Infekce chirurgického místa

Infekce chirurgického místa (SSI – surgical site infections) je v současné době nejčastější nozokomiální infekce u chirurgického nemocného. Ještě významnější je, že infekce chirurgického místa vede k význačné pooperační morbiditě a letalitě. Pooperační morbidita má za následek i značné prodloužení doby hospitalizace včetně pobytu na jednotce intenzivní péče a i opakované hospitalizace [1,2,3,4]. Mimoto je infekce příčinou zvýšení nákladů na léčení (další operace, podání antimikrobních léků) a zvýšení počtu ambulantních kontrol (až 4násobně vyšší počet návštěv u nemocných s infekcí). Velké studie prokázaly incidenci infekce chirurgického místa v rozmezí od 10 do 15 %. Nemocniční letalita u skupiny nemocných s infekcí byla až 14,5 % oproti nemocným bez infekce, kde byla letalita jen 1,8 %. Prevence infekce je proto jedním z hlavních záměrů léčebných programů řady chirurgických oborů. Incidence infekce chirurgického místa představuje velmi důležitý indikátor kvality a bezpečnosti péče o nemocné [1,2].

Definice infekce chirurgického místa, klasifikace chirurgické rány

Termín infekce chirurgického místa (SSI) široce nahradila termín „ ranná infekce“, a to proto, že poskytuje jednotnější definici ranných příhod pro klinické i výzkumné účely [1,3,4]. Incidence nozokomiální infekce, rizikové faktory vzniku a role surveillance jsou sledovány a vyhodnoceny v rámci národních nozokomiálních surveillance programů. Infekce chirurgického místa se řadí mezi 3. nejčastější nozokomiální infekce s incidencí až 33 % močových infekcí, 16 % pneumonií a až 15 % infekcí chirurgického místa. Klasifikací je infekce chirurgického místa rozdělena na tři: a) povrchní v místě incize, b) hluboká v místě incize, c) orgánová/prostorová infekce. Přibližně u 2/3 postihuje infekce místo incize. Povrchní infekce postihuje kůži a podkoží (Tab. 1), kdežto hluboká infekce v místě incize postihuje svalovou vrstvu včetně fascie (Tab. 2). Anatomické struktury postižené infekcí mimo incizi nebo orgány, na kterých je operováno, jsou klasifikovány jako orgánová/prostorová infekce (Tab. 3). Dodatečná kritéria, pokud jde o čas vzniku infekce, známky a symptomy infekce a izolace mikroorganismů, jsou vyžadovaná ke stanovení infekce. K vyhodnocení rizikových faktorů vzniku infekce chirurgického místa včetně etiologického agens infekce je nezbytné zahrnout i klasifikaci chirurgických ran (Tab. 4).

Chirurgické rány jsou klasifikovány jako čisté, čisté-kontaminované, kontaminované a znečištěné [1]. Tuto klasifikaci lze použít k různým účelům včetně stanovení rizika vzniku infekce, identifikace patogenu, určení potřeby profylaxe antibiotikem a výběru postupu v péči o ránu. Čisté rány jsou bez infekce nebo zánětu, u kterých při operaci není otevřen GIT, respirační nebo močový trakt. Obvyklý patogen u postoperační infekce se generuje z operačního prostředí nebo kůže pacienta. Nejčastější z bakterií jsou Staphylococcus aureus nebo epidermidis. Výskyt infekce chirurgického místa je u této skupiny operovaných nemocných v rozmezí 1–3 %, ale může být vyšší, až 15 %, u operovaných s rizikovými faktory. Čistá – kontaminovaná rána zahrnuje elektivní operace, kde vstupujeme do operovaného systému (GIT, uropoetický nebo respirační trakt). Mezi patogeny infekce jsou bakterie z endogenní mikroflóry operovaného orgánu. Výskyt je v rozmezí 5–10 %. Kontaminovaná rána zahrnuje operace na GIT s projevy zánětu nebo při kontaminaci dutiny břišní střevním obsahem. Dále se řadí mezi kontaminované rány akutní operace u úrazů nebo tam, kde došlo k poruše aseptické techniky při výkonu. Primárním etiologickým agens jsou endogenní bakterie s výskytem infekce až 15 %. Znečištěná rána vedle odložených výkonů u úrazu se týká operací s rozvinutým hnisavým zánětem nebo výkonem na devitalizované tkáni. Patogeny jsou jak endogenní, tak i exogenní bakterie, většinou smíšené, tj. aerobní a anaerobní [1,3] (Tab. 5).

Rizikové faktory vzniku infekce chirurgického místa

Pro všechny tři typy infekce chirurgického místa byly analyzovány potenciální rizikové faktory a identifikovány z analýzy epidemiologických studií. Některé rizikové faktory nezávisle zvyšují riziko vzniku infekce [1,2,5,6]. Variabilní faktory spojené s nemocným, operací, perioperačním prostředím a patogeny mají vliv na výskyt infekce chirurgického místa. Nezávislé proměnné faktory přispívající ke vzniku infekce typicky zahrnují obě operační a nemocného charakteristiky, jako je chybění antimikrobní profylaxe, délka operace, typ operační rány, pokročilý věk, ASA (American Society of Anesthesiology) skóre, podvýživa, přidružené choroby (diabetes mellitus, obezita, imunosuprese nebo chemoterapie pro maligní onemocnění), podání steroidů [1,2,3,7,8] (Tab. 6). Zvláště obezita byla prokázána jako rizikový faktor po operacích na tlustém střevě a konečníku. Rizikový index vzniku infekce pak narůstá podle klasifikace jednotlivých faktorů (např. ASA, typ operační rány, délka operace). Bližší charakteristika operace a perioperačního období pak uvádí jednotlivé rizikové faktory, které se mohou uplatnit na zvýšeném výskytu infekcí (Tab. 7, 8).

Mezi rizikové faktory operační patří i volba operační techniky. Příkladem je nespecifický střevní zánět, kde se chirurgický výkon řadí mezi čisté – kontaminované operace. Bylo prokázáno, že nespecifický střevní zánět je hodnocen jako nezávislý rizikový faktor. S použitím přiměřené operační techniky je výskyt infekce včetně infekce orgánové/prostorové nižší u nemocných u nekomplikovaného chirurgického výkonu. Rozhodujícími faktory pro vznik infekce jsou však: 1) rozsah bakteriální kontaminace, 2) virulence bakterií, 3) stav „mikroprostředí v ráně“, 4) integrita obranyschopnosti. Riziko infekce je dáno především poměrem rozsahu kontaminace virulentními bakteriemi a stavu obranyschopnosti nemocného. Obranyschopnost nemocného je určena řadou proměnných faktorů, což se projeví i tím, že kožní incize se může zhojit bez infekce i u velmi kontaminované rány a naopak [1].

Výskyt infekce chirurgického místa

Uváděná incidence infekce chirurgického místa je vysoce variabilní, protože jsou rozdíly v definici infekce a dále i detekci. Proto větší variabilita (3–45 %) infekce chirurgického místa uváděná u operací abdominálních a vaskulární chirurgie závisí na metodě surveillance a použitých kritériích [1,2,4]. Zkušenost pracoviště u daných operací, jako je např. kolorektální chirurgie, má též významný vliv na incidenci infekce (typicky v rozsahu 15–45 %). Rozdíl ve výskytu infekce mezi operací na kolon a rektu je uváděn jako následek dalších rizikových faktorů (např. uzávěr stomie, chybění antimikrobní profylaxe, podávání steroidů v předoperačním období, předoperační radiace) [4,7,8]. Infekce chirurgického místa je nejčastější nozokomiální infekcí u operovaných náhlých příhod břišních, kdy u zánětlivých náhlých příhod je udávána incidence až 30 %. Stejně tak i zde převažuje povrchní infekce.

Prevence vzniku infekce chirurgického místa

Preventivní opatření vzniku infekce chirurgického místa se týkají operovaného nemocného, vlastní operace a perioperační péče. Pokud jde o operované nemocné patří mezi preventivní postupy: a) adekvátní příprava nemocného k operaci (plánovaná operace až po kompenzaci přidružených onemocnění, zlepšení stavu výživy, s časovým odstupem po terapii infekce , po podání chemoterapie), b) volba antimikrobní profylaxe. Antimikrobní profylaxe je indikována u kontaminovaných a znečištěných ran, dále u čistých ran s použitím implantátů, u transplantací a u operovaných s poruchou imunity [1,2]. Různé specifické volby antimikrobní profylaxe jsou nezávisle spojeny s nižším výskytem infekce (v kolorektální chirurgii aminopeniciliny s inhibitorem betalaktamáz, ertapenem, kombinace ciprofloxacinu s metronidazolem nebo cefalosporinů II. a III. generace s metronidazolem), c) zajištění perioperační péče (dodržení peroperační normotermie – > 36°C – u nemocného může mít limitující význam v prevenci infekce) [1,2,9,10,11,12]. V poslední době sledovaný význam předoperační a pooperační hodnoty glykemie u nemocných ve vztahu k incidenci infekce chirurgického místa prokázal, že peroperační hyperglykemie není rizikovým faktorem vzniku infekce. Při operaci patří mezi preventivní opatření vzniku infekce: a) dodržení režimu na operačním sále, b) adekvátní znalost a zkušenost operační techniky a taktiky, c) zásady fyziologického operovaní, d) zabránění vzniku pooperačních příhod (kontaminace operačního pole střevním obsahem). Základní opatření zajištění režimu na operačním sále obsahují „bariérové postupy“ – roušky, pláště z materiálů nepropustných pro bakterie, omezení pohybu na operačním sále, standardní využití filtrů, dodržení požadovaného postupu v jednotlivých místnostech operačního sálu. K režimu na operačním sále patří i správná volba dezinfekce operačního pole. Mezi minimální požadavky pro prevenci vzniku infekce chirurgického místa v režimu operačního sálu patří: a) sterilizace nebo účinná dezinfekce nástrojů (vždy dodržet i doporučení nástroje k jednorázovému použití), b) dezinfekce rukou operačního týmu a kůže operovaného, c) sterilní operační rukavice s dostatečnou bariérou proti průniku infekce, d) čisté prostředí a adekvátní ventilace na operačním sále [1].

Diagnóza a léčba

Diagnóza infekce chirurgického místa je stanovena obvykle mezi 4. a 8. dnem po operaci, ale může se projevit i v dalším období do 30 dnů. Příznaky zahrnují vedle celkových známek SIRS (teplota, orgánové projevy zánětlivé reakce, pozitivní zánětlivé markery) i lokální změny, jako jsou bolesti a napětí v ráně, zarudnutí a otok v okolí rány nebo již spontánně vytékající zkalená sekrece z rány nebo z drénu [1,4]. Projevy nitrodutinové infekce závisejí na rozsahu zánětu (příznaky ohraničené nebo difuzní peritonitidy). Pokud jde o teplotu, může být i iniciálním příznakem především nekrotizující infekce (fascitida), a to již během 48 hodin. Patogeny této infekce jsou nejčastěji beta-hemolytické streptokoky nebo i anaerobní bakterie (Clostridium spp.). Nekrotizující infekce v ráně má rychlý vývoj v klinickém obraze, tj. celkové toxické příznaky a rychlé šíření infekce v měkkých tkáních (podkoží, fascie a svalová vrstva). Časná diagnóza včetně izolovaného patogenu je důležitá pro okamžité zahájení léčby (parenterální podání antibiotika – typicky vysoké dávky penicilinu G) a agresivní okamžitá chirurgická revize s excizí infikované tkáně s následnou drenáží (Obr. 1,2).

Většina pooperačních infekcí chirurgického místa je povrchních, s nekomplikovaným průběhem, postihující kůži a podkoží. Otevření rány až po fascii je základním postupem. Revize rány musí být v dostatečném rozsahu i z hlediska zjištění současné hluboké infekce. K lokálnímu ošetření patří vedle dostatečného debridement i lokální laváž antiseptickým roztokem a cílená drenáž. Podání antibiotika je indikováno při známkách šíření zánětu do okolí a dále při známkách SIRS. U infekce orgánové/prostorové je v diagnostice vedle klinického nálezu (hnisavá sekrece z drénu, únik střevního obsahu z drénu) indikováno časné provedení zobrazovacího vyšetření nejlépe MDCT. Pozdní diagnóza orgánové/prostorové infekce je nejčastěji způsobena opožděným rozvojem příznaků nitrodutinového zánětu, nejčastěji mezi 5. a 7. pooperačním dnem. V léčbě je cílem sanace septického ložiska s cílenou antimikrobní léčbou a terapií SIRS. Antimikrobní léčba je širokospektrá, a to většinou cílená na základě výsledku mikrobiologického vyšetření odebraného materiálu a dále i výsledku lokálního antibiotikogramu [1,3,9,10]. U závažného průběhu při vysokém riziku rezistentních nozokomiálních bakterií lze jako iniciální monoterapii podat piperacilin/tazobactam, karbapenemy (imipenem, meropenem, ertapenem) a dále podle citlivosti cíleně (glycylcyklin, teicoplanin).

Doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc.

Chirurgická klinika 3. LF UK

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

e-mail: vyhnanek@fnkv.cz