Trochanterické zlomeniny – operační technika
Trochanteric fractures – operative technique
The current offer of implants in combination with preoperative analysis of the fracture, selection of an optimal implant and proper operative technique provides us with the possibility of a successful treatment of almost all trochanteric fractures.
One of the main causes of a high number of complications is lack of the surgeonęs experience. Trochanteric fractures are very often operated on by young surgeons who do not have sufficient experience, skills and knowledge of this issue. In the absence of an experienced senior assistant during operation they may grossly violate the basic principles which may result in the subsequent failure of internal fixation.
If we respect biomechanical principles, select an optimal implant and a proper operative technique, we may treat successfully almost all trochanteric fractures.
Key words:
trochanteric fractures – operative techniques – principles
Autoři:
J. Bartoníček 1; K. Kostlivý 2; R. Pethö 2
Působiště autorů:
Klinika traumatologie pohybového aparátu 1. LF UK a ÚVN Praha
Oddělení ortopedie a traumatologie ÚVN Praha, Prof. MUDr. J. Bartoníček, DrSc.
1; Chirurgická klinika 1. LF UK a TN Praha-Krč, přednosta: Doc. MUDr. J. Šimša, Ph. D.
2
Vyšlo v časopise:
Rozhl. Chir., 2013, roč. 92, č. 10, s. 595-606.
Kategorie:
Postgraduální vzdělávání
Práce je určena k postgraduálnímu vzdělávání lékařů.
Souhrn
Současná nabídka implantátů ve spojení s předoperační analýzou zlomeniny, výběrem optimálního implantátu a správnou operační technikou nám dává možnost úspěšně ošetřit téměř všechny trochanterické zlomeniny.
Jednou z hlavních příčin vysokého počtu komplikací je nezkušenost operatéra. Trochanterické zlomeniny operují velmi často mladí lékaři postrádající zkušenosti, dovednosti a znalosti této problematiky. Pokud jim chybí zkušený starší asistent, dochází během operace k hrubému porušení základních principů s následným selháním osteosyntézy.
Jestliže respektujeme biomechanické principy, zvolíme optimální implantát a správnou operační techniku, můžeme úspěšně ošetřit téměř všechny trochanterické zlomeniny.
Klíčová slova:
trochanterické zlomeniny – operační techniky – principy
Trochanterické zlomeniny jsou až na výjimky indikovány k operační léčbě. Přestože hojivost trochanterických zlomenin je velmi dobrá, má operační léčba řadu komplikací. Z nich klinicky nejzávažnější jsou mechanické komplikace [1]. Ty jsou často označovány jako selhání implantátu [2]. Dalším „viníkem“ bývá kvalita kosti, tedy osteoporóza. To vše je až na výjimky hrubé zjednodušení problematiky. Detailní analýza totiž ukazuje, že ve většině případů „selhání implantátu“ byla základní příčinou nesprávná operační technika.
Trochanterické zlomeniny operují velmi často mladí lékaři postrádající zkušenosti, dovednosti a znalosti této problematiky. Pokud jim chybí zkušený starší asistent, dochází během operace k hrubému porušení základních principů s následným rozvojem komplikací. Naopak, pokud respektujeme biomechanické principy, zvolíme optimální implantát a korektní operační techniku, můžeme úspěšně ošetřit nestabilní osteoporotické zlomeniny i u těch nejstarších pacientů [3].
Možnosti volby
Typ zlomeniny a kvalita kosti, celkový stav pacienta a jeho schopnost spolupráce jsou faktory, které nemůžeme ovlivnit. Znalosti a dovednosti operatéra se mohou projevit při analýze typu zlomeniny, výběru implantátu, kvalitě repozice zlomeniny a správné operační technice.
Analýza zlomeniny
K analýze trochanterických zlomenin ve většině případů dostačuje přehledný snímek pánve a správně provedený předozadní snímek poraněného kyčelního kloubu.
Nejdůležitější je určit, zda se jedná o zlomeninu pertrochanterickou nebo intertrochanterickou. U pertrochanterické zlomeniny zhodnotíme počet úlomků, jejich tvar a dislokaci, stav Adamsova oblouku, laterální trochanterické stěny, crista intertrochanterica, šířku dřeňového kanálu a jeho zakřivení. Při hodnocení stavu velkého trochanteru a crista intertrochanterica je někdy výhodné srovnání s kontralaterálním kyčelním kloubem. Rozpoznat minimálně dislokované fragmenty intertrochanterické kristy není jednoduché a vyžaduje to určitou zkušenost (Obr. 1).
Podobně je tomu u intertrochanterických zlomenin, kde je důležitý tvar lomné linie, délka laterální kortikalis proximálního fragmentu, přítomnost sekundární lomné linie oddělující bazi krčku od trochanterického masivu (Obr. 2).
Výběr implantátů
Při operační léčbě trochanterických zlomenin se většinou rozhodujeme mezi DHS nebo PFN. Proto je třeba vědět, jaké výhody či nevýhody každý z implantátů nabízí [4–7].
Biomechanika: Jako hlavní výhoda PFN ve srovnání s DHS je uváděno kratší rameno páky a tím menší zatížení implantátu v hlavici femuru. To je zásadní omyl (Obr. 3). Menší ohybové namáhání u PFN se vztahuje pouze na jeho fixaci v distálním úlomku. Z hlediska fixace v proximálním úlomku není u pertrochanterických zlomenin (31A1+31A2) rozdílu mezi DHS a PFN. Na hlavici femuru působí stejná zátěž jak u DHS, tak u PFN. Tato zátěž se přenáší na hrot skluzného šroubu (čepele). Rozhraní mezi špičkou skluzného šroubu (čepele) a spongiózou je kritické místo celé konstrukce. Spojení implantátu a diafyzárního úlomku je až na výjimky pevnější. Implantát a distální úlomek tak tvoří při zátěži kyčelního kloubu jeden celek. Ohybová síla působící na hlavici femuru je závislá na kolo-diafyzárním úhlu. Čím je tento úhel větší, tím je ohybová síla menší. Maximální úhel u většiny PFN je 135°. DHS nabízí i úhly 140°, 145°a 150°. Větší valgizace při respektování identity úhlu repozice a úhlu implantátu je proto možná jen u DHS.
DHS je v proximálním úlomku fixován jen jedním skluzným šroubem (čepelí). U některých PFN lze použít kombinaci jednoho skluzného šroubu a antirotačního pinu nebo dvou skluzných šroubů. Biomechanické studie [8] i naše klinická zkušenost ukázaly, že fixace proximálního fragmentu dvěma šrouby je výhodnější než šroubem jedním.
PFN je schopen zabránit medializaci diafýzy femuru vzhledem k proximálnímu fragmentu, tzv. kolapsu fragmentů. Trochanterická část dříku tvoří oporu pro bazi krčku a při kompresi je tak kolaps fragmentů minimální (Obr. 4,5). U DHS tento mechanismus chybí, trochanterická podpěrná dlaha je situována laterálně od dřeňového kanálu, a tak má na kontrolu kolapsu fragmentů mnohem menší vliv.
Fixace v distálním fragmentu je u PFN mnohem pevnější než u DHS. U DHS je nutné v případě propagace lomné linie do diafýzy femuru použít delší dlahu, a tedy i rozsáhlejší přístup.
Operační technika: Rozsah přístupu je u DHS determinován délkou dlahy, popř. použitím podpěrné trochanterické dlahy. U PFN nemají tyto faktory na délku incize žádný vliv. Současná sofistikovaná instrumentária umožňují zavedení hřebu z minimální incize. Vyžaduje to však dostatečný přístup k apexu velkého trochanteru, tedy mírnou addukci operované končetiny. To může být u obézních pacientů problém. U DHS tyto potíže nejsou.
Výhodou DHS je snazší zavedení skluzného šroubu (čepele). Vodicí drát se zavádí jako první a jeho postavení lze snadno kontrolovat v obou projekcích. U PFN je poloha skluzného šroubu v hlavici femuru determinovaná hloubkou usazení dříku hřebu a jeho rotací. Hloubka zavedení hřebu ovlivňuje postavení skluzného šroubu/ů v ap projekci, rotace hřebu determinuje směr šroubů v axiální projekční rovině.
Fixace bočné dlahy u DHS je velmi snadná. Zavedení hřebu do diafyzárního fragmentu je mnohem náročnější, a proto bývá spojeno s řadou komplikací. Tou nejzávažnější je rozlomení diafýzy. Zdrojem mnoha komplikací u první generace Gamma hřebu bylo distální zajištění. U nové generace PFN se podařilo tento problém výrazně zmenšit. Navíc u většiny pertrochanterických zlomenin není distální zajištění nutné [9] (Obr. 6).
Biologické aspekty: Při srovnávání krevních ztrát, počtu infekčních komplikací, doby hojení nebyl prokázán signifikantní rozdíl mezi DHS a IMHN.
Shrnutí: Hlavní výhodou PFN je prevence medializace diafýzy femuru, pevnější fixace v distálním úlomku, menší invazivita, nevýhodou jsou rizika spojená se zaváděním hřebu. Naopak hlavní výhodou DHS je snadnost jeho zavedení jak do proximálního, tak distálního úlomku. Nevýhodou je obtížná prevence medializace diafýzy a extenzivnější přístup.
DHS je dnes metodou volby u stabilních pertrochanterických zlomenin, PFN u nestabilních pertrochanterických zlomenin a zlomenin intertrochanterických.
Z hlediska výběru bychom měli mít k dispozici DHS 135° a 140° a dlahu se 2, 3 a 4 otvory. U PFN je to úhel 130° a 135°, průměr hřebu 10 či 11 mm pro úzký kanál a 13 mm pro široký kanál.
Repozice
Insuficientní repozice může být začátkem řetězce následných komplikací, počínaje nesprávnou polohou skluzného šroubu (čepele) v hlavici femuru a konče mechanickým selháním osteosyntézy [10–13].
Pertrochanterické zlomeniny (31A1+31A2) lze většinou zreponovat bez větších těžkostí. U nestabilních pertrochanterických zlomenin je výhodná v ap projekci valgózní repozice (140°) [11], pokud chceme zlomeninu stabilizovat pomocí DHS (Obr. 7). Pokud volíme PFN, dostačuje repozice 135°. V bočné projekci musí být postavení úlomků koaxiální, chybou je jejich ante- či retrokurvace. Larsson et al. [13] doporučili provést repozici tak, aby mediální kortikalis proximálního fragmentu překrývala mediální kortikalis distálního fragmentu. Tím lze částečně zabránit kolapsu fragmentů a medializaci diafýzy.
Intertrochanterické (reverzní) neboli vysoké subtrochanterické zlomeniny (31A3) vyžadují anatomickou repozici v ap i bočné projekci [14]. Zavřeně je to u některých typů zlomenin problematické. Pomoci si můžeme perkutánně zavedeným Steinmannovým hřebem v T-rukojeti nebo provedeme otevřenou repozici úlomků z krátké incize.
Malrotace končetiny: Při repozici trochanterických zlomenin je třeba pamatovat i na malrotaci končetiny (10° a více). Malrotaci, většinou zevní, však zjistíme většinou až po operaci. Pokud ji zjistíme během operace, lze u DHS změnit rotační postavení diafýzy i po zavedení skluzného šroubu (čepele), tedy ještě před přiložením dlahy. U pertrochanterických zlomenin fixovaných pomocí PFN rotaci končetiny po zavedení skluzného šroubu již ovlivnit nelze, neboť skluzný šroub/y prochází/ejí laterální kortikalis distálního úlomku. U intertrochanterických zlomenin (31A3) stabilizovaných pomocí PFN lze rotaci změnit ještě před distálním zajištěním.
Operační technika
Ke stabilizaci trochanterických zlomenin můžeme zvolit různé implantáty. Nezávisle na této volbě však musíme při operaci dodržovat určité obecné principy. U DHS začínáme zavedením skluzného šroubu (čepele) do proximálního fragmentu, u PFN naopak jako první zavádíme dřík hřebu do diafyzárního úlomku.
Fixace v proximálním fragmentu: Poloha skluzného šroubu (čepele) v hlavici je jedním z nejvýznamnějších faktorů ovlivňujících stabilitu osteosyntézy trochanterických zlomenin [15–18]. Zejména u pacientů s osteoporózou může i malá nepřesnost vést k selhání osteosyntézy. K nesprávnému zavedení skluzného šroubu (čepele) přispívají nedostatečná repozice, zvláště v laterální projekci, a nepřesná kontrola rtg zesilovačem. Kritický je anterolaterální kvadrant hlavice femuru. Zavedení skluzného šroubu do tohoto kvadrantu výrazně zvyšuje riziko proříznutí.
U implantátů s jedním skluzným šroubem by měl tento šroub procházet v obou rovinách (ap, axiální) dlouhou osou krčku a hlavice femuru (Obr. 8). Špička šroubu by měla být zavedena těsně subchondrálně, tj. vzdálena maximálně 5 mm od kloubní štěrbiny. Je třeba dát pozor, aby přitom nedošlo k tzv. centrální perforaci hlavice, kdy špička šroubu prominuje do kloubní štěrbiny.
Baumgartner et al. [19] definovali tzv. tip-apex distanci, která umožňuje objektivizovat polohu skluzného šroubu v hlavici femuru (Obr. 9). Její maximální hodnota by neměla být větší než 20 mm. Tzn., že maximální vzdálenost špičky šroubu od kloubní štěrbiny by měla být maximálně 10 mm. Podle našich zkušeností je to příliš a optimální vzdálenost by měla být maximálně do 5 mm, tedy hodnota tip-apex distance by měla být 10 mm. Analýzy selhání totiž ukazují, že i několik mm z hlediska hloubky zavedení může mít vliv na fixaci skluzného šroubu v hlavici. V každém případě je dnes tip-apex distance řadou autorů využívána při analýze komplikací [20].
Nedostatkem „tip-apex distance“ je, že nevypovídá o vzájemném vztahu skluzného šroubu (čepele) a osy hlavice a krčku femuru. Je nutné, aby úhel implantátu (např. DHS 135°) respektoval úhel repozice, tedy kolodiafyzární úhel. V opačném případě vzniká malpozice mezi skluzným šroubem a osou krčku a hlavice femuru. Při větším úhlu implantátu a menším úhlu repozice směřuje skluzný šroub do horního kvadrantu hlavice femuru. To výrazně zvyšuje riziko jeho proříznutí. Při větším úhlu repozice a menším úhlu implantátu směřuje skluzný šroub do dolního kvadrantu hlavice femuru, čímž se zvyšuje riziko rotace proximálního úlomku na skluzném šroubu s následným proříznutím (Obr. 10).
V případě dvou skluzných šroubů musí být v ap projekci proximální šroub těsně nad osou hlavice a krčku femuru a distální šroub těsně pod touto osou (Obr. 11). Proximální šroub by měl být o něco kratší než šroub distální. V bočné projekci musejí oba šrouby procházet středem krčku a hlavice femuru.
U intertrochanterických zlomenin s krátkou laterální kortikalis proximálního fragmentu je lépe volit hřeb s úhlem 130°. Důvod je následující. Vstup skluzného šroubu/ů u hřebu s úhlem 130° je lokalizován proximálněji než u hřebu s úhlem 135°. Pokud je laterální kortikalis krátká, může se stát, že v případě hřebu s úhlem 135° procházejí skluzné šrouby lomnou linií a brání kompresi úlomků (Obr. 12). Pokud naopak zvolíme hřeb s úhlem 130°, prochází skluzný šroub laterální kortikalis proximálního fragmentu, což zvyšuje pevnost fixace šroubu.
Fixace v distálním fragmentu: Zde je samozřejmě rozdíl mezi extra- a intramedulárním implantátem.
PFN: Při zavádění hřebu do distálního fragmentu se můžeme setkat s řadou problémů. Jedním z nich je abnormální zakřivení horního konce femuru, a to ve frontální i sagitální rovině [21]. Abnormální zakřivení vzniká i po některých kostních chorobách či po předchozích zlomeninách v subtrochanterické oblasti femuru. Totéž platí pro abnormální zúžení dřeňového kanálu. S užším dřeňovým kanálem musíme počítat i u mladých nebo menších pacientů. Obliterovat dřeňový kanál mohou i kovy po předchozích diafyzárních zlomeninách femuru (dlaha, retrográdní hřeb). Vždy je proto třeba zachytit na rtg ap předoperačním snímku proximální femur v délce zaváděného hřebu a posoudit zakřivení femuru ve frontální rovině a šířku dřeňového kanálu. Při repozici na extenčním stole je nutné zkontrolovat kanál i v laterální projekci. Podle šířky a zakřivení kanálu volíme průměr hřebu. Pro užší kanál je průměr 10 či 11 mm, pro širší kanál 13 mm. Pokud jsou pochybnosti o úspěšném zavedení hřebu, je třeba zvolit extramedulární implantát. Při zavádění hřebu nesmí být použito kladivo! Jestliže dojde k „zakousnutí hřebu“, je třeba zvolit hřeb o menším průměru, opatrně předvrtat dřeňovou dutinu nebo v krajním případě přestoupit na extramedulární implantát.
Důležitá je volba správného vstupního otvoru (entry point). Jeho lokalizace závisí na medio-laterálním zakřivení hřebu. Čím větší zakřivení, tím více se místo vstupu posunuje laterálně (Obr. 13). Problémy s usazením hřebu do správné polohy v diafyzárním úlomku negativně ovlivňují i následné zavádění skluzného šroubu do hlavice femuru. Při zavádění hřebu může dojít ke ztrátě repozice, kdy hřeb zavedený do lomné linie roztlačí oba hlavní úlomky. Při násilném zavádění hřebu hrozí rozlomení diafýzy. To byla jedna z nejzávažnějších komplikací, ke které docházelo u I. generace Gamma hřebu relativně často. Pokud dojde intraoperačně k rozlomení diafýzy, lze situaci vyřešit dlouhým, ale slabším hřebem (Obr. 14).
Někdy vznikne při násilném zavádění hřebu pouze fisura kortikalis, která nemusí být během operace vůbec zaznamenána a projeví se až zlomeninou diafýzy v pooperačním období.
Zavádění zajišťovacích šroubů může být spojeno s mnoha těžkostmi. Nejčastěji je to nemožnost trefit vrtákem zajišťovací otvor v hřebu. Příčiny jsou různé, počínaje nedotažením šroubu připevňujícího hřeb k cíliči přes poškození styčných ploch cíliče, deformace cíliče, nesprávný sklon vodicího pouzdra pro vrták způsobený napětím měkkých tkání při malé nebo nepřesně situované inciziaž po manipulaci s cíličem během vrtání. Nesoulad mezi cíličem a hřebem může vzniknout u nepředvrtaných PFN deformací hřebu při jeho násilném zavedení. Při větším zakřivení femuru se může stát, že vrták zejména při zavádění zajišťovacího šroubu do distálnějšího otvoru nesměřuje kolmo ke kortikalis, nýbrž po ní sklouzává dorzálně a nesměřuje do otvoru v hřebu [14,22]. Tím může být poškozena kortikalis diafýzy, čímž se zvyšuje riziko pooperační zlomeniny v oblasti špičky hřebu. Excentrické vrtání může zeslabit přední či zadní kortikalis diafýzy. Stejný efekt má i opakované vrtání distálního zajištění (Hesse et al. [4]). Proto v případě, že se nedaří zajištění v jednom otvoru, je lépe přejít na otvor druhý.
Nadměrné utažení zajišťovacího šroubu může způsobit fisuru diafyzární kortikalis nebo strhnout závit šroubu, který tak může migrovat. Prominující hlavička nedotaženého šroubu dráždí okolní měkké tkáně. Špička zajišťovacího šroubu příliš prominující z mediální kortikalis může poranit a. profunda femoris.
Vzhledem k častým problémům nepovažují někteří autoři distální zajištění za nutné [5,22]. Nezajišťovat můžeme pouze u pertrochanterických zlomenin. Skluzný šroub/y prochází/ejí laterální kortikalis diafyzárního úlomku a tím stabilizují zlomeninu proti rotaci. Naše studie prokázala, že u pertrochanterických zlomenin je distální zajištění nutné pouze v případě příliš širokého dřeňového kanálu, při kominuci laterální kortikalis diafýzy, při velkém posteromediálním fragmentu nebo v případě sekundární lomné linie zasahující subtrochantericky [9].
U intertrochanterických zlomenin je distální zajištění nutné vždy. Při jeho absenci může diafyzární úlomek na hřebu rotovat a vznikne malrotace končetiny [5]. Závažnou chybou u intertrochanterických zlomenin je zajištění hřebu v distrakci obou hlavních úlomků (trochantericko-diafyzární diastáza). Důsledkem je porucha hojení a často únavová zlomenina hřebu (Obr. 15). V lepším případě dojde ke zlomení zajišťovacích šroubů, spontánní dynamizaci a následně zhojení zlomeniny [14]. Proto je třeba před zajištěním mírně povolit trakci za končetinu a zajišťovat pouze dynamicky (Obr. 16).
DHS: Fixace dlahy k diafyzárnímu úlomku nečiní obvykle potíže. Většinou se používá dlaha se 4 otvory. Důvodem jsou obavy z vytržení dlahy z diafýzy femuru. To však vyžaduje rozsáhlejší přístup. Pokud je zlomenina správně zreponována, tj. není ve varózním postavení, dostačuje u stabilních pertrochanterických zlomenin často 2otvorová, popř. 3otvorová dlaha [23]. Divergentní zavedení kortikálních šroubů zvyšuje pevnost jejich fixace v diafýze. Zvýšené riziko vytržení kratší dlahy je u obézních pacientů, v případech zavedení dlouhého skluzného šroubu (120 mm), který zvyšuje ohybové napětí, a v případech výrazné osteoporózy.
Kortikální šrouby je třeba zavádět tak, aby procházely největším průměrem diafýzy. Excentrické zavedení zvyšuje riziko jejich vytržení či zlomení diafýzy. Při zavádění třetího či čtvrtého distálního šroubu do dlahy je třeba pamatovat na možné poranění a. profunda femoris hrotem vrtáku či příliš prominující špičkou šroubu. Nejdistálnější šroub v dlaze je výhodné směřovat šikmo dolů. Snižuje to koncentraci napětí na konci dlahy i riziko jejího vytržení.
Prevence medializace diafýzy femuru: Dynamické implantáty umožňují kompresi úlomků, která zvyšuje stabilitu osteosyntézy a snižuje výskyt mechanického selhání a problémy s hojením zlomeniny. Komprese úlomků však může být spojena se zkrácením končetiny, porušením vztahu mezi středem hlavice a špičkou velkého trochanteru a medializací diafýzy femuru vůči proximálnímu úlomku. Rozsah komprese dosahuje u nestabilních pertrochanterických zlomenin v průměru 16 mm a zkrat končetiny 1 až 2 cm [24–26]. To vše může mít negativní dopad na funkci kyčelního kloubu. U pacientů s výraznější kompresí dochází k oslabení abduktorů kyčle a poruchám chůze.
Mechanismus medializace: Ke kompresi hlavních úlomků a k medializaci diafýzy femuru dochází již v prvních dnech po operaci. Diafýza femuru se posunuje mediálně a dochází ke ztrátě mediálního kortikálního kontaktu obou hlavních fragmentů. Proximální fragment ztrácí mediální oporu a působení varizačních sil se zvětšuje. Pokud není skluzný šroub zaveden do hlavice v optimálním postavení, dochází obvykle k varizaci a proříznutí šroubu. Pokud je postavení skluzného šroubu v hlavici optimální, dojde pouze ke kompresi a ke zkratu končetiny.
Mechanismus komprese fragmentů a medializaci diafýzy lze dobře demonstrovat na nestabilní pertrochanterické zlomenině ošetřené pomocí DHS (Obr. 17). Když kompresní síly spustí skluzný mechanismus, dochází k postupné kompresi fragmentů. Ten je limitován kapacitou skluzného mechanismu. U DHS je to téměř celá délka dříku skluzného šroubu mezi objímkou a závitem šroubu.
Skutečný rozsah komprese a tím i medializace diafýzy závisí na několika faktorech. Jestliže je repozice obou kortikalis anatomická nebo inferomediální kortikalis krčku se projikuje do dřeňového kanálu diafýzy, chybí bazi krčku na mediální straně opora a komprese fragmentů může progredovat. Proximolaterální část baze krčku se opře o velký trochanter. U většiny nestabilních pertrochanterických zlomenin zbývá z velkého trochanteru po odlomení zadního fragmentu (intertrochanterické kristy) pouze hrot slabé kortikální kosti [27]. Tento hrot se často zlomí již při repozici. I když zůstane zachován, netvoří v pooperačním období významnější překážku komprese fragmentů. Při kontaktu s krčkem femuru se láme, komprese fragmentů i medializace diafýzy pokračují. Kompresi fragmentů zastaví až impakce baze krčku a laterální kortikalis diafýzy nebo vyčerpání skluzného mechanismu DHS.
Prevence medializace: Medializaci diafýzy lze zabránit několika způsoby. Je to repozice s překrytím mediálních kortikalis obou fragmentů (Obr. 18), fixace ve valgózním postavení valgózním implantátem, zavedení stabilizačního šroubu z diafýzy do inferomediální kortikalis krčku femuru a použitím trochanterické dlahy.
Pokud mediální kortikalis baze krčku překrývá mediální kortikalis diafýzy, při kompresi fragmentů se o ni opře a pak je komprese úlomků minimální [1,13]. Tohoto způsobu repozice však nelze dosáhnout vždy.
Další možností, pokud použijeme DHS, je valgizace. Rozsah komprese fragmentů je totiž částečně ovlivněn i směrem komprese. Při použití DHS 135° směřuje při kompresi baze krčku femuru proti velkému trochanteru, který se láme. Kompresi fragmentů zastaví až vyčerpání kapacity skluzného mechanismu nebo opření inferomediální kortikalis krčku o vnitřní plochu laterální kortikalis diafýzy. Pokud provedeme valgizaci 140° a stabilizaci pomocí DHS stejného úhlu, směřuje baze krčku femuru více proti diafýze femuru. Mediální kortikální kontakt může zůstat zachován, rozsah komprese je menší a v místě kontaktu obou mediálních kortikalis převládají kompresní síly nad střižnými. Dosáhnout změny směru komprese fragmentů pouze valgózní repozicí není možné. Směr komprese probíhá v ose skluzného mechanismu, tedy v úhlu, který svírá skluzný šroub s dlahou, a to bez ohledu na „kolodiafyzární úhel“ fragmentů. Úhel repozice a osa implantátu musejí být totožné, pokud chceme ovlivnit směr komprese fragmentů a současně zachovat ideální postavení skluzného šroubu v hlavici femuru.
Kompresi fragmentů u DHS lze zabránit zavedením proximálního kortikálního šroubu do mediální kortikalis baze krčku femuru nebo těsně pod ní. Tento poziční šroub stabilizuje inferomediální bazi proximálního fragmentu a brání ztrátě mediálního kortikálního kontaktu (Obr. 19).
Další možností je podepření velkého trochanteru přídatnou dlahou – „trochanteric support plate“. K částečné medializaci přesto dojde, neboť krček se vždy zaboří hluboko do velkého trochanteru a pevně se opře až o dlahu, která nahrazuje laterální kortikalis. PFN kontroluje kompresi fragmentů efektivněji. Vzhledem k intramedulární poloze hřebu je kolaps minimální. Baze krčku se opře o tělo hřebu a většinou nedojde ke ztrátě mediálního kortikálního kontaktu. Pajarinen et al. [22] zjistili u pertrochanterických zlomenin ošetřených DHS průměrný zkrat krčku 6 mm a zkrácení femuru 5 mm, zatímco u PFN to byl 1 mm a 3 mm.
Pooperační rtg sledování
Standardně jsou rtg snímky prováděny obvykle první den po operaci, dále za 6 týdnů, 3 měsíce, 6 měsíců a jeden rok. Na těchto snímcích sledujeme hojení a případné komplikace. Doba provedení snímku a zachycení komplikace však nemusí být identická, to platí zejména pro mechanické selhání (varizace, proříznutí šroubu hlavicí femuru). Ke kompresi fragmentů, k medializaci diafýzy dochází již v prvních dnech po operaci [1]. Totéž platí o varizaci. Proto se nám velmi osvědčilo kromě pooperačního rtg snímku provést další kontrolní rtg pátý až sedmý den po operaci. Důležité je, aby oba snímky byly provedeny v přesné ap projekci. Pak je lze snadno srovnat a téměř vždy je na nich patrné, že došlo ke kompresi úlomků. To se projeví prominencí skluzného šroubu z laterální kortikalis femuru (hřeb) nebo objímky dlahy (DHS). V dalším období již medializace diafýzy příliš neprogreduje.
Pokud byla osteosyntéza provedena špatně, tj. hlavně zavedení skluzného šroubu do hlavice femuru, lze počínající mechanické selhání zaznamenat již na srovnání těchto dvou pooperačních snímků. Obvykle se projeví medializací diafýzy a současnou varizací proximálního fragmentu.
Z těchto důvodů by se měl druhý kontrolní rtg snímek s odstupem několika dní po operaci provádět standardně.
Prof. MUDr. Jan Bartoníček, DrSc.
Klinika traumatologie pohybového aparátu 1. LF UK a ÚVN Praha,
Oddělení ortopedie a traumatologie ÚVN Praha
U Vojenské nemocnice 1200, 169 02 Praha 6
e-mail: bartonicek.jan@seznam.cz
Zdroje
1. Bartoníček J. Complications of trochanteric fractures. In Waddell JP (ed). The proximal femur fractures. Improving outcomes. Philadelphia, Saunders-Elsevier 2011:151–181.
2. Hrubina M. Opakovaná reoperace selhané DHS: klinická a biomechanická analýza – kazuistika. Rozhl Chir 2013;92:389–394.
3. Haidukewych GJ. Intertrochanteric fractures: Ten tips to improve results. J Bone Joint Surg [Am] 2009;91–A:712–719.
4. Bartoníček J. Trochanteric fractures: Sliding hip screw. In Waddell JP (ed). The proximal femur fractures. Improving outcomes. Philadelphia, Saunders-Elsevier 2011:113–131.
5. Bridle SH, Patel AD, Calvert PT. Fixation of intertrochanteric fractures of the femur. A randomized prospective comparison of the Gamma nail and the Dynamic hip screw. J Bone Joint Surg [Br] 1991;73-B:330–334.
6. Schipper IB, Marti RK, van der Werken Chr. Unstable trochanteric femoral fractures: extramedullary or intramedullary fixation. Review of literature. Injury 2004;35:142–151.
7. Pajarinen J, Lindahl J, Michelsson O, Savolainen V, Hirvensalo E. Pertrochanteric femoral fractures treated with a dynamic hip screw or proximal femoral nail. J Bone Joint Surg [Br] 2005;87–B:76–81.
8. Kubiak EN, Bong M, Park SS, Kummer F, Egol K, et al. Intramedullary fixation of unstable intertrochanteric hip fractures. One or two lag screws. J Orthop Trauma 2004;18:12–17.
9. Skála-Rosenbaum J, Bartoníček J, Bartoška R. Nailing of pertrochanteric fractures without distal locking. Inter Orthop (SICOT) 2010;34:1041–1047.
10. Moehring HD, Nowinski GP, Chapman MW, Voigtlander JP. Irreducible intertrochanteric fractures of the femur. Clin Orthop Rel Res 1997;339:197–199.
11. Parker MJ. Valgus reduction of trochanteric fractures. Injury 1993;24:313–316.
12. Carr JB. The anterior and medial reduction of intertrochanteric fractures: A simple method to obtain a stable reduction. J Orthop Trauma 2007;21:485–489.
13. Larsson S, Friberg S, Hansson LI. Trochanteric fractures. Influence of reduction and implant position on impaction and complications. Clin Orthop Rel Res 1990;259:130–139.
14. Bartoníček J, Douša P, Krbec M. Komplikace osteosyntézy zlomenin horního konce femuru gama hřebem. Acta Chir Orthop Tramatol Čechoslov 1998;65:84–99.
15. Parker MJ. Cuting-out of the dynamic hip screw related to its postion. J Bone Joint Surg Br 1992;74–B:625.
16. Pervez H, Parker MJ, Vowler S. Prediction of fixation failure after sliding hip screw fixation. Injury 2004;35:994–998.
17. Sommers MB, Roth Ch, Hall H, Kam BCC, Ehmke LW, et al. A laboratory model to evaluate cut out resistance of implants for pertrochanteric fracture fixation. J Orthop Trauma 2004;18: 361–368.
18. Horas U, Schnettler R, Tschöke SK, Speitling A, Meyer C, et al. The cut out phenomen: An experimental analysis of the migration behaviour of lag screws for fixation of pertrochanteric fractures. Osteo Trauma Care 2004;14:4–9.
19. Baumgartner MR, Curtin SL, Lindskog DM, Keggi JM. The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip. J Bone Joint Surg Am 1995;77–A:1058–1064.
20. Walton NP, Wynn-Jones H, Ward MS, Wimhurst JA. Femoral neck-shaft angle in extra-capsular proximal femoral fracture fixation; does it make a TAD of difference. Injury 2005;36:1361–1364.
21. Hwang JH, Oh JK, Han SH, Shon WY, Oh ChW. Mismatch between PFN and medullary canal causing difficulty in nailing of the pertrochanteric fractures. Arch Orthop Trauma Surg 2008; 128:1443–1446.
22. Shen WY. Complications with the Gamma nail and long Gamma nail, and their prevention. Osteo Trauma Care 2005;13:34–41.
23. Říha D, Bartoníček J. Internal fixation of pertrochanteric fractures using DHS with a two-hole side-plate. Inter Orthop (SICOT) 2010;34:877–882.
24. Flores IA, Harrington IJ, Heller M. Stability of intertrochanteric fractures treated with a sliding-screw plate. J Bone Joint Surg [Br] 1990;72–B:34–40.
25. Bendo JA, Weiner LS, Strauss E, Yang E. Collapse of intertrochanteric hip fractures fixed with sliding screws. Orthopaedic Review 1994;23:30–37.
26. Pajarinen J, Lindahl J, Savolainen V, Michelsson O, Hirvensalo E. Femoral shaft medialisation and neck-shaft angle in unstable pertrochanteric fractures. Inter Orthop (SICOT) 2004;28:347–353.
27. Gotfried Y. The lateral trochanteric wall. A key element in the reconstruction of unstable pertrochanteric hip fractures. Clin Orthop 2004;425:82–86.
Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicínaČlánek vyšel v časopise
Rozhledy v chirurgii
2013 Číslo 10
- Metamizol jako analgetikum první volby: kdy, pro koho, jak a proč?
- Neodolpasse je bezpečný přípravek v krátkodobé léčbě bolesti
Nejčtenější v tomto čísle
- Trochanterické zlomeniny – anatomie a klasifikace
- Jsou nutná antibiotika v léčbě nekomplikované divertikulitidy?
- Hřebování pertrochanterických zlomenin – operační technika
- Trochanterické zlomeniny – implantáty