Strategie léčby striktury kolorektální anastomózy

Souhrn

Úvod:
Svízelnou oblastí chirurgie tlustého střeva je řešení striktur kolorektální anastomózy. Toto do jisté míry souvisí i se zavedením staplerů a vzrůstajícím počtem resekčních svěrač zachovávajících výkonů. Na našem pracovišti při řešení striktur kolorektální anastomózy využíváme s dobrým efektem operační rektoskop.

Materiál a metodika:
Retrospektivně jsme hodnotili soubor 27 nemocných s benigní strikturou kolorektální anastomózy středního a horního rekta, kteří byli operováni na našem pracovišti v období 1/2004–12/2011 (od ledna 2004 do prosince 2011). Z celkového souboru 27 nemocných u 23 pacientů vznikla striktura na podkladě dehiscence anastomózy a u 4 nemocných se jednalo o strikturu anastomózy jiné etiologie.

Výsledky:
V souboru 27 nemocných bylo 14 pacientů se strikturou kolorektální anastomózy vyřešeno radiologicky pomocí vysokotlakého balonu. Celkem 13 pacientů bylo operováno, z toho 10 pacientů operačním rektoskopem a 3 pacienti podstoupili resekční výkon abdominálním přístupem.

Závěr:
Metodou první volby při řešení striktury kolorektální anastomózy je balonová dilatace. Při jejím neúspěchu můžeme použit operační rektoskop jako minimálně invazivní, přesto však efektivní a bezpečnou metodu.

Klíčová slova:
striktura kolorektální anastomózy – operační rektoskop – balonová dilatace

Úvod

Zavedením staplerů spolu s technikou mobilizace rekta stoupl počet resekčních svěrač zachovávajících výkonů. Pracoviště specializující se na kolorektální chirurgii udávají více než 70 % resekcí s kolorektální či koloanální anastomózou, ale jako daň za forsírování resekčních výkonů s anastomózou přiznávají zvýšení počtu dehiscencí anastomóz [1,2,4,8,14]. Významné procento dehiscentních anastomóz následně vytvoří strikturu a pro nemocného to znamená riziko trvalého střevního vývodu. Existují však také striktury kolorektálních anastomóz, které vzniknou bez klinických příznaků patologického hojení anastomózy. Na kolorektální anastomózu působí množství rizikových faktorů jak technických, vyplývajících ze špatné konstrukce anastomózy (anastomóza pod tahem, rotace anastomózy, ischemie anastomózy v důsledku nadměrné skeletizace střeva), tak biologických (infekce v okolí anastomózy, nedostatečná krevní perfuze v důsledku hypotenze, hyposaturace O₂, stavy zhoršující hojení). V důsledku výše uvedených faktorů dochází u 3–30 % kolorektálních anastomóz ke vzniku benigní striktury. Tento poměrně velký procentuální rozptyl výskytu striktur anastomózy je dán nejednotnými kritérii jejich diagnostiky [5,7,12,17]. Tyto striktury se klinicky mohou projevit v různém časovém odstupu od operace rekta. V zásadě jsou dva typy striktur kolorektální anastomózy. První typ jsou striktury prstenčité, buď koncentrické cirkulární, či asymetrické až tvaru „tětivy“. Druhým typem jsou striktury dlouhé válcovité, těsné, zpravidla tuhé a fibrózní. Striktury kolorektální anastomózy léčíme podle typu různými způsoby. Vždy je třeba pečlivé indikace k danému léčebnému postupu. Jednou z léčebných modalit je dilatace pomocí vysokotlakých balonů za kontroly radiologické či endoskopické. Dále je to léčba chirurgická přístupem transanálním nebo transabdominálním [6,14,15]. Balonková dilatace striktur je elegantní metoda, ale pokud selže, pak nezbývá jiné řešení než chirurgické [9,10,16]. U striktur anastomóz distální třetiny rekta lze provést plastiku striktury klasickou transanální cestou. Svízelnější je však řešení striktur na středním a horním rektu. Na našem pracovišti při řešení striktur v této lokalizaci s úspěchem využíváme operační rektoskop, který díky své konstrukci zajišťuje optimální přehled v rektu a navíc dovoluje provádět chirurgické výkony.

Materiál a metodika

Retrospektivně jsme hodnotili soubor 27 nemocných s benigní strikturou kolorektální anastomózy středního a horního rekta, kteří byli operováni na našem pracovišti v období 1/2004–12/2011. Mužů bylo 18 (67 %) a žen bylo 9 (33 %). V této sestavě nejsou uvedeni nemocní se strikturami koloanálních anastomóz či nízkých kolorektálních anastomóz, které lze chirurgicky řešit klasicky transanálním přístupem. Dvacet dva nemocných bylo primárně operováno na našem pracovišti, 5 nemocných se strikturou anastomózy bylo operováno na jiných chirurgických pracovištích. Jednalo se o nemocné, kteří byli operování otevřeným přístupem z dolní střední laparotomie. Všichni pacienti měli primární resekční výkon na rektu, z toho 24 (89 %) pacientů podstoupilo neoadjuvantní radiochemoterapii. Operace následovala za 6–8 týdnů po ukončení onkologické léčby. Z celkového souboru 27 nemocných u 23 (85 %) pacientů vznikla striktura na podkladě dehiscence anastomózy a u 4 (15 %) nemocných se jednalo o strikturu anastomózy jiné etiologie. V sestavě 22 pacientů operovaných na naší klinice byla dehiscence důvodem striktury u 20 nemocných. Typy diagnostikovaných striktur demonstruje Graf 1. Na našem pracovišti provádíme za tři měsíce po resekčním výkonu na rektu kontrolní rektoskopii k posouzení stavu anastomózy a odhalení případné časné recidivy nádoru rekta.

Základem diagnostiky striktury kolorektální anastomózy je irrigografické vyšetření prováděné skiaskopicky, nebo přesněji pod CT jako virtuální koloskopie. Tak stanovíme délku striktury, její etáž a reziduální lumen střeva. Dalším vyšetřením je rektoskopie a koloskopie s odběrem vzorku na histologické vyšetření. Vždy je nutno vyloučit maligní příčinu striktury.

Každý pacient s průchodnou strikturou kolorektální anastomózy je primárně indikován k balonkové dilataci (Obr. 1). Při neúspěchu balonkové dilatace jsme nemocné indikovali k operačnímu řešení.

Technika použití operačního rektoskopu v řešení stenózy kolorektální anastomózy spočívá v resekci striktury (vazivové tkáně) na zadní cirkumferenci anastomózy. Toto je bezpečná zóna s minimálním rizikem vzniku komplikací, zejména perforací střeva do dutiny břišní. Výhodou této techniky je dokonalý přehled v operačním poli s možností doplnit resekci jizevnaté části striktury.

Výsledky

U 25 nemocných byla striktura anastomózy průchodná, takže první volbou byla dilatace stenózy vysokotlakým balonkem endoskopickou cestou.

Z toho 14 pacientů bylo vyřešeno radiologicky pomocí vysokotlakého balonu. U 8 pacientů bylo potřeba dilataci v odstupu 4 týdnů zopakovat. Dva pacienti museli podstoupit dilataci 3krát. Zbylých 13 pacientů bylo řešeno chirurgicky. Dva pacienti s neprůchodnou anastomózou byli primárně indikováni k chirurgickému řešení. U jednoho se jednalo o kompletní uzávěr ve středním rektu, který se podařilo rozdilatovat pomocí operačního rektoskopu s použitím forsáže střevními dilatátory. Druhý pacient měl strikturu v horním rektu, která byla řešena reresekcí rekta.

Z 11 pacientů po neúspěšné balonkové dilataci jsme 9 pacientů odoperovali operačním rektoskopem a dva pacienti podstoupili resekční výkon abdominálním přístupem, respektive u jednoho pacienta jsme provedli přední nízkou reresekci rekta a u druhého jsme provedli abdominoperineální amputaci rekta s trvalou descendostomií (descendentostomií). Přehled výkonů demonstruje Graf 2.

Diskuze

Zvyšující se počet svěrač šetřících operací na rektu s sebou přináší i komplikace hojení kolorektálních anastomóz. Opět se tak oživily diskuze o protektivních stomiích, od kterých v 80–90 letech 20. století většina chirurgů upustila. Derivační stomie bývá indikována jen při řešení komplikací v hojení anastomózy, tedy většinou píštělí [11]. Dehiscence anastomózy je závažnou komplikací resekcí rekta a může pro nemocného znamenat nejen trvalou stomii, ale i vznik chronického zánětlivého procesu v malé pánvi se všemi důsledky. Zda vyloučení inkriminovaného úseku tračníku s anastomózou z pasáže sníží počet pooperačních komplikací v anastomóze, je diskutabilní, ale určitě zmírní průběh a konečný výsledek komplikace hojení v anastomóze. Bohužel protektivní stomie nezabrání vzniku striktury anastomózy, kde jedinou prevencí komplikací v anastomóze je konstrukce anastomózy na dobře vitálním střevě, bez tahu. Čemu však může pojistná stomie zabránit, je rozsah stenózy v anastomóze (může zmenšit rozsah stenózy v anastomóze) a hlavně postižení  malé pánve a následně i celého organismu střevní infekcí. Vedle dehiscencí s následkem striktury v kolorektální anastomóze mohou vzniknout striktury anastomóz na podkladě poruchy hojení anastomózy, jak bylo uvedeno v úvodu práce.

Problematice řešení kolorektálních stenóz se věnují dlouhodobě nejen chirurgové, ale i radiologové a endoskopisté. Radiologickou metodou je balonková dilatace striktury, kdy je balon za radiologické kontroly zaveden do místa striktury a po natlakování balonku dojde k dilataci striktury. Podobnou balonkovou dilataci stenóz je možné provést cestou endoskopickou, kdy lze dilatovat stenózu na 20 mm při tlaku v dilatačním balonu 4 atm. Endoskopickou balonkovou dilataci je možné doplnit o natnutí striktury pomocí elektrokauteru [5]. Úskalím balonkové dilatace jsou však při operaci staplerem aplikované svorky v kolorektální anastomóze, které mnohdy perforují balon. Často se dilatace rektálních striktur musí několikrát opakovat, což je i ekonomicky nákladné. Endoskopické i radiologické dilatace jsou tedy spíše výhodné pro krátké prstenčité stenózy zánětlivého původu na orálních partiích tračníku.

Chirurgické řešení cestou endorektální pod zrakovou kontrolou umožňuje resekovat striktury koloanálních a kolorektálních anastomóz v dolní polovině rekta. Jsou popsány postupy s využitím staplerů steno-cutter [13]. Druhým chirurgickým postupem u řešení stenóz na horním rektu je pak reresekce cestou transabdominální.

Závěr

Na našem pracovišti vzhledem k dlouhodobým zkušenostem s operacemi pomocí operačního rektoskopu řešíme úspěšně četné kolorektální stenózy parciální resekcí. Operační řešení však indikujeme až po selhání méně zatěžující balonkové dilatace. Otázkou je, které typy stenóz jsou vhodnější pro balonkovou dilataci a které primárně indikovat k chirurgické léčbě operačním rektoskopem. Na základě našich výsledků a zkušeností jsme sestavili indikační tabulku k řešení stenóz kolorektální anastomózy, Tab. 1.

MUDr. Pavel Zbořil, Ph.D.

Olšany u PV 277

798 14 Olšany u Prostějova

e-mail: pazboril@seznam.cz