XXIV. Jarní setkání Loket 2015 – up-to-date v diagnostice a léčbě malignit GIT

Dne 27. 3. 2015 se v prostorách hradu Loket konalo tradiční jarní sympozium České společnosti HPB chirurgie v rámci 7. Postgraduálního kurzu Společnosti pro gastrointestinální onkologii. Tématem letošního ročníku se staly novinky a současné poznatky v diagnostice a léčbě solidních nádorů gastrointestinálního traktu. Cílem postgraduálního kurzu bylo zhodnocení přínosu celé řady moderních postupů a jejich reálné implementace do klinické praxe. Přední tuzemští odborníci poskytli ucelený přehled o citované problematice z pohledu genetika, gastroenterologa, patologa, radiologa, chirurga, onkologa i radioterapeuta (včetně protonové léčby) s důrazem na dodržení současných parametrů kvality protinádorové léčby. Odborné akce se zúčastnila stovka účastníků z celé České republiky.

V úvodu odborného programu RNDr. M. Minárik, Ph.D. (Centrum aplikované genomiky solidních nádorů, Genomac výzkumný ústav Praha) informoval o významném rozmachu molekulární genetiky malignit gastrointestinálního traktu v oblasti výzkumu i zavádění do klinické praxe. Ve svém sdělení uvedl, že základem je vyšetřování molekulárních markerů, kterými jsou nejčastěji genové nebo chromozomální mutace, genové amplifikace či metylace DNA, které jsou příčinou či následkem nádorového bujení. V současnosti je vyšetřování molekulárních markerů v rutinní praxi využíváno především pro odhalování predispozice hereditárních syndromů (např. familiární adenomové polypózy, Lynchova syndromu…), časnou diagnostiku malignit (především kolorektálního karcinomu), predikci odpovědi u cílené biologické léčby (metastatického kolorektálního karcinomu), odhad chování nádoru a celkové prognózy nemoci.

MUDr. Š. Suchánek, Ph.D. (Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha) velmi přehledně demonstroval nutnost systematického a organizovaného endoskopického tréninku s využitím modelů a simulátorů k získání expertních dovedností. Zdůraznil, že edukační křivka je specifická pro každou endoskopickou metodu a je odlišná dle typu výkonu (diagnostika, terapie). Jako názornou ukázku přínosu experta v diagnostické endoskopii uvedl polskou studii (Kaminski et al, New Engl J Med, 2010), jejímž cílem bylo určit vztah mezi rizikem vzniku intervalového karcinomu v závislosti na počtu zachycených adenomů (adenoma detection rate – ADR) při screeningové kolonoskopii. V citované práci bylo prokázáno, že s vyšší zkušeností, resp. vyšší ADR endoskopisty bylo riziko vzniku intervalového karcinomu významně nižší. Prezentované projekty zabývající se endoskopickou submukozální disekcí z pohledu „východního“, resp. japonského (Kukushima et al., Endoscopy 2006) i z pohledu „západního“, resp. evropského (Ber ret al, Digestion 2014) potvrzují skutečnost, že zkušenost endoskopisty je přímo úměrná kvalitě prováděných diagnostických a terapeutických výkonů.

Prof. MUDr. V. Válek, CSc., MBA, EBIR (Radiologická klinika FN Brno a LF MU Brno) prezentoval možnosti diagnostiky malignit gastrointestinálního traktu (GIT). Ve svém ilustrativním sdělení se věnoval převážně problematice možného upřednostnění magnetické rezonance (MR) oproti počítačové tomografii (CT), resp. diagnostické optimalizaci u novotvarů GIT. Potvrdil, že MR dnes stále více zasahuje do běžné diagnostiky malignit GIT. MR doplňuje diagnostický proces u nezanedbatelného počtu nádorových onemocnění a v některých případech zcela nahrazuje vyšetření CT. Zásadním omezením MR je doba trvání vyšetření (desítky minut) oproti „několikavteřinovému“ vyšetření CT. Mezi výrazně omezující faktory pro vyšetření MR patří ekonomická náročnost, nízká dostupnost, kontraindikace a neschopnost řady nemocných vyšetření absolvovat. I když riziko alergické reakce po nitrožilní aplikaci kontrastní látky při MR je oproti podání jodové kontrastní látky při CT méně časté, jsou i v České republice popsány případy úmrtí při vyšetření MR. U vyšetření MR oproti CT není přítomna radiační zátěž. Zásadní výhodou MR je možnost využití specifických kontrastních látek, speciálních sekvencí (DWI, ADC, fat-sat) a rekonstrukcí (MRCP). Přes všechny nevýhody a omezení je MR vyšetření při hodnocení nádorového onemocnění rekta, jater (sekundarity malých rozměrů, HCC), pankreatického vývodu, cystických tumorů pankreatu a postižení tenkého střeva v mnoha případech zvažováno jako zobrazovací metoda první volby.

Prof. MUDr. V. Mandys, CSc. (Ústav patologie 3. LF UK a FN Královské Vinohrady) své sdělení zaměřil na postavení patologa v charakterizaci malignit GIT s následnou volbou terapeutické strategie. Patologem prováděná histologická vyšetření tkání a resekovaných orgánů patří k elementárním diagnostickým metodám nádorových onemocnění. Mikroskopický obraz často doplněný imunohistologickým průkazem diferenciačních znaků nádorových buněk je podstatou pro určení histologického typu nádoru (typing) a stupně jeho diferenciace. Stanovení pokročilosti (stupně progrese) onkologického onemocnění GIT (staging), které je z klinického hlediska mimořádnou charakteristikou, je podmíněno histologickým zpracováním primárního novotvaru s posouzením hloubky invaze, detekcí nádorových metastáz v mízních uzlinách a vyšetřením tumorózních sekundarit. V současné době je používána poslední verze TNM systému, která byla v ČR editována v roce 2011. Pro jednotlivé histologické typy nádorů GIT (adenokarcinomy, neuroendokrinní nádory, gastrointestinální stromální tumory) byla vypracována podrobná schémata pro hodnocení diferenciace nádoru a jeho maligního potenciálu (grading). Tradiční tři diferenciační stupně adenokarcinomů (dobře, středně, špatně diferencované) jsou v současnosti nahrazovány pouze dvěma stupni – „low grade“, který zahrnuje dobře a středně diferencované typy, a „high grade“ obsahující špatně diferencované tumory. Prognózu onkologické choroby ovlivňují mikroskopické znaky tumorózního procesu, mezi které patří lymfangioinvaze, žilní invaze, perineurální propagace, „pučení“ („budding“) v nádorových okrajích či přítomnost nekrózy. Volbu (cílené) léčebné strategie ovlivňují histologické nálezy a výsledky stanovení nádorových znaků a/nebo analýzy příslušných genových alterací.

MUDr. O. Urban, Ph.D. (Centrum péče o zažívací trakt, Vítkovická nemocnice, a. s., Ostrava a Interní klinika FN OU Ostrava) přehledně dokumentoval endoskopické metody, které zásadně změnily léčbu časných stadií malignit GIT. Primárně v asijských zemích (především v Japonsku a Jižní Koreji) se v posledních letech standardem léčby povrchových stadií maligních lézí s nízkým rizikem metastazování do lymfatických uzlin staly endoskopická slizniční resekce (EMR) a endoskopická submukózní disekce (ESD). Efekt léčby EMR a ESD, resp. dlouhodobé přežívání je srovnatelné s chirurgickou resekcí při nižším výskytu komplikací a vyšší kvalitě života. Kromě EMR a ESD spektrum nových metod endoskopické léčby doplňují endoskopická polypektomie (EPE), endoskopická transmurální resekce, argonová plazmakoagulace (ACP), radiofrekvenční ablace (RFA), kryoablace a fotodynamická terapie. Pro intramukózní a do sm1 invadující karcinomy jícnu, žaludku, tračníku a rekta je v současné době endoskopická terapie metodou první volby. Histologické vyšetření získané tkáně je rozhodujícím kritériem stanovení radikality (RO – 2) obdobně jako u léčby chirurgické. Metody EMR, ESD a RFA jsou v České republice dobře dostupné.

MUDr. P. Vítek, Ph.D. (Proton Therapy Center Praha) informoval o možném využití protonové radioterapie v léčbě malignit GIT. Protonová radioterapie představuje ve srovnání s konvenční radioterapií nový nástroj aplikace dávky záření, ale ne novou metodu biologické intervence. Primárním benefitem protonové léčby je menší radiační zátěž tkání a orgánů bez nádoru (dozimetrie). U některých nádorů (jícnu, pankreatu, hepatomu, análního kanálu a lokální recidivy karcinomu rekta) lze v léčebném algoritmu protonovou terapii s výhodou proti standardnímu ozáření využít. Závěrem zdůraznil, že průkaz benefitu protonové radioterapie prostřednictvím klinických studií není významný. Za dostatečný prediktivní model označil „ozařovací plán“.

MUDr. M. Loveček, Ph.D. (I. Chirurgická klinika FN Olomouc) přehledně interpretoval současná kritéria rozsahu resekční léčby malignit horní části GIT, tenkého střeva a hepatopankreatobiliární oblasti. U jednotlivých částí nebo orgánů GIT byly podrobně představeny aktuální principy a požadavky na rozsah resekce u jednotlivých nádorů a počet získaných, resp. patologem vyšetřených mízních uzlin, které jsou nejčastějším místem metastáz. Zdůraznil, že kompletní vyjmutí nádorem postižené tkáně s bezpečnostním lemem bez malignity a adekvátní lymfadenektomie jsou klíčovým prvkem v multimodálním léčebném procesu solidních nádorů GIT.

Autor článku seznámil účastníky sympozia s aktuálním rozsahem resekční léčby u kolorektálního karcinomu (KRK). Zásadní podmínkou pro stanovení optimálního léčebného plánu multidisciplinárním týmem (MDT) je co nejpřesnější určení pokročilosti (staging) maligního onemocnění. Za potenciálně kurativní resekční výkon (R0) v oblasti tračníku je považováno odstranění nádoru s minimálně 10cm longitudinálním úsekem střeva bez tumorózních elementů v obou směrech (orálním i aborálním). Nedílnou součástí R0 resekce je vysoký podvaz nutričních tepen v jejich kořenech (centrální vaskulární ligace) s en bloc odstraněním spádových lymfatických uzlin (včetně apikálních) s mechanicky neporušeným povrchem – kompletní mezokolická excize (CME). Zlatým standardem chirurgické léčby karcinomu střední a distální třetiny rekta je totální mezorektální excize (TME). Resekční linie vzdálené minimálně 10 cm orálně a 2 cm distálně od tumoru jsou optimální. Při výskytu tumoru v distální třetině konečníku je 1cm vzdálenost distálního resekčního okraje od tumoru považována za vyhovující. Na základě výsledků randomizovaných studií bylo u KRK jako minimální počet stanoveno 12 patologem vyšetřených mízních uzlin. Mezi parametry hodnocení radikality operační terapie patří kvalita provedené TME a metrické posouzení cirkumferentního resekčního okraje patologem (pCRO). Rozlišují se tři kvalitativní stupně TME – kompletní, částečně kompletní a nekompletní. Za negativní pCRO je považována vzdálenost tumoru od radiálního okraje více než 1 mm. Dostatečná a kontrolovaná radikalita patří mezi parametry, které ovlivňují prognózu nemocných s KRK. Vedle standardních ukazatelů radikality operační léčby je v současnosti kladen velký důraz na kvalitu mezokolické a mezorektální excize.

Prof. MUDr. J. Hoch, CSc. (Chirurgická klinika 2. LF UK a FN Motol Praha) se ve své prezentaci soustředil na současné poznatky o neadjuvantní radio/chemoterapii v léčbě karcinomu rekta. Představil několik prospektivních randomizovaných studií, jejichž závěry potvrdily snížené počty lokálních recidiv rektálního karcinomu ve II. a III. stadiu po neoadjuvantní radio/chemoterapii (RT/CT). Pozitivní vliv RT/CT na celkové přežití nebyl prokázán. U nádorů lokalizovaných v horní třetině rekta není RT/CT efektivní. Přítomnost nádoru v cirkumferenčním okraji je hlavním rizikovým faktorem pro vznik lokální recidivy i vzdálených metastáz. V předoperačním období lze pozitivitu cirkumferenčního okraje detekovat pomocí MR. RT vyvolává řadu nežádoucích účinků lokálních i systémových. RT přispívá k análním a střevním poruchám, poruše kontinence, sexuálním i mikčním poruchám a zvyšuje riziko vzniku jiného nádoru. Až u 50 % je přítomna některá či všechny uvedené komplikace, které prodlužují délku léčby, oddalují operaci a zvyšují ekonomickou zátěž. Absence RT v léčbě karcinomu rekta je možná za určitých kautel. Mezi základní podmínky patří kvalitní předléčebná diagnostika pomocí MR, funkční MDT, kvalitní resekce rekta s excizí mezorekta a pečlivé histopatologické vyšetření potvrzující kvalitu a kompletnost odstranění tumoru. Parametrické sledování kvality TME jako nástroj k omezení lokálních recidiv po operacích pro karcinom rekta je název grantového projektu (IGA NT/13726), s jehož předběžnými výsledky jsme byli v závěru prezentace seznámeni. Do projektu je zapojeno šest fakultních klinických pracovišť.

Tématem sdělení doc. MUDr. T. Skalického, Ph.D. (Chirurgická klinika LF UK a FN v Plzni) byla chirurgická léčba jaterních metastáz KRK. Kladl důraz na individuální přístup u nemocných s jaterními sekundaritami z pohledu nastavení terapeutického postupu i načasování operační léčby. Byly prezentovány výhody a nevýhody jednodobých a dvojdobých resekčních výkonů. Zvláštní pozornost byla věnována chirurgické léčbě po podání konverzní chemoterapie. Cílem neadjuvantní systémové protinádorové léčby je operabilní stav (a nikoliv kompletní radiologická regrese). Protrahovaná neoadjuvantní terapie není odůvodněná. Resekce R0 je jedinou potenciálně kurativní modalitou prodlužující délku přežívání.

Odborný program uzavřela přehledná přednáška Prof. MUDr. L. Petruželky, CSc. (Onkologická klinika 1. LF UK, VFN) o perspektivě cílené léčby malignit GIT. K rozvoji cílené molekulární biologické léčby došlo na základě hlubšího poznání molekulárních principů celého procesu metastazování, principů buněčné komunikace a přenosu signálů. V léčbě zhoubných nádorů trávicího traktu je v současnosti cílená biologická léčba standardní součástí systémové farmakoterapie gastrointestinálních stromálních tumorů, kolorektálních karcinomů, hepatocelulárních karcinomů a karcinomů žaludku. Koncept personalizované, stratifikované a precizované medicíny ukončil historický koncept stejné léčby pro všechny ve stejném klinickém stadiu při stejném histologickém nálezu a je cestou k ukončení „necíleného“ podávání „cílené“ léčby. Cílená biologická léčba není konečným řešením. Znovuobjevenou modalitou je „cílená“ imunoterapie. Perspektivou pro gastrointestinální malignity je kombinace těchto modalit.

Odborná akce byla obohacena pestrými diskuzemi k jednotlivým příspěvkům moderovaným respektovanými osobnostmi jednotlivých odborných disciplín. Sympozium bylo tradičně velmi dobře organizováno a sdělení měla vysokou odbornou úroveň.

Podpořeno IP ZRO MO1012.

MUDr. Daniel Langer

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha

U vojenské nemocnice 1200,

160 00 Praha 6

e-mail: daniel.langer@uvn.cz