Gerontochirurgie a její problémy

Ještě v roce 1965 průměrný věk mužů a žen nepřesahoval 60 let. Nyní je 20 % obyvatelstva starší 65 let, průměrný věk u mužů dosahuje 74,5 roku, u žen přesáhl 80 let. Novorozenec narozený v roce 2015 má 50% šanci se dožít 100 let. Evropa bude za dvě až tři desítky let plná starců…

Velmi vhodně zvolené téma 41. Sjezdu českých a slovenských chirurgů pro letošní rok mnohé z nás přítomných vedlo k úvaze, zda si změny v běžném chirurgickém životě způsobené stárnutím našich pacientů uvědomujeme. A když ano, zda na tyto změny kvalifikovaně reagujeme. Především v onkochirurgii se rychle zvětšuje podíl onkogerontochirurgie. Až 40 % velkých operačních výkonů je prováděno z indikace maligního nádoru u pacientů věkové skupiny nad 70 let.

Zlepšující se diagnostika, operační technika a zejména perioperační péče nevedou jenom ke zlepšení výsledků chirurgické léčby, ale také k povědomí laiků, že jsme schopni „zachránit každého“. Jsme vůbec připraveni kvalifikovaně odhadovat rizika chirurgického výkonu u nemocných starších 65–70 let? Hovoříme-li o běžné klinické praxi, pak nikoliv. Většinou se spokojíme s oklasifikováním ASA, a to i při vědomí, že ASA nevyjadřuje riziko výskytu pooperačních komplikací a přežití pacienta. Nemocný této věkové skupiny není v souladu s množstvím dostupných publikací k operačnímu výkonu kontraindikován. Ze zkušenosti víme, že v přežití primárního, byť velkého operačního výkonu se neliší od mladšího, ale na eventuální operační revizi pro septickou komplikaci mnohdy nemá rezervy.

Pacient starší 70 let má zpravidla více komorbidit ve srovnání s mladšími pacienty. Ale je třeba upozornit také na tzv. „stařeckou křehkost“, která se projevuje zvýšenou vulnerabilitou ve vztahu ke stresorům [1]. A také na tzv. imunosenescenci znamenající snížení kapacity imunitního systému čelit cizím mikroorganismům s narůstajícím věkem [2]. Výsledkem pak je signifikantně vyšší pooperační výskyt septického šoku u starších pacientů, kteří první dny po onkochirurgickém výkonu nevykazovali známky rozvoje infekční komplikace, a téměř před propuštěním řešíme závažný septický stav [3].

Závěry studií o riziku velkého onkochirurgického výkonu u nemocných starších 65 let (v souladu s věkovou klasifikací WHO charakterizující stáří) je možné rozdělit do 3 kategorií. Zatímco v první kategorii autoři konstatují, že morbidita i mortalita starších a mladších je srovnatelná, v druhé kategorii prokazují, že vyšší morbidita starších jde na vrub vyšší incidenci komorbidit. Teprve třetí skupina autorů poukazuje na nutnost používat jednoduché předoperační testy hodnotící rizika výkonu. Zdůrazňují, že vzniklé komplikace je třeba řešit co nejdříve [4].

Při hodnocení operačního rizika u nemocných vyšších decenií je tak vhodné sledovat nejen hladinu laktátu, ale je doporučováno jednoduché Glasgow prognostic score – albumin, CRP, poměr neutrofilů a lymfocytů (NLR) a poměr trombocytů a lymfocytů (PLR) [5]. Všechny požadované hodnoty jsou obvykle dostupné z předoperačních standardních vyšetření. Málokterý chirurg však najde čas a těmto údajům se věnuje. Přitom všichni víme, že systémová zánětlivá reakce predikuje mortalitu.

Spíše než chirurg stav sleduje periferní perfuze (kapilární plnění, periferní perfuzní index či rozdíl teplot – T_skin-diff) a operační riziko u nemocných starších 65 let anesteziolog. Chirurg hodnotí „biologické stáří“ spíše „pocitově“, což ho při dostatečné zkušeností vede v indikační rozvaze mnohdy k opatrnosti. Nicméně většinou naše odhady postrádají objektivizaci. Je jisté, že funkční testy by měly být jednoduché. Právě z tohoto důvodu se mezi chirurgy neujal poměrně časově náročný test CGA – Comprehensive geriatric assessment [6]. K dispozici však máme vyzkoušený test TUG – Timed up and Go, jenž trvá pouhých 20 vteřin a je proveditelný již při první ambulantní návštěvě pacienta [7].

Závěrem bych chtěl poděkovat slovenským chirurgům za velmi dobře připravený kongres v Senci a zejména ocenit dobrou práci organizačního výboru pod vedením prof. MUDr. J. Olejníka, Ph.D., přednosty I. chirurgické kliniky LF SZU a UNB v Bratislavě.

Prof. MUDr. Miroslav Ryska, CSc.

Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN, Praha

U Vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha 6

e-mail: miroslav.ryska@uvn.cz