Perspektiva pacientů operovaných pro sekundární peritonitidu

Perspective of patients undergoing surgery for secondary peritonitis

Introduction:
Peritonitis is a life-threatening disease with high mortality and morbidity. The prognosis depends on patient factors, the nature of the disease, and on diagnostic and therapeutic methods. The goal of our study was to perform a retrospective analysis of a group of patients with secondary peritonitis and to compare patients with non-stercoral peritonitis and those with stercoral peritonitis, and finally, to determine the prognostic value of the MPI prognostic index.

Methods:
We analysed 124 patients who had undergone surgery for secondary peritonitis during the years 2012–2013. We divided the patients into two groups. Group A comprised patients with non-stercoral peritonitis and group B consisted of patients with stercoral peritonitis. We compared the two groups and predicted the peritonitis outcome using the Mannheim Peritonitis Index (MPI).

Results:
The complete sample of 124 patients consisted of 70 men and 54 women. The average age of the patients was 63 years and the average length of hospitalization was 18 days. In total, 18 patients (15%) died during their hospitalization. The average MPI score was 19, which correlates to an 18% mortality rate prediction. In group A, which consisted of 68 patients with non-stercoral peritonitis, the average age was 59 years and the average length of hospitalization was 12 days. Two patients (3%) from this group died during hospitalization. The average MPI score was 9, which correlates to a 9% mortality rate prediction. In group B, which consisted of 56 patients with stercoral peritonitis, the average age was 67 years and the average length of hospitalization was 25 days. 16 patients (29%) from this group died during hospitalization. The average MPI score was 29, which correlates to a 31% mortality rate prediction.

Conclusions:
The outcome of our comparison between the two groups is that group A with non-stercoral peritonitis had a significantly lower mortality, lower number of complications and a shorter length of hospitalization. Both basic clinical data and sophisticated scoring systems can be used for mortality prediction in peritonitis. The Mannheim Peritonitis Index, a simple scoring system, proved to be useful in our study.

Key words:
Stercoral peritonitis – Mannheim Peritonitis Index – mortality prediction

Autoři: P. Majtan; J. Neumann; P. Kocian; J. Hoch
Působiště autorů: Chirurgická klinika 2. LF UK a FN Motol, přednosta: prof. MUDr. J. Hoch, CSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2015, roč. 94, č. 5, s. 199-203.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
Peritonitida patří mezi život ohrožující stavy zatížené vysokou mortalitou a morbiditou. Prognóza závisí na faktorech spojených s pacientem, charakterem onemocnění, použitými diagnostickými a terapeutickými metodami. Cílem práce bylo retrospektivně analyzovat soubor pacientů se sekundární peritonitidou, z tohoto souboru porovnat skupiny pacientů bez sterkorální peritonitidy a se sterkorální peritonitidou, stanovit hodnotu indexu prognostického systému MPI a zjistit, nakolik se shoduje s našimi výsledky.

Metoda:
Za období dvou let (2012–2013) byla analyzována data 124 pacientů operovaných s nálezem sekundární peritonitidy. Soubor byl rozdělen podle typu peritonitidy na skupinu A s jinou než sterkorální a skupinu B se sterkorální peritonitidou. Tyto skupiny byly dále porovnávány. Predikce mortality byla ověřena pomocí Mannheim Peritonitis Index (MPI).

Výsledky:
V celém souboru 124 operovaných pacientů bylo celkem 70 mužů a 54 žen. Průměrný věk pacientů byl 63 let, průměrná délka hospitalizace 18 dní, během hospitalizace zemřelo 18 pacientů (15 %). Průměrná hodnota MPI skóre byla 19, což odpovídá predikci mortality 18 %. Ve skupině A 68 pacientů bez sterkorální peritonitidy byl průměrný věk 59 let, průměrná délka hospitalizace 12 dní. Z této skupiny zemřeli během hospitalizace 2 pacienti (3 %). Průměrná hodnota MPI skóre byla 9, což odpovídá predikci mortality 9 %.

Ve skupině B 56 pacientů se sterkorální peritonitidou byl průměrný věk 67 let, průměrná délka hospitalizace 25 dní. Z této skupiny během hospitalizace zemřelo 16 pacientů (29 %). Průměrná hodnota MPI skóre byla 29, což odpovídá predikci mortality 31 % pro tuto skupinu pacientů.

Závěr:
Z porovnání obou skupin vyplývá, že u skupiny bez sterkorální peritonitidy je podstatně nižší mortalita, menší počet komplikací a kratší délka hospitalizace než u skupiny se sterkorální peritonitidou. K predikci mortality u peritonitidy lze použít základních klinických dat, stejně jako sofistikovaných skórovacích systémů. V naší studii se osvědčil jednoduchý skórovací systém Mannheim Peritonitis Index.

Klíčová slova:
sterkorální peritonitida – Mannheim Peritonitis Index – predikce mortality

ÚVOD

Sekundární peritonitida patří mezi život ohrožující stavy zatížené vysokou mortalitou a morbiditou. Mortalita je uváděna v poměrně širokém rozmezí 15−60 %, což je dáno častou heterogenitou hodnocených souborů [1,2]. Prognóza závisí na více faktorech spojených s pacientem – zejména obranyschopností nemocného a doprovázející orgánovou dysfunkcí, charakterem onemocnění – zejména stupněm intraperitoneální kontaminace a použitými diagnostickými a terapeutickými metodami – zejména adekvátním, včasným a správně provedeným chirurgickým výkonem, použitím účinných antibiotik a možností intenzivní péče [3]. Cílem práce bylo retrospektivně analyzovat soubor pacientů se sekundární peritonitidou, z tohoto souboru porovnat skupiny pacientů bez sterkorální peritonitidy a se sterkorální peritonitidou, stanovit hodnotu indexu prognostického systému MPI a zjistit, nakolik se shoduje s našimi výsledky.

METODA

Za období let 2012 a 2013 byla retrospektivně analyzována skupina 124 pacientů na pracovišti autorů s operačním nálezem sekundární peritonitidy.

Soubor byl rozdělen podle kontaminace na skupinu A 68 pacientů s jinou než sterkorální peritonitidou (serózní, fibrinózní, purulentní, hemoragickou, biliární, urinózní) a skupinu B 56 pacientů se sterkorální peritonitidou.

Závažnost peritonitidy a s ní spojená predikce mortality u celého souboru a u obou skupin byla zpětně vyhodnocena podle skórovacího systému Mannheim Peritonitis Index ( MPI ) [4,5,6,7]. Hodnota MPI byla stanovena dle uvedených tabulek (Tab. 1, 2).

Určování hodnoty Mannheim peritonitis index (MPI) – prognostické faktory
Tab. 1: Mannheim Peritonitis Index (MPI) – prognostic factors — **Tab. 1. Určování hodnoty Mannheim peritonitis index (MPI) – prognostické faktory Tab. 1: Mannheim Peritonitis Index (MPI) – prognostic factors**

Podskupiny skórovacího systému MPI a průměrná mortalita v %
Tab. 2: MPI scoring system subgroups and average mortality in % — **Tab. 2. Podskupiny skórovacího systému MPI a průměrná mortalita v % Tab. 2: MPI scoring system subgroups and average mortality in %**

Srovnávali jsme charakteristiky obou skupin: mortalitu, délku léčby, počet a typ komplikací a hodnotu MPI obou skupin.

Statistické údaje byly vypracovány pomocí programu SPSS Software, verze 16.0 pro Windows. Statisticky zpracované hodnoty p (hladina významnosti) jsou zaokrouhleny na 3 desetinná místa. Ke statistickému zpracování byl použit Fisherův exaktní test. Za statisticky významné byly považovány nálezy, kdy hladina významnosti p je menší nebo rovna 0,01 (tzv. jednoprocentní hladina významnosti).

VÝSLEDKY

V souboru 124 operovaných pacientů bylo celkem 70 mužů a 54 žen. Průměrný věk pacientů byl 63 let, průměrná délka hospitalizace 18 dní, během hospitalizace zemřelo 18 pacientů (15 %). Průměrná hodnota MPI skóre byla 19, což odpovídá predikci mortality 18 % (Tab. 3).

Složení celkového souboru pacientů
Tab. 3: Structure of the full patient set — **Tab. 3. Složení celkového souboru pacientů Tab. 3: Structure of the full patient set**

Ve skupině A 68 pacientů bez sterkorální peritonitidy byl průměrný věk 59 let, průměrná délka hospitalizace 12 dní. Z této skupiny zemřeli 2 pacienti (3 %). Průměrná hodnota MPI skóre byla 9, což odpovídá predikci mortality 9 % pro tuto skupinu pacientů.

Ve skupině B 56 pacientů se sterkorální peritonitidou byl průměrný věk 67 let, průměrná délka hospitalizace 25 dní. Z této skupiny zemřelo 16 pacientů (29 %). Průměrná hodnota MPI skóre byla 29, což odpovídá predikci mortality 31 % pro tuto skupinu pacientů (Tab. 4).

Porovnání skupin A a B – Fisherův exaktní test
Tab. 4: Comparison between group A and B – Fisher’s exact test — **Tab. 4. Porovnání skupin A a B – Fisherův exaktní test Tab. 4: Comparison between group A and B – Fisher’s exact test**

Statisticky významný rozdíl mezi skupinami A a B je v počtech zemřelých (p<0,01) a v hodnotách MPI skóre (p<0,01). Nebyl prokázán statisticky významný rozdíl v počtech mužů (p=0,015) a žen (p=0,099).

Dále jsme hodnotili mortalitu a MPI u sekundární peritonitidy ve vztahu k základní diagnóze (Tab. 5). Nejčastější příčinou peritonitidy byla perforace gastroduodenálního vředu (20 %) následovaná akutní apendicitidou (15 %). Naproti tomu nejvyšší mortalitu vykazovala sterkorální peritonitida při perforaci u ischemie střevní (mortalita 34 %).

Mortalita a MPI v závislosti na diagnóze
Tab. 5: Mortality and MPI according to diagnosis — **Tab. 5. Mortalita a MPI v závislosti na diagnóze Tab. 5: Mortality and MPI according to diagnosis**

Další hodnocení se týkalo posouzení mortality a MPI v závislosti na provedeném operačním výkonu (Tab. 6). Nejčastěji prováděný operační výkon byla resekce střeva se založením stomie (33 %), nejvyšší mortalita byla zaznamenána po explorativní laparotomii (75 %) – jednalo se většinou o pacienty s nálezem neslučitelným se životem.

Mortalita a MPI v závislosti na operačním výkonu
Tab. 6: Mortality and MPI according to surgical procedure — **Tab. 6. Mortalita a MPI v závislosti na operačním výkonu Tab. 6: Mortality and MPI according to surgical procedure**

Následně jsme posuzovali pooperační komplikace v celém souboru a v obou sledovaných skupinách (Tab. 7), které jsme klasifikovali do 5 stupňů dle Clavien-Dindo systému chirurgických komplikací. Pooperační průběh bez komplikací byl u 22 % pacientů. Nejčastější komplikace byly ranné infekce – stupeň 1 dle Clavien-Dindo u 24 % pacientů. Operační revize byla provedena u 13 % pacientů. Nejzávažnější komplikace – orgánová dysfunkce – nastala u 10 % pacientů, 15 % pacientů zemřelo. Kromě komplikací stupně 3a se u všech ostatních komplikací prokázalo statisticky významné vyšší množství komplikací u skupiny B.

Pooperační komplikace dle systému Clavien- Dindo-Fisherův exaktní test
Tab. 7: Postoperative complications according to Clavien- Dindo classification – Fisher’s exact test — **Tab. 7. Pooperační komplikace dle systému Clavien- Dindo-Fisherův exaktní test Tab. 7: Postoperative complications according to Clavien- Dindo classification – Fisher’s exact test**

DISKUZE

Sekundární peritonitidy jsou život ohrožujícím klinickým stavem s vysokou mortalitou. Její predikce závisí na způsobu hodnocení a lze nalézt studie s poměrně rozdílnými výsledky zabývající se tímto tématem [8,9]. Zásadní pro osud nemocného je adekvátní, včasný a správně provedený chirurgický výkon [10,11]. Rizikovost pacienta a odhad mortality pomáhají určit prognostické skórovací systémy. Nejčastěji používané u peritonitid jsou Apache II, Peritonitis Severity Score (PSS) a Mannheim Peritonitis Index (MPI) [12,13,14]. Každý z nich má určité výhody a nevýhody: Apache II je nejrozsáhlejší, statisticky nejpřesněji předpovídá mortalitu a jako jediný nevyžaduje znalost operačního nálezu pro skórování. Jeho nevýhodou pro naši studii byla nemožnost retrospektivně získat data u všech pacientů (fiO2, pH, HCO3), navíc systém není specifický pro peritonitidy. PSS zohledňuje předoperační stav pacienta (ASA klasifikace), ale je použitelný pouze při perforaci v distální části trávicí trubice. MPI lze použít i při perforacích mimo tračník, zohledňuje pohlaví pacienta, délku trvání nemoci, charakter výpotku, nevýhodou je nutná znalost operačního nálezu. V naší studii, kam byli zahrnuti pouze operovaní pacienti a hodnocení probíhalo retrospektivně, byl nejlépe použitelný MPI. Z řady nezávislých studií ale vyplývá, že všechny tyto 3 skórovací systémy jsou dobře použitelné pro predikci mortality [12], jejich senzitivita u peritonitidy je podobná – MPI 93 %, Apache II 89 %, PSS 88 % [13]. Pro všechny tyto systémy byla prokázána statisticky významná výpovědní hodnota pro určení rizika pooperační mortality [14,15]. V našem souboru byla skutečná mortalita mírně nižší (15%) než predikce mortality pomocí MPI (18 %). Ve skupině A pacientů bez sterkorální peritonitidy byla skutečná mortalita (3 %) nižší než predikce pomocí MPI (9 %) a stejně tak ve skupině B pacientů se sterkorální peritonitidou (29 % vs. 31 %). Nejvyšší mortalitu ve vztahu k operační diagnóze jsme nalezli u peritonitidy při střevní ischemii (34 %), literárně je u této diagnózy udávána až 67% mortalita [16]. Resekce střeva se založením stomie byla provedena u 33 % pacientů, což je v souladu s dostupnými literárními údaji – uvádí se poměrně široké rozmezí od 5 % [17] až po 57 % [18]. Počet ranných komplikací (22 %) je poměrně vysoký. Většina pacientů by byla podle kontaminace ran zařazena do skupiny ran kontaminovaných, kde se uvádějí ranné komplikace v rozmezí 10–35 % [19,20]. Významnými negativními prognostickými faktory u pacienta s peritonitidou jsou věk, orgánové selhání, přítomnost malignity, délka trvání peritonitidy, charakter exsudátu [10]. Tyto faktory zohledňuje MPI, který se jeví jako vhodný k odhadu mortality.

ZÁVĚR

K predikci mortality u peritonitidy lze použít základních klinických dat, stejně jako sofistikovaných skórovacích systémů. Jako nezávislé rizikové faktory jsou dobře použitelné zejména věk, orgánové selhání, přítomnost malignity, délka trvání peritonitidy a charakter exsudátu. Ve studii se osvědčil jednoduchý skórovací systém Mannheim Peritonitis Index (MPI), jehož hodnota dobře korelovala se závažností stavu pacienta. V porovnání s celým souborem pacientů dosáhl MPI statisticky významně vyšší hodnoty skóre ve skupině B pacientů se sterkorální peritonitidou. Skutečná mortalita pacientů v naší sestavě operovaných pro sekundární peritonitidu je mírně nižší ve srovnání s predikcí dle MPI v obou skupinách. Počet komplikací je statisticky významně vyšší u skupiny pacientů se sterkorální peritonitidou.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Petr Majtan

Chirurgická klinika 2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84,

150 06 Praha 5

e-mail: mudr.majtan.petr@gmail.com

Zdroje

1. Koperna T, Schulz F. Relaparotomy in peritonitis: Prognosis and treatment of patiens with persisting intraabdominal infection. World J Surg 2000;24:32–7.

2. Lamme B, Boermeerester A, Reitsma B, et al. Metaanalysis of relaparotomy for secondary peritonitis. British Journal of Surgery 2002;89:1516–24.

3. Opmeer BC, Boer KR, van Rulet O, et al. Costs of relaparotomy on-demand versus planned relaparotomy in patiens with severe peritonitis: an economic evaluation within a randomized controlled trial. Critical Care 2010;14:R97.

4. Billing A, Fröhlich D, Schildberg F. Prediction of outcome using the Mannheim peritonitis index in 2003 patients. Peritonitis Study Group. Br J Surg 1994;81:209−13.

5. Biondo S, Ramos E, Fraccalvieri D, et al. Comparative study of left colonic Peritonitis Severity Score and Mannheim Peritonitis Index. Br J Surg 2006;93:616−22.

6. Fuegger M, Rogy M, Herbst F, et al. Validierungsstudie zum Mannheimer Peritonitis-Index. Chirurg 1988;59:598− 601.

7. Tudor RG, Farmakis N, Keighley MRB. National audit of complicated diverticular disease: analysis of index cases. Br J Surg 1994;81:730−2.

8. Biondo S, Pares D, Marti Rague J. Emergency operation for nondiverticular perforation of the left colon. Am J Surg 2002;183:256−60.

9. Shinkawa H, Yasuhara H, Naka S. Factors affecting the early mortality of patients with nontraumatic colorectal perforation. Surg Today 2003;33:13−17.

10. Gooszen AW, Tollenaar RAEM, Geelkeren R. H, et al. Prospective study of primary anastomosis following sigmoid resection for suspected acute complicated diverticular disease. Br J Surg 2001;88:693−7.

11. Huťan M, Potičný V, Baláž P. Moderné trendy v liečbe difúznych peritonitíd. Rozhl Chir 2000;79:171−4.

12. Ajaz M, Khurshid W, Latif D, et al. Mannheim Peritonitis Index and Apache II – Prediction of outcome in patients with peritonitis. Turkish J of Trauma & Emergency Surg 2010;16:27−32.

13. Demmel N, Muth G, Maag K, el al. Prognostic scores in peritonitis: the Mannheim Peritonitis Index or Apache II. Langenbecks Arch Chir 1994;379:347−52.

14. Slaninka I, Páral J, Chobola M, et al. Peritonitidy způsobené perforací trávicí trubice – analýza gerontologické skupiny pacientů. Rozhl Chir 2009;88:656−61.

15. Bielecki K, Kamiński P, Klukowski M. Large bowel perforation: morbidity and mortality. Tech Coloproctol 2002;3:177−82.

16. Váňa J, Johanes R. Perforácie hrubého čreva. Rozhl Chir 2004;83:88−92.

17. Chandra V, Nelson H, Larson DR. Impact of primary resection on the outcome of patients with perforated diverticulitis. Arch Surg 2004;139:1221−4.

18. Makela JK, Kiviniemi H, Laitinen S. Prognostic factors of perforated sigmoid diverticulitis in the elderly. Digestive Surgery 2005;22:100−6.

19. Westaby S, White S. Wound infection. In: Westaby S. Wound care. Toronto 1986:71−83.

20. Hayato A, Ken-ichi M, Keisuke M, et al. Validation of the estimation of physiologic ability and surgical stress score for maintenanace hemodialysis patients undergoing elective abdominal surgery. Digestive Surgery 2014;31:269−75.