Traumatologie pohledem chirurga

Komentář k editorialu v Rozhledech v chirurgii 4/2015.

Docent F. Vyhnánek v editorialu Rozhledů v chirurgii č. 4/2015 klade otázku, jak dál v zajištění péče o závažná poranění. Odpověď se zdá být jednoduchá. Centralizovat takto poraněné do zařízení, která jsou materiálně i personálně vybavena tak, aby péče v nich odpovídala současnému poznání. Je třeba si vážit práce těch, kteří o tuto centralizaci budováním traumacenter v minulosti usilovali a dodnes usilují. Vznik center byl podmiňován mimo jiné dostupností specialistů − atestovaných lékařů různých medicínských disciplín, jako jsou například neurochirug, hrudní chirurg atd. Tedy již při vzniku center byla, podle mého názoru správná, úvaha o multidisciplinárním ošetření závažných poranění.

Podle současné právní úpravy (vyhláška MZ č. 286/2013) je vedle základního oboru ortopedie a traumatologie pohybového ústrojí základním oborem také traumatologie. Dnes tedy majitelé atestace ortopedicko-traumatologické ošetřují poranění pohybového ústrojí, všeobecní chirurgové je ošetřují také a navíc ošetřují poranění dutinová. Samozřejmě všechny operační obory pečují o poraněné v rámci své specializace. Vedle nich jsou tady podle uvedené vyhlášky nositelé atestace z traumatologie. Který specialista je tedy optimální při ošetřování závažných poranění?

Stačí si přečíst vzdělávací program v traumatologii, abychom se hned v úvodu dozvěděli, že je to traumatolog, nositel atestace z traumatologie, který je schopen ošetřit všechny typy úrazů v ambulantních i lůžkových zařízeních. Tato definice, zřejmě psaná ministerskými úředníky (autor článku nevěří, že by ji mohl napsat lékař), budí v 21. století rozpaky a možná úsměv u těch, kteří vědí, že jsou také poranění oka, maxilofaciální, páteře a míchy, jater a pankreatu, uretry atd. Zdálo by se, že jde pouze o slova, ale jejich dopad pro praxi a zejména právní praxi může být dalekosáhlý. Jak má kandidát atestace v traumatologii dojít k schopnostem ošetřit vše? Po absolvování kmene (24 měsíců), který neodpovídá ani dřívější první atestaci a jehož absolvent nemůže pracovat samostatně bez dohledu, následuje 39 měsíců výcviku na akreditovaném traumatologickém pracovišti. Po ukončení této části výcvik pokračuje povinnou doplňkovou praxí, obsahující například 15denní stáž na neurochirurgii, 15denní na hrudní chirurgii atd. Během této, podle mne krátké doby má kandidát ošetřit například 5 kraniocerebrálních poranění (ale kupodivu žádnou laminektomii), 5 poranění ledviny a močového měchýře atd. Myslím, že některé z požadovaných výkonů nejenže v tak krátké době nebude mít možnost ošetřit, ale možná ani vidět.

Úrazový chirurg (dříve traumatolog) je lékař kvalifikovaný pro komplexní ošetření úrazů včetně dutinových poranění, píše ve svém článku docent F. Vyhnánek. Po prostudování vzdělávacího programu v traumatologii si to nemyslím. Pokud by to tomu tak bylo, traumacentra by stačilo obsadit úrazovými chirurgy. Ti by přece ve své komplexnosti nepotřebovali nikoho jiného...

Jaká je však situace například ve FN Motol, v jednom z největších traumacenter v naší zemi? To v roce 2014 provedlo 1302 primárních traumatologických operací skeletu, ale pouze 36 laparotomií a 29 torakotomií. Pacient se závažným poraněním pohybového ústrojí je ošetřen týmem traumatologů, břišní výkony provádějí všeobecní chirurgové, hrudní operace lékaři s touto atestací. Při uvedené frekvenci dutinových poranění je otázkou, jakou bude mít zkušenost každý z 11 traumatologů, provede-li dvě až tři laparotomie za rok? Opustíme-li úvahu o velkém centru, pak víme, že praxe v menších nemocnicích, ve kterých je primář přednostně viscerálním chirurgem, má v týmu kolegu věnujícího se poraněním pohybového ústrojí. Takže i terén se již specializuje a tuto nutnost chápe. Doba traumatologie sádrového obvazu, Küntscherova hřebu a dlahy AO se již změnila. Navíc v každé nemocnici máme jednotky intenzivní péče.

Myslím, že pravdu má docent P. Zonča, který ve svém komentáři k článku docenta F. Vyhnánka píše, že špičkové ošetření očekává od těch, kteří se v každodenní praxi věnují operacím pohybového ústrojí nebo operacím v dutině břišní či hrudní. Ostatně zamysleme se sami nad sebou. V případě, že bychom po úraze potřebovali kraniocerebrální operační výkon, dali bychom přednost traumatologovi s 15denní stáží na neurochirurgii, nebo atestovanému neurochirurgovi? Z osobní zkušenosti mohu potvrdit, že po 15denní stáži na hrudní chirurgii neznají kandidáti ani anatomii plic potřebnou k odbornému ošetření plicního poranění.

Na závěr k poznámce pana profesora M. Hájka ve stejném čísle Rozhledů. Jistě je správné neustále zlepšovat výchovu každého lékaře. Bohužel vzdělávací systém je omezen dobou výcviku (byť je eufemisticky označována jako minimální). V této době, podle mého názoru, je třeba kandidáty cvičit v tom, co budou nejčastěji provádět. Rozšiřování portfolia činnosti o ty, které kandidát provádět nebude, je pak na úkor výcviku jeho budoucí základní činnosti. Jsou země, kde přivolání dalšího odborníka je obtížné, ba nemožné. Tam je nutnost cvičit kandidáta šířeji. Naše republika k těmto zemím podle mého soudu nepatří. Dnes již převoz zajištěného pacienta do příslušného zařízení, disponujícího odborníky, by neměl být problém. Pokud někde je, je třeba pracovat na jeho organizačním vyřešení, kterým je výše zmíněná centralizace. Z mé zkušenosti moderní medicína již dávno není one man show. V případě, že se v budoucnu bude psát nový vzdělávací program v traumatologii, přimlouvám se za to, aby byly jasně vymezeny kompetence traumatologa a jeho místo při ošetřování poraněných. Tomu pak je třeba přizpůsobit výcvik mladých kolegů.

Prof. MUDr. Pavel Pafko, CSc.

III. chirurgická klinika 1. LF UK, FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: pafkopavel@seznam.cz