Vývoj mamologie v Čechách

Ve druhé polovině 20. století dochází k zásadním změnám v přístupu ke karcinomu prsu. Karcinom prsu byl původně diagnostikován převážně náhodně, a to v čase, kdy dosáhl relativně velkého rozsahu. Chirurgická léčba byla radikální (s) tím, že výrazně deformovala ženské tělo a často ani tato radikální léčba neměla dlouhodobý efekt. Vývoj v oblasti karcinomu prsu přinesl několik zásadních změn ve vyhledávání, diagnostice a léčení nádorů. V současnosti jsou léčena časnější stadia onemocnění, u méně nádorů jsou postiženy uzliny a významně pokleslo stanovení diagnózy karcinomu prsu v době, kdy nádor je již generalizován. Zlepšená technika radioterapie, moderní systémová terapie včetně hormonální i se současnou biologickou léčbou významně ovlivnily prognózu onemocnění. Výsledkem je existence velké skupiny žen, které jsou trvale vyléčeny.

Na významném obratu v profilu diagnostikovaných nádorů se podílí mamární screening. Aktivní vyhledávání nádorů screeningem, který byl u nás zahájen v roce 2002 a nahradil nekoncepční „šedý screening“, zásadně zvýšil podíl časných karcinomů prsu (Graf 1).

V chirurgické léčbě také dochází k zásadním změnám. Radikální mastektomie je u převážné skupiny žen nahrazena konzervativním výkonem na prsu, což představuje ústup od mutilujících výkonů.

Při této příležitosti nelze nevzpomenout na nedávno zesnulého italského onkochirurga a politika Umberta Veronesiho (Obr. 1) a jeho základní průkopnické studie ze sedmdesátých let minulého století, prokazující u karcinomu prsu srovnatelné výsledky prs záchovných operací a radikální mastektomie.

V důsledku zlepšené techniky, která zajišťuje pooperační radiaci, se snížil počet lokálních recidiv s tím, že kvalita přístrojů umožňuje minimální postradiační změny na prsu a výrazně šetří orgány hrudníku. Konzervativní výkony byly obohaceny o onkoplastické metody, které zachovávají princip onkologické radikality a umožňují odstranění nádorů i větších velikostí, při výborném výsledném kosmetickém efektu. Dramatické změny v chirurgii axily přineslo zavedení biopsie sentinelové uzliny. Metoda je nyní respektovanou alternativou disekce axily. Počet komplikací, které provázely výkony v axile, se tak významně snížil. Trend náhrady disekce axily biopsií sentinelové uzliny stále pokračuje a rozšiřuje se skupina žen, které jsou ušetřeny tohoto radikálního zákroku. Jsou definovány nové indikační skupiny, kdy je možné od disekce axily ustoupit. Současná chirurgická terapie nabízí množství variant, že je možné a také nezbytné pro každou pacientku určit individuální postup. Pro chirurgy to znamená detailní znalost jednotlivých výkonů a jejich indikace. Doba, kdy nejmladší chirurg byl vyslán, aby provedl mastektomii, je nenávratně pryč a od mamárního chirurga je vyžadována hlubší znalost oboru.

Vývoj v léčbě karcinomu prsu v našich zemích postupně kopíroval světové trendy. Univerzitní centra, významná onkologická a chirurgická pracoviště postupně zaváděla nové postupy do klinické praxe. Chirurgická péče o karcinom prsu byla součástí všeobecné chirurgie, avšak bez významnější specializace. Do roku 1993 byla chirurgická společnost dominantní odborností a garantem péče o onemocnění prsů. V roce 1993 byla založena senologická společnost. Česká senologická společnost byla zařazena do koncepce oboru gynekologie a porodnictví. Operace prsů směly být prováděny na gynekologických pracovištích, pokud odborným garantem bude chirurg.

S tímto postupem však chirurgové nesouhlasili a zařadili chirurgii prsu do koncepce chirurgie.

Ve všech oborech, které pečují o karcinom prsu, dochází k významné specializaci a jsou zakládány sekce zaměřené na mamologii. V chirurgické společnosti tak vznikla potřeba další specializace a užší spolupráce s radiodiagnostiky, onkology a jinými obory, které se na léčbě karcinomu prsu podílejí. Je nutné, aby chirurgická péče byla postupně sjednocována na základě moderních poznatků a byla tak odpovědným partnerem při organizaci multidisciplinárních týmů.

V roce 2008 byla založena mamární sekce při České chirurgické společnosti ČSL JEP. Hlavním cílem sekce bylo a stále zůstává bezprostřední uplatnění moderních poznatků v léčbě karcinomu prsu do denní klinické praxe tak, aby léčba u nás byla neustále v souladu s vyspělými zeměmi.

V loňském roce proběhly druhé řádné volby do výboru mamární sekce a bylo tak ukončeno první řádné funkční období. Určitě je to vhodná doba k hodnocení. V současnosti má sekce sedmičlenný výbor a téměř sedmdesát členů-mamologů, kteří pečují o karcinom prsu. Výbor se tak může opřít o názor předních mamologů při organizaci mamologické chirurgické péče u nás. Předseda sekce dochází na jednání výboru České chirurgické společnosti ČSL JEP, je členem screeningové a akreditační komise ministerstva zdravotnictví. Tím je zajištěn plynulý tok informací mezi členy sekce, vedením chirurgické společnosti i orgány ministerstva zdravotnictví. Představitelé sekce jsou také partnery při jednání se zástupci radiodiagnostické a onkologické společnosti, při organizaci komplexní péče o karcinom prsu. Mamární sekce se podílí na organizaci odborných seminářů, edukačních workshopů na vzdělávání chirurgů. Chirurgie je nedílnou součástí multidisciplinárních kongresů. Mamologický modul je také součástí onkochirurgické atestace, kterou je možno skládat od roku 2011 a řada kolegů již zkoušku absolvovala. Vysoká odbornost mamárního chirurga je nezbytná proto, aby chirurg odváděl kvalitní výkony a byl důstojným členem mamárního týmu. Obor mamologie je perspektivním oborem. V oboru je možné se dále specializovat a podílet se tak na vývoji chirurgické léčby. Téměř desítka kolegů obhájila disertační práci s mamologickou tematikou a ani habilitace v mamologii není již nedostupná.

Dlouhodobým cílem mamologické sekce chirurgické společnosti je rozšířit tým specialistů- chirurgů, kteří vytvoří centra s vysoce odbornou chirurgickou péčí a návazností na další onkologickou léčbu. Je nezbytné vytvářet všeobecný tlak, aby na pracovištích, kde nejsou dostatečné podmínky, např. možnost biopsie sentinelové uzliny, peroperační mamografické vyšetření resekátu, vyšetření resekátu a uzliny metodou zmrazených řezů a kde je operace prsu jen příležitostným výkonem, nebyly výkony pro karcinom prsu prováděny (Graf 2). Úkolem je zvýšit počet přednášejících a publikujících chirurgů, a to nejen v zahraničních, ale také v českých časopisech a prezentovat tak vysokou úroveň mamologické péče u nás.

Chirurgie je nedílnou a nenahraditelnou součástí komplexní péče o karcinom prsu, která na rozdíl od jiných onkologických disciplín velmi často přináší úplné vyléčení, takže má jistě cenu se mamologii věnovat a jako obor ji rozvíjet.

doc. MUDr. JIří Gatěk, Ph.D.

přednosta Chirurgického oddělení nemocnice Atlas Zlín,

Univerzita Tomáše Bati ve Zlíně

Fügnerovo nábřeží 5476

760 01 Zlín

e-mail: gatekj@nemocniceatlas.cz