systém pro pacienty s hemoroidy – tzv. Haemorrhoidal Disease Symptom Score (HDSS).

Jedna z odpoledních sekcí byla věnována tradičně prevenci a léčbě dehiscence anastomózy. Citována byla metaanalýza publikovaná v roce 2015, která neobjevila zásadní rozdíly ve frekvenci komplikací a ve funkčních výsledcích mezi jednotlivými typy rekonstrukcí po nízké resekci rekta. Prezentovány byly i výsledky recentní italské multicentrické (19 center) randomizované studie srovnávající end-to-end kolorektální anastomózu s kolickým J-pouchem u bezmála 380 pacientů. Rozdíly v počtu pooperačních komplikací (29 % vs. 33 %) a klinicky manifestujících se anastomotických dehiscencí (14 % vs. 13 %) nebyly signifikantní. Profesor S. Biondo z Barcelony nabídl alternativy pojistné ileostomie v podobě trans-cékálně zavedeného katétru do terminálního ilea (transcaecal ileostomy) nebo dvoudobé (pull-through) kolo-anální anastomózy. Druhá zmíněná technika bude dokonce hodnocena v randomizované studii, jejíž schválený protokol byl nedávno publikován v J Colorectal Dis. Precizně zpracovanou přednáškou na téma léčby časné a pozdní dehiscence zaujal publikum P. Tanis z Amsterdamu. Hned na začátku vyvrátil mýty tvrdící, že malé dehiscence nejsou klinicky relevantní, že většina dehiscencí se zahojí pasivní drenáží při vyvedené ileostomii, anebo že je bezpečné obnovit kontinuitu i při malém perzistujícím sinu. Dále stanovil důvody a podmínky, za kterých má smysl se pokoušet o záchranu anastomózy. V tomto ohledu vyzdvihl význam aktivní drenáže. Velmi praktické byly autorem vytvořené diagnostické a terapeutické algoritmy.

Závěr kongresu patřil mimo jiné bloku věnovanému watch and wait přístupu u pacientů s karcinomem rekta. R. Glynne-Jones z Londýna uvedl úspěšnost neoadjuvantní léčby ve smyslu kompletní patologické odpovědi kolem 30 % u T2 nádorů. U T3 stadia se výsledky výrazně liší v závislosti na míře invaze, a proto by měl být používán substaging (mrT3a,b,c,d). Jako strategie, kterými se dá účinnost neoadjuvance zvýšit, uvedl mimo jiné vyšší dávky chemoterapie, vyšší dávku radia­ce, delší interval mezi ozářením a restagingem nebo pečlivou selekci pacientů. Na druhou stranu upozornil na to, že chemoradioterapie nebyla primárně navržená jako kurativní léčba karcinomu rekta, přestože je v současné době tendence její výsledky takto prezentovat. Cena v podobě horších funkčních výsledků po následné resekci je vysoká.

Před závěrečným ceremoniálem ještě vystoupila profesorka M. Boermeester z Amsterdamu na téma prevence pooperačních infekčních komplikací. Podrobně rozebrala WHO doporučení z roku 2016 a přidala výsledky některých nových studií. Kromě známých strategií přípravy operačního pole (holení, dezinfekce), antibiotické profylaxe a v současné době hodně diskutované strategie střevní přípravy uvedla též jako možné preventivní opatření profylaktické použití terapie negativním tlakem u zavřených „vysoce rizikových“ ran.

Na závěr lze říci, že ESCP zůstává velmi aktivní, co se týče provádění mezinárodních kohortových studií. V rámci edukačních aktivit společnosti jsou připraveny i na následující rok kurzy ESCP Masterclass, které se uskuteční v dubnu v Antalyi a v listopadu v Cardiffu. Nově byla založena European School of Coloproctology, která nabízí praktické kurzy laparoskopických technik. Společnost má v současné době 1664 členů, což znamená více než 30% nárůst ve srovnání s minulým rokem. Česká republika má mezi nimi 12 zástupců. Za zmínku stojí, že letos byly akceptovány všechny tři zaslané české abstrakty. Dva jako postery a jeden jako ústní sdělení. Příští kongres se bude konat 25. až 27. září 2019 ve Vídni. Více informací lze získat přímo na stránkách společnosti: www.escp.eu.com.

MUDr. Ondřej Ryska, Ph.D.

Royal Lancaster Infirmary,

University Hospitals of Morecambe Bay

Lancaster

e-mail: ondrejryska@centrum.cz