Koloproktologie v běhu času

Únorové pracovní setkání Koloproktologické sekce ČCHS konané letos pod názvem Koloproktologická konference s mezinárodní účastí bylo dobrou příležitostí k ohlédnutí za řadou momentů v této chirurgické specializaci a v chirurgii vůbec. Během relativně krátkého údobí se v mnohém převratně změnily postupy a možnosti diagnostiky a léčby a její výsledky. Motorem změn je rozvoj medicínských technologií, nová poznání v chirurgii nebo jejich implementace z jiných oborů, vzrůstající objem znalostí, ekonomika a lidské zdroje, tedy lékaři, sestry a další zdravotničtí pracovníci.

Medicína založená na důkazech znejistila tradované empirické postupy. V koloproktologii může být příkladem vynechání střevní přípravy před elektivními operacemi a koncept fast-track, resp. ERAS. Nové technologie zasáhly zásadně do diagnostiky i operační léčby. Sonografie, dokonce multidimenzionální, zpřesnila vyšetření anorektálních afekcí, nahradila konvenční rtg vyšetření a umožnila snížit radiační zátěž, endorektální sonografie se stala standardní součástí stagingového vyšetření při karcinomu rekta. Každé elektivní operaci pro nádor dnes předchází CT vyšetření, nejen k hodnocení rozsahu a charakteru nálezu a navigaci operace, ale jako nezbytná podmínka předléčebné rozvahy před multimodální léčbou. Vyšetřením volby anorekta a rekta je dnes MRI, která má při karcinomu rekta přednost před CT, variantou je dynamická MRI; problémem v ČR je nedostatečná a nerovnoměrná dostupnost. Technologické pokroky ve střevní endoskopii a rozšíření možností endoskopické léčby zvýšily nároky na přesnost klasifikace nálezů i na rozhodování o způsobu řešení.

Staplery usnadnily zakládání anastomóz a změnily poměr resekcí rekta se zachováním svěrače a amputačních výkonů ve prospěch resekcí. S narůstajícím podílem nízkých resekcí se ale objevily nové souvislosti. Protože svěrač šetřící resekce jsou zatíženy rizikem selhání anastomóz, zakládají se protektivní ileostomie, které počtem předčí stomie po exstirpacích rekta. Jejich výhodou je technicky snazší založení i zrušení, nevýhodou potřeba další operace, což je významné u starších nemocných, kteří jsou také častěji ohroženi rizikem dehydratace a metabolického rozvratu ze ztrát tekutin a iontů. Sama péče o ileostomii není díky kvalitním soudobým stomickým systémům složitější než péče o suchou kolostomii. Skrytým problémem jsou nemocní po resekci rekta, kterým z různých důvodů ileostomie a vyřazené střevo zůstanou. S nízkými resekcemi rekta souvisí nová jednotka – LARS – „Low Anterior Resection Syndrom“. Ta zahrnuje poruchy kontinence, střevní funkce, sexuální a močové poruchy. V pečlivě kontrolovaných sestavách je prokazována až u 40 % operovaných a významně častěji u nemocných, kteří podstoupili vedle operace také radio- nebo radiochemoterapii. LARS je důležitou připomínkou, že vedle takových sledovaných parametrů, jako jsou pooperační radikalita, komplikace, počty recidiv a délka přežití, je důležitým výsledkem také kvalita života.

Závažným rizikem kolorektálních operací pro nádor jsou lokální recidivy. Disekce mezorekta v embryonální vrstvě se zachováním intaktní fascia propria při operacích karcinomu rekta, kterou před třiceti lety prosadil do praxe R. Heald, se stala pod názvem TME standardní součástí těchto operací. Umožňuje snížit počet lokálních recidiv z 20 % na méně než 5 %, ovšem za předpokladu kvalitní předléčebné diagnostiky, dokonale provedené operace a pooperační patologické kontroly kvality. Na rozdíl od sebevědomí, že všichni takové výkony provádíme dobře, byla nejprve ve Skandinávii a pak v řadě západoevropských zemí vytipována centra, kde se teprve po tréninku a po kontrole výsledků mohou tyto výkony provádět – výsledkem je snížení počtu komplikací, počtu lokálních recidiv a zlepšení přežití. Ke škodě je u nás málo vnímán shodný koncept při operacích karcinomu tlustého střeva – kompletní mezokolická excize – CME. Cíle a myšlenka jsou stejné jako u TME – bez narušení celistvosti mezokolické fascia propria kompletně odstranit tkáň s potenciálně nebo reálně postiženými lymfatiky. Výsledkem je dramatické snížení lokálních recidiv a zlepšení přežití – např. na klinice v německém Erlangenu se po zavedení CME pětileté přežití zvýšilo o 14,8 %.

Přežití a lokální recidivy jsou stěžejním soudobým problémem léčby karcinomu rekta. Od radio- a radiochemoterapie, která se stala standardní součástí multimodální léčby při karcinomu rekta II. a III. stadia, se očekávalo zásadní zlepšení výsledků, posuzováno dle zvýšení resekability, omezení lokálních recidiv, zlepšení celkového přežití a zvýšení počtu svěrač záchovných výkonů. Teprve nyní jsou vyhodnoceny výsledky prospektivních randomizovaných studií se závěrem, že přežití se po zavedení radio- a radiochemoterapie zvýšilo jen minimálně ve srovnání se samotnou operací, je ale patrný rozdíl v počtech lokálních recidiv. Zvýšení počtu resekcí nad amputacemi rekta se podařilo prokázat jen výjimečně. Negativními důsledky radioterapie jsou zvýšení frekvence LARS a další bezprostřední a pozdní nežádoucí účinky včetně toxicit, zvýšení počtu pooperačních komplikací, odklad chirurgické léčby, prodloužení doby léčby a také náklady. Proto se hledají možnosti a způsoby, jak omezit radioterapii. Dokonalá lokalizační a stagingová diagnostika umožňuje identifikovat nemocné, kteří by neměli být ozařováni, protože z této terapeutické modality nemají prospěch. Zatímco tuto selekci umožňuje především kvalitní předléčebné MRI vyšetření, další otázka – predikce léčebné odpovědi na RT/CT – zůstává dosud nevyřešena.

Radiochemoterapie vede až u třetiny nemocných k významné regresi nádoru rekta a u části z nich dokonce k jeho úplnému vymizení. Nemocní s takovou odpovědí vykazují ve všech ohledech lepší prognózu (OS, LR) než nemocní bez odpovědi. Identifikace nemocných, kteří nebudou na radiochemoterapii reagovat ani z ní profitovat, by umožnila ji u těchto nemocných vynechat a vyloučit všechna negativa s ní související. Podobně je třeba hledat odpověď na otázku, zda musejí být operováni nemocní, u nichž nádor po radiochemoterapii vymizí. Rozdílná odpověď na (neoadjuvantní) radiochemoterapii bez ohledu na T a N stadium potvrzuje, že nádory rekta jsou jako skupina heterogenní a že je třeba pokračovat v identifikaci nemocných, jimž bude sama radiochemoterapie, operace nebo kombinace modalit prospěšná. S nadsázkou je aktuální se ptát, zda a u kterých nemocných bude možné v léčbě karcinomu rekta vynechat radiochemoterapii nebo po radiochemoterapii operaci.

Různé změny se v relativně krátkém údobí dotkly také postupů a řešení nenádorových afekcí. Stále účinnější medikamentózní léčba včetně biologik snížila počet operací pro nespecifické střevní záněty, ale nenahradila je. Prohloubila se spolupráce s gastroenterology, dílem kvůli diagnostice a dlouhodobému vedení nemocných, dílem kvůli medikaci, kterou nemohou chirurgové předepsat. Diagnostiku, klasifikaci a léčbu divertikulární choroby zásadně ovlivnila dostupnost zobrazovacích vyšetření; vedle klinické Hincheyovy klasifikace se užívá Siewertova vycházející z CT nálezu. Řešení akutních stavů způsobených komplikacemi této choroby se změnilo k semiinvazivnímu a miniinvazivnímu řešení – sanace abscesů perkutánní CT navigovanou drenáží, ošetření peritonitidy laparoskopickou laváží a drenáží. Prospěch z drenáže je jednoznačný. Laparoskopická laváž je přijímána kriticky s dosud nedoloženým názorem, že tam, kde laváž stačila ke zhojení, stačila by ke zhojení i intenzivně vedená konzervativní léčba. Technologie zasáhly významně do semiinvazivní a operační léčby hemoroidální nemoci. Mineme-li infra-red koagulaci a stále dobře užitelnou Barronovu ligaturu, jsou k dispozici stále dokonalejší DG-HAL sondy a pro operační řešení staplery. Jen z nadhledu velkých studií bez osobních a komerčních preferencí je zřejmé, jak velké místo včetně konvenční hemoroidektomie té které metodě patří. Do koloproktologie patří také léčba funkčních střevních a anorektálních poruch. V Evropě a ve světě se jedná o dlouhodobě aktuální téma, u nás o problém na okraji zájmu, řešený zatím pouze s pomocí grantů. Poruchy motility i fekální kontinence totiž vyžadují mj. neurostimulační jednotky, v ČR zatím ekonomicky nedostupné.

V předchozích řádcích byly zmíněny jen některé momenty k zamyšlení. Zahraniční hosté na Koloproktologické konferenci všem přítomným připomněli zkušenost, kterou máme ze zahraničí: naléhavou potřebu dat, která umožňují odůvodněnou argumentaci, kontrolu kvality všech fází léčby, mezioborovou spolupráci, v níž má vedoucí úlohu chirurg, když se stará o chirurgicky nemocné, a aktivní chirurgický přístup, vyplývající z vědomí nezastupitelnosti chirurgické léčby.

Prof. MUDr. Jiří Hoch, CSc.

Předseda KPS ČCHS ČLS JEP

Chirurgická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

e-mail: jiri.hoch@lf