Vývoj konstrukcí střevních anastomóz a současný stav jejich možností

Souhrn

Anastomóza střeva patří k nejčastějším výkonům v břišní chirurgii. Vývoj techniky střevní anastomózy prodělal od konce 19. století zásadní změny, což se týká jak šicích materiálů a nástrojů, tak způsobu provedení anastomózy. Riziko dehiscence anastomózy je v jistém smyslu hnacím motorem neustálého zdokonalování technologie i techniky spojení střeva při elektivních i akutních operačních výkonech. Toto souhrnné sdělení představuje vývoj chirurgických technik střevních spojení v klinické praxi i v souvislosti s experimenty zaměřenými na všestranné zvyšování kvality střevní anastomózy.

Klíčová slova:
střevní anastomóza – stapler – nešitá střevní anastomóza – historie

Šití střeva a střevní anastomózy

Střevní anastomóza patří k nejčastějším výkonům v abdominální chirurgii. Prvními technikami umožňujícími spojení konců střev při rekonstrukci intestinálního traktu bylo šití. Řada informací spojených s vývojem střevní anastomózy týkajících se období do 19. století byla autory čerpána ze zahraničních přehledových publikací [1−7].

Nejstarší zmínky o šití v medicíně sahají do starověku. I když se předpokládá použití kostěných jehel už 30 tis. l. př. n. l., prvním písemným dokladem o těchto technikách je pravděpodobně kniha Suśruta Samhitā [1]. Uzávěr defektů střeva prováděl pomocí kusadel velkých mravenců [2] (Ecophylla smaragdina). Aurelius Cornelius Celsus z Říma ve svém encyklopedickém díle De Re medicina z roku 30 n. l. popsal suturu tlustého střeva při poranění břicha. Celsus též popsal v r. 30 n. l. kovové klipy (tzv. fibulae). Technika šití, která upadla v zapomnění (známá jako „Sutura čtyř mistrů“ nebo „Quatre Maitre“) pochází ze 13. stol. n. l. a je zaznamenána Rolandim v r. 1264. Tito chirurgové vkládali do střeva trubičku z bezového dřeva nebo později průdušnici z husy jako vnitřní dlahu a stěnu střeva sešili.

Zajímavou vývojovou fází ošetření střevního defektu byl glover suture (rukavičkářský steh), který sloužil k ošetření lacerace střeva. Šlo o pokračovací podvlékaný steh a Hyeronimus Brunschweig válečný německý chirurg z Alsaska tuto metodu velmi kladně hodnotil ve svém písemném sdělení z r. 1497.

Italský chirurg Giovanni de Vigo (1450−1525) ve své knize „Chirurgia“ z r. 1513 popisuje význam šití střev i sešití břišní stěny v anatomických vrstvách. Střevní vývod (stomie, anus praeternaturalis) byl již v té době považován za jedinou život zachraňující chirurgickou metodu.

Německý profesor chirurgie Lorenz Heister (1683–1758) pak ve své knize „Chirurgie“ z r. 1719 uvádí, že není důležité, jaká šicí technika je použita při ošetření střevního poranění, protože život většiny pacientů v takovém stavu stejně nelze zachránit [3].

O dalších 100 let později v r. 1819 konstatoval italský chirurg Antonio Scarpa (1752–1832), že existuje nespočetně popsaných případů, kdy pacient lacerační poranění střev přežívá bez jakékoliv intervence, zatímco jsou známy pouze dva až tři případy, kdy se pacient úspěšně zhojil při použití techniky invaginačního stehu (end-in-end) dle doporučení Philippa Ramdohra (1694 −1755) [3]. Tento steh byl autorem prvně použit v r. 1727 a jeho provedení spočívalo v zavedení aferentní kličky do eferentní a jejich následného spojení pomocí jednotlivých mukózně-serózních stehů.

Jedním z největších jmen francouzské vojenské chirurgie a zakladatelem akutní medicíny byl Dominique Jean Larrey (1766−1842). V r. 1812 modifikoval glover suture použitím dvou vrstev stehů, v čemž spočívá jeho prvenství ve vývoji nové vícevrstevné anastomózy. Larrey začal používat kulatou jehlu vedený myšlenkou, že tak nebude docházet k poraňování drobných arterií střeva jako při šití jehlami s trojúhelníkovým průřezem, které užívali jeho současníci.

Do r. 1882 bylo dokumentováno celkem 90 provedených střevních anastomóz po celém světě. Nicméně v té době bylo již popsáno kolem 100 různých technik šití střeva či ošetření poranění břišních útrob. Z toho vyplývalo velmi mnoho doporučení různých technik uzávěru střevních defektů a jejich následných modifikací: uzávěr stehy, šití na protéze (vnitřní dlaze), užití samotné protézy, aplikace „knoflíků“ nebo střevního vývodu.

Významným přispěním k rozvoji tehdejších operačních technik bylo jistě založení odborných společností, jako byly Company of Surgeons in England nebo Academies in France, a jejich užitečná vzájemná komunikace, což vedlo k dalšímu pokroku v konstrukci střevní anastomózy. Odborná chirurgická komunita začala chápat významy pečlivé apozice serózní vrstvy, síly submukózy k udržení sutury a adekvátního cévního zásobení spojovaných tkání. Dílo Antoine Lemberta (1802–1851) dalo dané problematice spojené s potenciální orgánovou patologií vědecký ráz. V publikaci „Memoire sur l’enterorraphie avec description d’un precede nouveau pour pratiquer cette operation chirurgicale“ z r. 1826 pak mj. zdůrazňuje dokonalou apozici serózy při realizaci střevní anastomózy [4, 5].

K rozvoji střevní chirurgie však zcela zásadně přispěli i Joseph Listér (1827−1912) a jeho publikace „On the aseptic principle in the practice of surgery“ z r. 1867 [3] a William Morton (1819−1868), který v roce 1846 zavedl novou lékařskou disciplínu – anesteziologii [5]. Celková a místní anestezie se zavedenými metodami antisepse a asepse zcela otevřely koncem 19. stol. brány pro nástup a rozvoj chirurgie, jak ji vnímáme dnes.

K rozvoji chirurgie střeva přispělo i sjednocení terminologie, formování chirurgických společností, vznik odborných periodik a tištěných diskuzních panelů. Jednoduché sutury střeva pro jeho poranění byly prováděny zabíráním všech vrstev střevní stěny. Etiologicky se jednalo převážně o bodná penetrující poranění břicha. Touto problematikou se zabýval mj. také Eduard Albert (1841−1900) ve své publikaci „Operace gastrointestinálního traktu“ z r. 1897, kde uvedl pojmy „gastrorafie“ a „enterorafie“. Ludwik Rydygier (1850−1920) a Otto Wilhelm Madelung (1846−1926) publikovali nezávisle na sobě (1881−1882) 90, resp. 73 případů široce propagované, ale zřídka užívané cirkulární střevní sutury jednotlivými stehy (údaje byly tehdy získány na základě jejich osobní korespondence s dalšími chirurgy) [5]. Madelung pak rozdělil indikace pro suturu střeva do 6 skupin dle stavu nebo příčiny: lacerace, iatrogenní poškození, poškození způsobené inkarcerovanou tříselnou nebo vnitřní kýlou, zanoření střevního vývodu (anus praeternaturalis) a rekonstrukce střeva po jeho resekci pro malignitu. Následně byla v 19. stol. prezentována a užívána řada technik spojování střev (Obr. 1).

Výše uvedená metoda end in end dle Ramdohra byla používána i dalšími zakladateli moderní břišní chirurgie, jako byli např. sir Astley Cooper (1768−1841), Johann Friedrich Diefenbach (1792−1847), Theodor Billroth (1829−1894), Vincenz von Czerny (1842−1916), Bernhard von Langenbeck (1810−1887), Emil Theodor Kocher (1841−1917) a Anton Woelfler (1850−1917). Celková letalita po střevních operacích činila tehdy 68 %. Několik slavných chirurgů té doby proto vzneslo dotaz, zda by neměla být technika cirkulárního stehu střeva zcela opuštěna. Výsledkem byl konsenzus, že musí být prováděn přísný výběr pacientů vhodných pro tuto metodu a že pacienti s peritonitidou jsou pro její užití zcela nevhodní [3].

Počátky experimentální chirurgie střeva

Základy experimentální chirurgie střeva, která významně přispěla a dále přispívá k rozvoji chirurgie obecně, položil v r. 1717 vlámský chirurg a porodník Johannes Palfijn (1650−1730). Na experimentech se zvířaty ukázal, že poranění střeva má velkou šanci na zhojení, pokud byly k sobě správně přiloženy serózní vrstvy při rekonstrukčním výkonu. Kolem r. 1800 potvrdil význam spojení serózních vrstev také francouzský anatom a fyziolog M. F. X. Bichat (1771−1802). Zatímco Antoine Jobert de Lamballe (1799−1867), mj. první chirurg Napoleona III. a prezident tehdejší francouzské Lékařské akademie, váhal s aplikací těchto výsledků a nadále používal invaginační metodu, byl to francouzský chirurg Antoine Lembert (1802−1851), kdo vyvinul všeobecně uznávanou šicí techniku střevní anastomózy, která byla založena na dokonalé apozici serózy při spojování střevních konců v klinické praxi.

V roce 1887 dokázal Američany uznávaný otec jejich chirurgie William Stewart Halsted (1852−1922) zhodnocením výsledků experimentů na 69 psech, že významnou mechanickou oporu střevní anastomózy představuje i submukóza, a položil tak základy jednovrstevné střevní anastomózy, kdy steh nevstupuje vůbec do dutiny střeva.

Jiný známý americký chirurg John Benjamin Murphy, který se zabýval chirurgií biliárního a střevního traktu, přinesl do klinické praxe metodu „knoflíků“ (1892) − kovových pomůcek pro spojování orgánů trávicího traktu. Vyvinul ji v experimentech na psech a byla určena původně pro nešitou anastomózu žlučníku a duodena (při akutní cholecystitidě). Slavný „knoflík“ sestával ze dvou cirkulárních dílů, jejichž středem probíhal válec. Každý díl měl 4 otvory pro drenáž střevního obsahu. Oba díly byly vloženy do konců střeva a následně k sobě fixovány. Významné momenty v této metodě byly: spojení ploch konců hojením, atrofie okrajů střeva tlakem pomůcky a následné uvolnění knoflíku odcházejícího z trávicího traktu ven per vias naturales. Teoretickou výhodou tohoto spojení měla být eliminace komplikací ve smyslu nekrózy v anastomóze z výrazně utažených nebo slabě či řídce naložených stehů, obstrukce nebo dehiscence. Této technice se dostalo kritiky pro časté stenózy střevního spojení a také proto, že knoflík často bránil střevnímu obsahu v pasáži. Murphyho však lze považovat za otce metody nešité rekonstrukce gastrointestinálního traktu.

Před zveřejněním koncepce by pass operací při obstrukcích trávicí trubice Julesem Germainem Francoisem Maisonneuvem (1809−1897) v r. 1852 byly k řešení obstrukcí používány zásadně střevní vývody provedené v oblasti přívodné kličky popsané Augustem Nélatonem (1807–1873). Maisonneuve povzbuzen dobrými výsledky ileocékoanastomóz provedených v experimentu aplikoval následně tento postup u dvou svých pacientů. Oba však zemřeli a Societé de Chirurgie tento typ operace nedoporučila [1].

Vídeňský chirurg Carl Gussenbauer (1842−1903) a Belgičan s rakouskými kořeny Alexander von Winiwater (1848−1917) zveřejnili v r. 1876 výsledky svých pokusů na zvířatech, které poskytly důležité informace z pohledu potenciálních komplikací gastrektomie, jako byly: ischemie, stenóza anastomózy a dehiscence. Z těchto poznatků vycházeli Billroth a Rydygier, když se svými žáky jako první provedli úspěšné resekce žaludku a rekonstrukce trávicího traktu u člověka (1881).

Další vývoj šité střevní anastomózy

I když byly střevní anastomózy prováděny už během americké občanské války, trvalo téměř do konce 19. stol., než tehdejší vůdčí chirurgové, jako byli Anton Woelfler (gastroenteroanastomóza, 1881), Theodor Billroth (ileokolická anastomóza, 1882), Viktor von Hacker (enteroenteroanastomóza, 1888) a Senn (střevní anastomóza pojištěna speciálními kostěnými destičkami, 1889), přesvědčili chirurgickou obec o významu střevních anastomóz v chirurgické léčbě gastrointestinálních onemocnění. Po přijetí Lembertovy metody spočívající v důsledné apozici serózní vrstvy střevní stěny a pravidel antisepse provedl Vincenz von Czerny v r. 1882 průlomovou dvouvrstevnou střevní anastomózu end-to-end. V dalším roce začala být tato technika široce akceptována a používána po několik dalších desetiletí. Anastomóza spočívala v založení první řady stehů zabírajících stěnu střeva v celé šíři po celém obvodu, přičemž stehy byly uzleny dovnitř a zevní seromuskulární vrstva byla tvořena jednotlivými stehy dle Lemberta [5] uzlenými navenek. Postupně docházelo ke zdokonalování šicích technik a používání kvalitnějších šicích vláken a jehel. Na scéně operačních oborů se objevily např.: hedvábný steh a catgut, případně catgut impregnovaný kyselinou chromovou. Novým standardem pro kvalitu stehu se tehdy stal i sterilní catgut, který zavedl do klinické praxe Franz Kühn (1866−1929) − německý chirurg a mj. jeden z iniciátorů zavedení endotracheální anestezie v r. 1906. Tehdy byla doporučena např. i vzdálenost zakládání jednotlivých stehů (3−4 mm) při konstrukci anastomózy na trávicím traktu. Dalším sledováním a hodnocením výsledků operací se mj. dospělo k závěrům, že sterilní stehový materiál může zůstat v peritoneální dutině bez hrozby infekčních komplikací a také, že anastomóza by neměla být „pod tahem“. Dále byl prokázán význam udržení adekvátního průtoku krve mezenterickými cévami a jejich větvemi, významně podmiňujícího kvalitní hojení střevní anastomózy. Koncem 19. stol. byly založeny četné odborné vědecké chirurgické společnosti, chirurgové spolu hojně korespondovali, a tak se zvolna, ale významně stále více rozvíjely a rozšiřovaly indikace gastrointestinálních operací [1,3,4,5].

Jedním z prvních šicích materiálů pro střevní anastomózy bylo historicky ovčí střevo. Jednalo se o materiál přirozeně degradovatelný proteolytickými enzymy pacienta. Kompletní resorpce vlákna nastala do 90 dnů, přičemž jeho intenzivní pevnost přetrvávala 7 dnů. Výhodné bylo jeho použití pro místa, kde nelze suturu extrahovat, a tam, kde hojení probíhá rychle. Tento velmi dlouho používaný vstřebatelný materiál byl postupně nahrazen syntetickými nevstřebatelnými, ale především vstřebatelnými materiály. V současnosti jsou nejužívanější polymery jako polyglaktin 910 (známý jako např. Vicryl, Ethicon Inc.) a polydioxanon (PDS, Ethicon Inc.). Vicryl je vstřebatelné syntetické pletené šicí vlákno indikované pro šití měkkých tkání. Jeho pevnost v tahu trvá tři až čtyři týdny a steh zcela podlehne hydrolýze do 30 dnů [2,3]. PDS je monofilamentní atraumatický steh užívaný spíše k šití tužších tkání a k šití střevních anastomóz se nepoužívá. U trubicových orgánů s malým průměrem (žlučových či močových cesty) lze PDS nahradit Vicrylem, i když silnější vlákna PDS jsou užívána k uzávěru laparotomií či plastice kýl. K jeho vstřebání dochází také hydrolýzou a většina konečných produktů je vyloučena močí, zbytky pak trávicím ústrojím či vydechovaným CO₂ [4].

Velice diskutovaným tématem byly a dosud jsou techniky jedno- či dvouvrstevné anastomózy [13,14]. Nutno říci, že zřejmě neexistuje jednoznačná odpověď na dotaz, která je lepší. Existuje několik randomizovaných studií, které se zabývají zkoumáním pooperačního vývoje u pacientů rozdělených do skupin právě na základě použití jedné či druhé techniky. Závěrečný postulát všech těchto studií je, že neexistuje jednoznačná výhoda použití dvouvrstevné anastomózy ve smyslu nižšího výskytu pooperačních komplikací  u ní, než u anastomózy jednovrstevné. Také z ekonomického hlediska se významná část současných autorů přiklání ke konstrukci anastomózy užitím jedné vrstvy stehů [5].

Alternativy šití střevních anastomóz

Kromě již zmíněné techniky Lembertova stehu a Murphyho „knoflíků“ vznikly na počátku 19. stol. současně práce dvou chirurgů: Francouze Denana a Belgičana Henroze. Princip Denanových prstenců, uveřejněný v roce 1827, spočíval v umístění dvou válců do obou konců resekované kličky, inverzi okrajů, umístění pružiny do lumen obou válců a nakonec přitlačení obou okrajů k sobě při důsledné apozici serózních vrstev dle principu Lembertova. Dr. Henroz ve městě Liėge vytvořil v r. 1826 kategorii nešitých evertovaných anastomóz a ty vlastně znamenaly předchůdce dnešních staplovacích technik. Jednalo se o tzv. „kloubové prsteny“, které se umísťovaly k resekční linii střevní kličky. Ta se do nich nasunula a její stěna byla evertována kolem prstence. Oba okraje resekované kličky s takto evertovanou stěnou se přiblížily k sobě a prstence byly zajištěny sponami převlečenými přes jejich okraje [6]. Žádná informace o klinické zkušenosti se ale nedochovala. Alternativami k šité anastomóze byly také metody Benjamina Traverse (1783−1858) a sira Astleyho Coopera (1768−1841) v r. 1812, kteří vypozorovali při pokusech na psech fakt, že šicí materiál nezůstává ve vrstvě, kam byl umístěn primárně, ale že postupně migruje do lumen střeva. Jean Zuléma Amussat (1796–1856) proto modifikoval tehdejší Ramdohrovu metodu end-in-end anastomózy jednotlivými stehy s umístěním ligatury kolem end-in-end apozice. Zjednodušil tuto komplikovanou metodu umístěním dřevěné dlahy se zářezem po svém obvodu do lumen střeva pod místo anastomózy. Cirkulární ligatura fixující dřevěnou vložku postupně „procestovala“ do střevní dutiny a dřevěná „dlaha“ opouštěla trávicí trakt per vias naturales [6].

V roce 1892 použil Murphy metodu podobnou Denanovým prstencům. Výzkum v oblasti střevních anastomóz výrazně posunul i český chirurg a později významný ortopéd Vítězslav Chlumsky (1867−1943), který s ním započal v r. 1899. Zajímalo ho hojení anastomóz ve vztahu k době uplynulé od operace. Aplikoval různé metody střevního spojení – jak sutury, tak i „knoflíky“ (inspirovaný metodou J. B. Murphyho) a jeho hlavním závěrem bylo, že kritické období pro hojení střevní anastomózy nastává 3. pooperační den a od 5. pooperačního dne se její mechanická odolnost postupně zvyšuje.

Ramaugé 1893 v Buenos Aires a Boerema v 1954 v Amsterdamu tuto myšlenku dále rozvíjeli. Jednalo se o umístění dvou „vaječných skořápek“, přes které se natáhnou konce resekované kličky, invertují se dovnitř a následně se stlačí proti sobě. Podobnou spojovací pomůckou byl přístroj vyvinutý v Rusku k ezofago-jejunostomii [4] a v 80. letech minulého století biofragmentabilní prstenec (Valtrac) [6], o kterých bude zmínka dále.

Dalším krokem ve vývoji techniky střevní anastomózy je sutura střeva kovovými materiály. Už v r. 1908 provedl Hümmer Hültl (1868–1940) v Budapešti resekci žaludku staplerem o hmotnosti 3,5 kg a svorky se nabíjely ručně po dobu 2 hodin. Pacient operaci přežil. V r. 1920 Aladár Petz (1889−1953) na VIII. kongresu Maďarské chirurgické společnosti představil nový typ stapleru o hmotnosti 1 kg k resekci žaludku, ručně plněný niklovými svorkami. Důkladně zde rozebral techniku plnění stapleru, resekci i dilatovaného žaludku. Zdůraznil dostatečnou délku branží (až 5,5 palce, tj. asi 13,5 cm). Rekonstrukci pro pasáž střevního obsahu prováděl tak, že resekční linii stapleru zanořil hedvábnými stehy a provedl zadní retrokolickou gastroenteroanastomózu dle Billrotha II. Diskutoval i použití Polyovy či Mayovy modifikace. Při ní se část tkání (stapling line) odstraní, zbytek je invertován hedvábnými stehy a následně se provede antekolická gastroenteroanastomóza. Sám tuto modifikaci používal, pokud pro srůsty nebo lokální pokročilost nálezu nemohl proniknout do omentální burzy. Zabýval se i významem infekce v břišní chirurgii a výše uvedený aparát si cenil jako významný příspěvek k rozvoji břišní chirurgie při zachování asepse. V r. 1934 Hans Friedrich, německý chirurg z Ulmu, představil lineární stapler pro opakované použití při jednom výkonu. Novinkou byl vyměnitelný náboj se svorkami (cartridge) a nastavitelnou kompresí tkání. Průkopníky v oblasti technik anastomóz gastrointestinálního traktu byli nepochybně Rusové. I když během 2. světové války bylo málo pracovních sil a také intenzita výuky chirurgických dovedností minimální, zahájila sovětská vláda výzkumný program k vyvinutí přístroje, který by současně střevo resekoval i sešíval. Několik přístrojů bylo zkonstruováno v moskevském Vědeckém výzkumném institutu pro experimentální přístroje a instrumenty. Cílem snažení bylo sestrojit aparát, který by mechanicky sešíval střevo s lepším biologickým efektem než dosud užívané sutury (nezávisle na zkušenostech chirurga) a působil minimální místní mechanické trauma. Dále měl pracovat jednoduše, nehmoždit tkáně, neobsahovat díly, které by se lehce poškodily nebo i snadno ztratily pro svůj malý rozměr. Dalším požadavkem bylo jednoduché čištění a sterilizace aparátu bez použití speciálního nářadí k jeho rozložení a složení a hlavně nízká cena. Jako šicí materiál Rusové používali tantalový drát. Dvouřadá zanořená sutura byla poprvé představena Vasilijem Fiodorovičem Gudovem v r. 1950. S přístrojem byl dodáván i zásobník svorek pro jeho opakované nabití, kdy druhá řada svorek vytvářela na přední a zadní stěně žaludku apozici seróz. V r. 1965 vyvinula skupina inženýrů pod vedením Pavla Josifoviče Androsova (1906−1969) ze Sklifossova institutu v Moskvě aparát k provedení uzávěru bronchu či střeva, později pak side-to-side nebo end-to-end anastomóz při operacích gastrointestinálního traktu (Androsov, 1965). Tato metoda zjednodušující ruční šití použila spojení střevních okrajů pomocí jednotlivých svorek, které jsou (v jistém smyslu) analogií jednotlivých stehů situovaných ale ve více řadách a větší hustotě. Úsilí výše jmenovaných vyústilo v sestrojení šicích přístrojů UKŽ-8 k anastomózám po resekci žaludku, PKS-25 k vytvoření ezofago-gastrostomie, KT-28 k přípravě rektální anastomózy a NZKA-60 konstruovaného pro laterální enterostomii (Androsov, 1970) [7]. Z těchto nástrojů se následně vyvinuly staplery, které v současnosti běžně rozdělujeme na lineární a cirkulární.

Americkými chirurgy byly tyto aparáty převzaty a vylepšeny. Marc Ravitch (1910−1989) z John Hopkins Hospital v Baltimoru absolvoval v roce 1958 studijní pobyt v Moskvě a po návratu do USA se stal spoluzakladatelem firmy USCC (United States Surgical Corporation, Norwalk) Covidien, která se vývojem a výrobou staplerů zabývá dodnes. Centrem jeho zájmu byl cirkulární stapler KT-25 pro konstrukci cirkulární střevní anastomózy end-to-end. Ukázalo se, že u jednořadého stapleru dochází často k dehiscencím, a proto navrhl stapler dvouřadý. Vyvinul „nabité“ sterilizované jednorázové cartridge a navrhl také zakřivenou rukojeť pro anorektální zavedení stapleru. Své přístroje zdokonaloval do nejmenších detailů. Proti někdejšímu pracnému zakládání svorek před každým upotřebením ruských staplerů je dnes jednoduché založení „nábojů-svorek“ do stapleru velkým pokrokem. Trendem současnosti je však práce se staplery na jedno použití. Vylepšování pohyblivosti čelistí u GIA staplerů (gastro-intestinální anastomózy) používaných v endoskopické chirurgii, zdokonalování cirkulárních EEA staplerů (end-to-end anastomózy), schopnost tkáně simultánně řezat lineárně či cirkulárně a polohovatelnost branží jsou základními atributy a důvody jejich současného širokého využití v klasické či endoskopické chirurgii [7]. V současné době, kdy rozvoj kolorektální chirurgie vyžaduje i analýzy výsledků dílčích kroků při chirurgickém řešení malignit v oblasti tračníku.

Návratem ke kompresivním technikám byly v r. 1985 biofragmentabilní prstenec (BAR) Valtrac (firmy Davis-Geck a nyní Covidien), jehož fragmentace hydrolýzou nastává asi do 3 týdnů po aplikaci, a později kompresivní nitinolové klipy a prstence, vyráběné ze slitiny niklu a titanu (nitinol) s paměťovým efektem vázaným na teplotu [8,9]. Při užití této techniky dochází k nekróze střevních ischemických okrajů invertovaných do lumen anastomózy a hojení probíhá zevně od prstence, který opouští střevo per vias naturales [10,11].

V posledních letech bylo publikováno mnoho zkušeností získaných na základě vlastní praxe v klinických, experimentálních i multicentrických studiích. Publikace porovnávající různé techniky sepsala řada autorů [12−14]. Dále byla publikována přehledová sdělení o metodice střevních anastomóz, technikách kolorektálních rekonstrukcí či technikách anastomóz v pánevní oblasti [15−17]. Řada publikací je orientována na zkušenosti z denní chirurgické praxe, týkající se např. uzávěrů protektivních ileostomií zakládaných primárně po nízkých předních resekcích rekta [18], modifikací staplerových technik [19] a experimentálně na praseti prováděných pomocí speciálních stentů [20].

Zkušenosti v chirurgii střeva postoupily v posledních letech natolik, že je možno i pro tuzemské chirurgy zaujímat kritický pohled na její techniky a metodiky − např. na transanální endoskopické mikrochirurgie [21,22]. Dále jsou precizovány do významných detailů staplery vedoucími výrobci tak, aby jejich dopad na tkáně byl co nejméně traumatizující (např. firma B Braun, 2014). Vývoj technik střevní anastomózy (společně s perioperačními postupy) je v současnosti významně spojen s již detailním, nejen morfologickým, ale i patofyziologickým, pohledem na výsledky jejího hojení, a to nejen v oblasti obnovy kontinuity, ale i úpravy střevních úseků při rekonstrukci GIT (např. konstrukce arteficiálních střevních rezervoárů) [23].

Zatím především v experimentu prověřované zůstávají anastomózy konstruované: pomocí přitahujících se magnetických prvků – anastomotických prstenců („magnamosis“) [24,25] tzv. „svařováním“ (tissue welding), kdy dochází k tepelné polymeraci proteinů s nízkou a degradaci proteinů s vyšší molekulární hmotností, a tzv. „pájením“ (tisuue soldering), kdy spojovacím materiálem je albumin, při kterých se využívá působení laserového paprsku s nízkou energií (100−500 mW) a teplotou do 60 ^oC [26,27].

Postupně jsou prezentovány zkušenosti z mnoha chirurgických pracovišť celého světa s významným dílčím závěrem, že jakákoliv metoda střevní anastomózy může vést k selhání jejího hojení. Cílem samozřejmě zůstává mj. dosahovat stále nižší relativní četnosti této významné pooperační komplikace [15].

Výzvou je i realizace střevní anastomózy lepením. Zde byla již podniknuta řada kroků v experimentu na laboratorním zvířeti (prase, králík) i u nás. Pracoviště v Hradci Králové a v Praze-Motole získala již řadu zajímavých výsledků v oblasti studia morfologických a fyziologických charakteristik tkáňových změn při jejich spojování cyanoakrylátovými biodegradabilními lepidly s výhledem na možnou kombinaci této techniky s aplikací nanočástic [28,29].

Závěr

Metodika konstrukce anastomóz trávicí trubice prodělala za posledních 150–200 let obrovský pokrok. V současnosti se provádějí pomocí pomůcek a materiálů, které jsou neustále zdokonalovány na základě spolupráce chirurgů, fyziologů, patologů, biofyziků a průmyslových inženýrů, a navíc z materiálů, které splňují stále vyšší nároky na jejich minimální negativní dopady na lidský organizmus při jejich maximální spolehlivosti. Jsou i stále dokonalejší v rámci naplňování cílových kvalit, jako jsou: minimalizace invaze, doba úspěšného hojení nebo počet a závažnost pooperačních komplikací. Sdělení shrnuje dějinný vývoj šití obecně a následně konstrukce střevní anastomózy a jeho významné etapy vedoucí až k recentně používaným způsobům spojování přerušených úseků trávicího traktu, reparace defektů jeho stěn a ke kvalitě chirurgického stehu a dalších spojovacích technik obecně. Historická hlediska a zkušenosti našich předchůdců představují velice důležité momenty, bez nichž by nemohl probíhat pozitivní vývoj žádné chirurgické metody, a navíc: k některým pozoruhodným myšlenkám i z éry počátků moderní chirurgie se vracíme a realizujeme je pomocí výše uvedených zkušeností a současných technologických možností. Trvalou snahou je zpřesňování chirurgické práce, zlepšování jejích výsledků a snižování nákladů na realizaci terapie chirurgických pacientů.

Poděkování

Autoři děkují za podporu v realizaci výzkumu a se sepsáním tohoto sdělení grantovým programům SVV, GA a PRVOUK Karlovy univerzity v Praze.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Slavomír Blažej

Korunní 104

101 00 Praha 10

e-mail: sblazej@azet.sk