XXIV. Pražské chirurgické dny 2017

Ve dnech 18.−19. 5. 2017 se v Praze konal již 24. ročník tradičních Pražských chirurgických dnů. Tento kongres, pořádaný každoročně 1. chirurgickou klinikou 1. LF UK a VFN v Praze pod záštitou řady odborných společností, je pravidelně spojen s účastí řady zahraničních hostů. I letos se podařilo zajistit účast špičkových odborníků v onkochirurgii a traumatologii z Německa a nejuznávanější odborníky z České republiky. Součástí programu byla i valná hromada České chirurgické společnosti. Kromě lékařské sekce probíhala paralelně i sekce zdravotnických pracovníků v nelékařských profesích, posterová sekce a půldenní odborný blok byl věnován programu Medevac.

Kongres byl zahájen jmenováním prof. Markuse W. Büchlera (Heidelberg) mimořádným profesorem chirurgie na 1. LF Univerzity Karlovy. Prof. Büchler patří mezi špičkové odborníky v oblasti gastrointestinální, hepatopankretobiliární a transplantační chirurgie a zejména jeho pionýrské práce v oblasti chirurgie pankreatu jsou celosvětově uznávány. Chirurgická fóra v České republice navštívil již několikrát, tentokrát přijal osobní pozvání prof. Kršky a přednesl přednášku „State of the Art: Pancreatic Surgery“. Tato jeho přednáška patřila následující týden k jednomu ze stěžejních sdělení 12. Kongresu Evropsko-africké hepatopankreatobiliární asociace konaného v Mohuči v Německu.

Odborný program prvního dne kongresu odstartoval blokem zaměřeným na chirurgické postupy v léčbě onemocnění pankreatu. Úvodní sdělení na téma základní otázky chirurgie pankreatu přednesl prof. Krška (1. chirurgická klinika VFN, Praha). Zmínil kontroverzní místa v této oblasti (nejasná definice hraničně resekabilního karcinomu pankreatu podle různých pracovních skupin, otázka indikace neoadjuvantní léčby a hodnocení jejího efektu, otázka radioterapie, nové nádorové markery, definice R0 a R1 resekce). Dále vystoupil prof. Keck (Lübeck), jehož pracoviště se zabývá miniinvazivní chirurgií pankreatu a patří mezi špičková centra tohoto typu celosvětově. Uvedl, že na jeho pracovišti je operováno asi 30 % pacientů s onemocněním pankreatu laparoskopicky, zejména cystické tumory a NET. Dokumentoval, že zatímco distální pankreatektomie je preferována oproti otevřenému přístupu v případě, že je prováděna rutinně, z důvodu častějšího zachování sleziny, šetření parenchymu slinivky, menšího množství komplikací a stejné četnosti pankreatických píštělí, pravostranná resekce je prováděna výjimečně. Ve všech případech miniinvazivní chirurgie pankreatu jde o velkoobjemová centra a většinou selektované případy, onkologicky je laparoskopie noninferiorní. Poslední přednáška úvodního bloku patřila k vrcholům letošních PCHD, přednesl ji prof. Büchler. Jeho přednáška byla (ostatně jako vždy) nejen vynikající po odborné stránce, ale byla i brilantně přednesena a oprávněně vzbudila nadšení v plně obsazeném kongresovém sále. Na studii ze svého pracoviště prezentoval tzv. pravidlo 40/40, tedy 5leté přežití po resekci pro karcinom pankreatu 40 % a 40 měsíců medián přežití po radikální resekci. Je jasné, že se jedná o výsledky špičkového pankreatochirurgického centra, kde je měsíčně prováděno 50−60 pankreatektomií, výjimečně i 80! I tak lze tyto výsledky považovat za pozitivní impulz do další práce pro všechna pracoviště zabývající se chirurgií pankreatu. Dále prof. Büchler zmínil „triangle“, tedy prostor mezi osou truncus coeliacus, portální žilou a horní mezenterickou tepnou. Tento trojúhelník musí být během resekčního výkonu vždy vypreparován a odstraněna veškerá tuková a lymfatická tkáň.

Další sekce úvodního dne byla věnována novým perorálním antikoagulanciím v klinické praxi. Prof. Kvasnička (Trombotické centrum VFN, Praha) a prof. Penka (FN Brno) přednesli přehledné přednášky o současných indikacích NOAC, resp. jejich možných komplikacích a užití antidot. Dokumentovali, že při správném podávání je výskyt krvácení při léčbě s NOAC nižší než u pacientů na warfarinu. Jsou zjevné i další výhody těchto léků – relativně krátké biologické poločasy, není nutná monitorace léčby, není interakce s jinými léky a stravou. Jak bylo patrné z dalších dvou kazuistických sdělení, je ale třeba respektovat kontraindikace užití, jako je např. nízká clearance kreatininu. V případě nutnosti akutního operačního výkonu je pro chirurga léčba NOAC větší komplikací. Je nezbytné zjistit údaj o posledním podání NOAC a v případě nejasností na stránkách České společnosti pro trombózu a hemostázu zjistit doporučený postup při krvácení a perioperační management. Tuto sekci lze považovat za velmi přínosnou pro každého chirurga, vzhledem k rozšiřujícím se indikacím a širšímu užívání NOAC. Chirurg se tedy bude s těmito pacienty setkávat stále častěji.

Třetí programový blok kongresu byl zaměřen na genetiku v onkologii a její výstup pro chirurgickou klinickou praxi. Program byl koncipován jako paralelní sdělení patologa a klinického onkologa. Blok zahájil svým sdělením na téma prediktivního testování u nádorů GIT prof. Dundr (Ústav patologie VFN, Praha). Shrnul, že prediktivní význam má v praxi pouze vyšetření RAS mutace (predikce účinku anti-EGFR léčby), vyšetření BRAF a MSI má sice význam prognostický, ale ne prediktivní. Využití prediktivních molekulárních biomarkerů u kolorektálního karcinomu v klinické praxi doplnil MUDr. Svoboda (MOÚ Brno). Následně MUDr. Gregová a Palácová (MOÚ Brno) přednesly možnosti prediktivního testování u karcinomu prsu v preklinické a klinické praxi (estrogenové receptory, progesteronové receptory, proliferační aktivita Ki-67, HER2/NEU). Další sdělení (prof. Dundr a MUDr. Lakomý z MOÚ Brno) se týkala prediktivního testování i maligního melanomu, vyplynulo z nich, že i přes veškeré pokroky v léčbě metastazujícího maligního melanomu je aktuálně jediným prediktorem hodnocení mutačního stavu genu BRAF, pro imunoterapii není žádný definovaný prediktor pro rutinní použití (ve výzkumné fázi je jich ale několik). Závěrečná sdělení tohoto bloku byla věnována karcinomu plic. MUDr. Němejcová (Ústav patologie VFN) a prim. Votruba (Centrum plicní endoskopie VFN, Praha) vyzdvihli základní principy a specifika prediktivního testování u karcinomu plic. Hodnocení mutačního stavu genu EGFR a ALK je prováděno automaticky v době diagnózy, hodnocení ROS1 je prováděno na vyžádání klinika, všechna ale pouze u vybrané skupiny tumorů, hodnocení exprese PD-L1 se provádí na vyžádání klinika u všech nádorových typů primárního plicního karcinomu.

Závěrečný blok prvního kongresového dne byl věnován onkochirurgii kolorekta. Nejprve vystoupil prof. Petruželka (Onkologická klinika VFN, Praha) se souhrnným sdělením o aktuální onkologické léčbě. Vyzdvihl nutnost individualizace léčby, mezioborové spolupráce (funkční tumor board) a komplexnosti léčby (spojení všech modalit terapie). Zdůraznil výsledky retrospektivní analýzy velkých randomizovaných studií, které prokazují, že lokalizace primárního nádoru v pravé nebo levé části tračníku má silný prognostický a pravděpodobný prediktivní význam. Nádory v pravé části mají výrazně horší prognózu a vyžadují agresivní léčbu. Imunoterapie „check point inhibitory“ se jeví jako nová možnost systémové léčby kolorektálního karcinomu. Druhou přednášku tohoto bloku na téma pánevní autonomní nervy a chirurgie rekta připravil prof. Kneist (Mohuč), který se z osobních důvodů nemohl dostavit. Přednášku přednesl MUDr. Dytrych (1. chirurgická klinika VFN, Praha). Sdělení bylo exaktně obrazově dokumentováno a zdůrazněna nutnost precizní preparace, která vychází ze znalosti průběhu pánevní autonomní inervace a kritických míst preparace v pánvi, čímž jedině lze předejít poškození autonomních plexů a funkčním následkům. Pánevní neurostimulace může zlepšit orientaci a snížit negativní důsledky poškození částí pánevního plexu. Dále vystoupil prof. Hoch (chirurgická klinika FN Motol, Praha) s přednáškou na téma rozdílné prognózy pacientů s nádorovým onemocněním pravé a levé poloviny tlustého střeva. Přestože jsou nádory makroskopicky i mikroskopicky totožné, liší se tendencí k metastazování a rozdílným genetickým profilem, který je příčinou odlišné odpovědi na systémovou onkologickou léčbu. Svým sdělením o pánevní exenteraci a analýzou souboru z vlastního pracoviště pokračoval MUDr. Dytrych. Indikováni byli nejčastěji pacienti s kolorektálním karcinomem, ale i urologické a gynekologické malignity. Karcinomatózu nepovažuje za absolutní, ale jen relativní kontraindikaci vzhledem k možnosti využití HIPEC, nepříznivá je laterální infiltrace, která velmi pravděpodobně znemožní kurativní výkon a je spojena s horší prognózou. Naopak adherence ke skeletu nemusí být infaustní. Poslední sdělení bloku přednesl MUDr. Fraško (1. chirurgická klinika VFN, Praha), vcelku podle očekávání extenzivní lymfadenektomie jsou zatížené vyšším množstvím komplikací a nepředstavují standardní léčebnou modalitu pokročilého karcinomu tlustého střeva a rekta. Onkologické metody léčby přinášejí srovnatelnou kontrolu nádorového onemocnění.

Paralelně probíhala v odpoledních hodinách Sekce Medevac. MEDEVAC je stálý zdravotně humanitární program České republiky, který se zaměřuje na poskytování lékařské péče zranitelným skupinám obyvatelstva v regionech zasažených humanitární krizí či přírodní katastrofou nebo v místech, kde není dostupná specializovaná odborná péče.

Druhý kongresový den byl zaměřen na traumatologii pohybového aparátu. První sekce byla věnovaná endoprotetice v traumatologii. Nabídla tři velmi zajímavé přednášky na téma artroplastiky po poraněních kyčelního kloubu. V úvodu MUDr. Kubeš (Ortopedická klinika Na Bulovce, Praha) přednesl v zastoupení německého šéftraumatologa prof. Dufka (Neustadt) komplexní přednášku o totální náhradě kyčle z úrazové indikace. Doc. Braun (Mnichov) v další přednášce prezentoval rozvahu nad typem artroplastiky u zlomenin krčku stehenní kosti. Prioritou je provedení operace do 48 hodin, typ implantované náhrady kyčelního kloubu se řídí nejen věkem pacienta, ale i komorbiditami, mobilitou pacienta a přítomností artrózy kyčelního kloubu. I v dnešní době je perioperační mortalita těchto operací 5,7 % a morbidita až 28 %. Ve třetí přednášce se MUDr. Foltán (1. chirurgická klinika VFN, Praha) podělil o velmi dobré zkušenosti s cervikokapitální náhradou proximálního femuru u starších pacientů. V souboru 218 nemocných se nevyskytla obávaná komplikace protruze náhrady do acetabula u žádného z pacientů, infekční komplikace nastaly u 4,5 % pacientů, ale nebyla nutná explantace protézy. Druhá sekce byla zaměřena na zlomeniny hlezna a nohy. Autoři z 1. chirurgické kliniky (Kristianová, Sedlář a Baňař) uvedli své zkušenosti s řešením zlomenin pilonu, kostí přednoží a patní kosti. Překvapivě velmi zásadní se pak ukázala kuloární dlouhá diskuze mezi traumatology v čele s doc. Braunem o konkrétní připravenosti center pro případ teroristického útoku, kde nepochybně existuje velký rozdíl v český neprospěch.

I při rekordně vysokém zájmu počtu přihlášených účastníků, včetně uhrazených registrací!, se bohužel potvrdil letošní evropský trend, o kterém v čestné přednášce následně v Mohuči referoval prof. Clavien (Curych), a to je minimální účast mladých chirurgů na přednáškách. Chirurgie není rozhodně aktuálně „IN“ a mladí lékaři (ne paušálně, ale většinově) o vzdělávání nestojí, motivací účasti je certifikát, resp. cesta do Prahy či jiného centra. Edukativní dopad kongresu na mladší a mladé lékaře byl tak, jak v závěru sdělil prof. Krška, výrazně sporný.

MUDr. Vladimír Frýba

1. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

U Nemocnice 2

128 08 Praha 2

e-mail: vladimir.fryba@vfn.cz