Recidiva divertikulitidy – rizikové faktory

Souhrn

Úvod:
Divertikulóza je častá zejména u starší populace. Může probíhat asymptomaticky, působit chronické zažívací obtíže, projevovat se krvácením nebo zánětlivými komplikacemi, které mají nemalou morbiditu a mortalitu. V naší práci jsme se pokusili nalézt faktory, které by nám pomohly určit pacienty s vyšším rizikem recidivy a identifikovat ty, u kterých je pravděpodobnost perforované divertikulitidy.

Materiál a metodika:
Do naší retrospektivní studie byli zařazeni všichni pacienti hospitalizovaní pro zánětlivé komplikace divertikulární nemoci tračníku na chirurgickém oddělení od roku 2000 do roku 2012:278 pacientů, 88 mužů a 190 žen. V dokumentaci jsme vyhledali první ataku divertikulitidy, případné recidivy, jejich průběh a dobu, která uplynula od první ataky. Sledovali jsme závislost recidivy a jejího komplikovaného průběhu na věku, pohlaví, komorbiditách (diabetu mellitu, nadváze, ischemické chorobě srdeční, chronické renální insuficienci a gastroduodenálním onemocnění), abusu nikotinu a medikaci (imunosupresivech a glukokortikoidech, kys. acetylsalicylové). Porovnávali jsme výsledky operační a konzervativní léčby. Výsledná data jsme zhodnotili Man Whitneyho U testem a Fischerovým exaktním testem.

Výsledky:
Statisticky významnou závislost recidivy divertikulitidy na pohlaví a věku jsme neprokázali. Resekce, ať už akutní či plánovaná, jednoznačně snižuje pravděpodobnost recidivy p=0,00007. Neprokázali jsme statisticky významný vliv žádného ze sledovaných onemocnění. Pravidelná medikace glukokortikoidů či imunosupresiv neovlivňovala pravděpodobnost recidivy, ale zvyšovala riziko perforované divertikulitidy. Pravidelné kouření cigaret nemělo vliv ani na recidivu, ani na její závažnost.

Závěr:
Nenalezli jsme žádný jednoznačný indikátor recidivy divertikulitidy. Věk, pohlaví, komorbidity, kouření a medikace nejsou signifikantní. Se závažnějším průběhem divertikulitidy musíme počítat u imunosuprimovaných pacientů. Problémem však je, že komplikovaná divertikulitida je často prvním projevem nemoci. Operační řešení snižuje pravděpodobnost recidivy, ale dle našich i zahraničních údajů se recidiva vyskytne u menšiny pacientů (v našem souboru u 14 % pacientů) a probíhá relativně benigně. Z našeho pohledu bychom k návrhu elektivní střevní resekce jako prevence divertikulitidy měli přistupovat rezervovaně.

Klíčová slova:
divertikulitida – perforace – recidiva – rizikové faktory

Úvod

Divertikulóza je charakterizována nálezem mnohočetných divertiklů na tlustém střevě. Incidence se zvyšuje s narůstajícím věkem. Prevalence v západním světě se udává 5–10 % u populace mladší 50 let, 30 % u populace starší 50 let, 50 % u starších 70 let a přes 66 % u lidí starších 80 let. Většina takto postižených je asymptomatická, avšak u části z nich se projeví nějaká forma divertikulární nemoci tračníku (DNT). Pacienti s DNT mohou mít chronické symptomy podobající se syndromu dráždivého tračníku, nebo náhle vzniklé potíže. Nejčastějším akutním projevem je divertikulitida, která může být dále dělena na nekomplikovanou, charakterizovanou pouze zánětem divertiklů, a komplikovanou, spojenou s tvorbou abscesů, perforací, píštělí či stenóz. Divertikulitida se objeví u 10–30 % nemocných. Mortalita komplikované divertikulitidy se udává v rozmezí 6–17 %. Nejnebezpečnější bývá první ataka potíží, až v 50–70 % je perforace prvním projevem nemoci [1]. Krvácení se objeví u 5–15 % pacientů, těžké u 3–5 % [2].

Dříve se jako prevence recidivy divertikulitidy doporučovala elektivní střevní resekce po (nejčastěji) dvou zánětlivých epizodách [2,3]. Ani tato operace nezaručuje 100% výsledek, v literatuře je popisována rekurence po resekci v 5–11 % [4]. Nyní se zdůrazňuje individuální přístup ke každému pacientovi. Literatura není příliš bohatá na jednoznačná data, která by nám pomohla identifikovat pacienta s vyšším rizikem recidivy, s rizikem rozvoje komplikací, či pacienta, u kterého je pravděpodobné, že chirurgická léčba selže. Často bývá udáváno, že radikálněji máme postupovat u diabetiků a imunosuprimovaných [5], dle některých i u kuřáků [6]. Nejdůležitějším faktorem pro dlouhodobý efekt operace je výška anastomózy [7], která má být našita až na rektum.

Cílem naší práce bylo hledat odpovědi na tyto otázky:

• Kteří pacienti mají vyšší riziko recidivy? Zhodnotit vliv pohlaví, věku, komorbidit a medikace.
• U kolika procent pacientů po resekci střeva se objeví recidiva?
• Jaké procento recidiv akutní divertikulitidy je komplikováno perforací?
• Kteří pacienti mají vyšší riziko perforace?

Materiál a metodika

Do naší studie byli zařazeni všichni pacienti hospitalizovaní pro zánětlivé komplikace DNT na chirurgickém oddělení Vsetínské nemocnice, a. s., od roku 2000 do roku 2012. Vzhledem k tomu, že na počátku sledovaného období nebylo CT vyšetření běžně dostupné, byli do studie zahrnuti nejen pacienti s průkazem divertikulitidy na CT, ale i pacienti s endoskopicky či rentgenologicky verifikovanou divertikulózou sigmatu a současně s bolestmi břicha v levém podbřišku, elevací zánětlivých markerů a suspektním nálezem na ultrazvukovém vyšetření břicha a také ti, u kterých byla diagnóza stanovena peroperačně. Vyloučili jsme naopak pacienty s nespecifickými střevními záněty a tumorózním onemocněním střeva. Pacienti s krvácivými komplikacemi DNT taktéž nebyli do naší studie zahrnuti.

V dokumentaci jsme vyhledali počet atak divertikulitidy, kterou jsme klasifikovali dle Hincheyho (Tab. 1) [8]. Vzhledem k tomu, že jsme nebyli schopni spolehlivě rozlišit mezi stadiem 0 a Ia, Ib, ohodnotili jsme všechny tyto pacienty jako Hinchey I. Pokud anamnéza uváděla, že se jednalo už o recidivu, dohledávali jsme údaje o prvním projevu onemocnění. Počítali jsme dobu, za jakou došlo k další atace/atakám. Zajímalo nás, zda byl pacient léčen konzervativně či podstoupil operaci. Operace jsme rozdělili na 2 skupiny: s odstraněním septického zdroje (tj. nejčastěji resekce sigmatu, vzhledem k relativně malým číslům jsme nerozlišovali v hodnocení efektivity mezi akutním a elektivním výkonem) a bez odstranění zánětem postiženého střeva (drenážní výkony, stomie). K akutní operaci byli indikováni pacienti se známkami náhlé příhody břišní. K elektivním výkonům jsme přistoupili u pacientů se střevní stenózou, píštělí, s recidivujícími atakami divertikulitidy či při chronických dlouhodobých bolestech, problémech s pasáží. Sledovali jsme recidivy divertikulitidy po operaci a počty operací pro následnou incizionální kýlu.

V dokumentaci jsme vyhledali věk a pohlaví pacientů, jejich komorbidity a medikaci. Zaměřili jsme se na diabetes mellitus, nadváhu (BMI>25), ischemickou chorobu srdeční, chronickou renální insuficienci a gastroduodenální onemocnění (zánět či vřed v oblasti žaludku či duodena v anamnéze). Ve farmakologické anamnéze jsme si všímali glukokortikoidů a imunosupresiv, kys. acetylsalicylové. Z hlediska abusu jsme hodnotili pouze kouření cigaret, konzumace alkoholu nebyla validně posouditelná.

Výsledná data byla zhodnocena deskriptivními statistickými metodami s využitím Excelu. K posouzení rizikových faktorů byla provedena analýza s pomocí softwaru Statistica six sigma, veze 7. Kvantitativní data byla hodnocena Mann-Whitney U testem, kvalitativní data Fischerovým exaktním testem. Hodnota p<0,05 byla považována za statisticky signifikantní.

Výsledky

Do studie bylo zařazeno 278 pacientů, 88 mužů (32 %) a 190 žen (68 %). Průměrný věk v době první epizody divertikulitidy byl 66 let (33–94 let), 94 pacientů bylo mladších 60 let, 184 bylo starších 60 let. Průměrný věk mužů byl 62 let (33–90 let), průměrný věk žen byl 68 let (33–94 let).

Pouze jedna pacientka byla u nás pro divertikulitidu hospitalizovaná 5x, vždy s lehkým průběhem, k operaci indikovaná nikdy nebyla.

Přinejmenším čtyři ataky prodělaly čtyři pacientky (1,4 % všech pacientů), z toho u jedné byla provedena akutní střevní resekce, u jedné se jednalo o recidivu po resekci, která byla provedena akutně během předcházející hospitalizace. U žádné z nich nikdy nedošlo k perforaci, divertikulitida byla vždy klasifikovaná jako Hinchey I.

Osm žen a jeden muž (2,9 % pacientů) bylo léčeno pro divertikulitidu Hinchey I alespoň třikrát. Dvakrát jsme u nich akutně prováděli resekci sigmatu. Indikací k operaci byly známky náhlé příhody břišní, pro resekci jsme se rozhodli pro stenózu sigmatu, v době operace blíže neurčené příčiny.

Minimálně jednu recidivu divertikulitidy zažilo 38 pacientů (13,7 %), ve 36 případech jsme ji klasifikovali jako Hinchey I, ve 2 případech jako Hinchey II. Divertikulitida předcházející recidivě se vzdáleným abscesem byla jedenkrát popsána jako perikolický zánět, jedenkrát jako sterkorální peritonitida. V ostatních případech byla prvotní divertikulitida určena jako Hinchey I 34krát, jedenkrát Hinchey II a jedenkrát Hinchey III. Počty atak a Hincheyho klasifikaci uvádí Tab. 2. Akutní operaci při první recidivě podstoupil jeden pacient, u šesti byla resekce provedena později elektivně.

V průměru se první recidiva objevila za dva roky, druhá za 3,5 roku, třetí z 6,5 roku a čtvrtá za 8,5 roku. Přesné hodnoty uvádí Tab. 3. Recidiva po operaci se vyskytla šestkrát. Třikrát po plánované resekci, dvakrát po akutní resekci a jedenkrát po vyšití stomie, v průměru za dva roky po operaci. K recidivě tedy došlo u 6,8 % operovaných, pokud zhodnotíme recidivy pouze po kolektomiích, dostaneme se k číslu 7,6 % . Spočítali jsme také incizionální kýly, které byly indikovány k operačnímu řešení – celkem jich bylo 19, tj. kýla následovala po více než jedné pětině operací (22 %).

Pouze jedenkrát divertikulitidu prodělalo 240 pacientů. Šest pacientů bylo operováno akutně pro sterkorální peritonitidu, 16 pacientů pro purulentní peritonitidu, u 18 pacientů byl nalezen vzdálený absces, 201 pacientů prodělalo buď nekomplikovanou divertikulitidu, nebo divertikulitidu s perikolickým infiltrátem či abscesem. Operační výkony dle jednotlivých stadií u primární ataky divertikulitidy shrnuje Tab. 4.

Statisticky významnou závislost pro první recidivu divertikulitidy na pohlaví jsme neprokázali (p=0,11), stejně tak závislost na věku byla nevýznamná (p=0,42 dle Man-Whitneyho U testu; p=0,7 dle Fischerova exaktního testu, pokud jsme si rozdělili pacienty na dvě skupiny; mladší a starší 60 let).

Resekce, ať už akutní či plánovaná, jednoznačně snižuje pravděpodobnost recidivy p=0,00007. Téměř všichni pacienti s vyšším Hincheyho skóre podstoupili resekci, pravděpodobně proto jsme v literatuře uváděnou souvislost mezi závažností první ataky divertikulitidy a pravděpodobností recidivy neprokázali (p=0,16). Pravděpodobnost druhé a další recidivy jsme statisticky nehodnotili, tyto skupiny byly malé.

Dále jsme se zaměřili na komorbidity a jejich možnou souvislost s recidivou divertikulitidy. Neprokázali jsme statisticky významně vyšší riziko u žádného z těchto onemocnění: diabetu mellitu, obezity, ischemické choroby srdeční, gastroduodenálního onemocnění, chronické renální insuficience (CHRI); poslední jmenovaná se však statistické významnosti přibližovala. Pravidelná medikace glukokortikoidů či imunosupresiv (hodnoceny jako jedna položka) či kyseliny acetylsalicylové také pravděpodobnost recidivy nezvyšovala, stejně tak jsme neprokázali vliv cigaret.

Následně jsme hledali rizikové faktory pro volnou perforaci, tj. pro divertikulitidu Hinchey III a IV. Tuto formu prodělalo 23 pacientů, 13 žen a 10 mužů, statisticky významnou vyšší pravděpodobnost u žen jsme neprokázali (p=0,2). Průměrný věk pacientů s perforovanou divertikulitidou byl 70 let, s perikolickým zánětem či abscesem byl 66 let. 19 pacientů bylo starších 60 let a 4 mladší, což se již hodně blíží statistické významnosti p=0,06. Zvolili jsme 60 let za určitý předěl, protože tento věk bývá považován za začátek senia a současně v literatuře nepanuje shoda, kudy vést hranici věkové odlišnosti, někteří se rozhodnou pro 40 let, jiní posouvají onu hranici až do 80 let. Ze sledovaných komorbidit jednoznačně rizikoví byli pacienti užívající imunosupresiva a glukokortikoidy, jiná rizika jsme neprokázali. Konkrétní údaje uvádí Tab. 6.

Diskuze

Cílem naší práce bylo odpovědět na v úvodu uvedené otázky:

Kteří pacienti mají vyšší riziko recidivy?

V našem souboru jsme nenalezli žádný jednoznačný rizikový faktor, který by nás mohl vést k radikálnější léčbě.

Vcelku často diskutovanou otázkou bývá vliv věku na průběh divertikulární choroby. Někteří autoři zastávají názor, že divertikulitida v mladším věku nemá agresivnější průběh a že nás nenutí k radikálnější léčbě [9,10]. Na druhou stranu holandská metaanalýza udává vyšší pravděpodobnost recidivy u pacientů mladších 50 let (30 %) proti 17 % recidiv u pacientů starších 50 let, mladší měli i vyšší pravděpodobnost akutní operace pro recidivu 7,3 % vs. 4,9 %. Sami autoři však připouštějí, že rozdíl není v absolutních číslech velký [11]. Další holandští autoři výsledky metaanalýzy potvrzují, skupina pacientů s průměrným věkem 54 let měla signifikantně vyšší pravděpodobnost rekurence proti pacientům s průměrným věkem 64 let. Dle portugalské studie mají mladší pacienti vyšší pravděpodobnost recidivy a starší vyšší pravděpodobnost komplikované ataky [12]. Dle americké studie divertikulitida u pacientů starších 80 let mívá benigní průběh [13]. Nesourodé výsledky studií by se snad daly shrnout tak, že vyšší riziko recidivy u mladších pacientů je dáno delší očekávanou délkou života, ale stáří pacienta nám nenaznačí, zda máme očekávat komplikovanou divertikulitidu či nikoliv.

V New Yorku sledovali vliv rasy na pravděpodobnost operačního výkonu pro recidivující divertikulitidu, nejhůře dopadli Afričané, nejlépe Hispánci [14]. Nejmenší pravděpodobnost recidivy byla u europoidní rasy. Prediktivním faktorem pro časnou recidivu je dle Buchse et al. vysoké CRP (nad 240 mg/l) při první atace [15]. Vliv závažnosti první ataky potvrzuje i studie srovnávající imunosuprimované pacienty s ostatními, četnost recidiv byla v obou skupinách stejná, ale pokud pacienti prodělali těžkou první ataku a byli současně imunokompromitovaní, měli vyšší pravděpodobnost další recidivy a vyšší mortalitu v případě akutní operace [16]. Hall et al. se zaměřili na další charakteristiky primární ataky – délka postiženého střeva větší než 5 cm a retroperitoneální absces jsou dle nich indikátory rekurence onemocnění [17]. Jak Hall et al., tak Ambrosseti et al. považují pozitivní rodinnou anamnézu za rizikový faktor recidivy. Ambrosseti současně také zdůrazňuje vliv závažnosti první ataky na vyšší pravděpodobnost recidivy [18]. Dle Bose et al. zvyšuje obezita pravděpodobnost recidivy divertikulitidy (p=0,02, do studie bylo zařazeno 347 pacientů), ke stejnému závěru došel i Dobbins et al. [19]. Z dalších komorbidit představujících pro pacienta riziko recidivy je uváděna hypoalbuminemie, chronická obstrukční plicní nemoc, pravidelné užívání glukokortikoidů [20]. Většina autorů však zdůrazňuje vliv komorbidit spíše na závažnost ataky než na její samotný vznik.

U kolika procent pacientů po resekci střeva se objeví recidiva?

K recidivě došlo u 6,8 % operovaných, pokud zhodnotíme recidivy pouze po kolektomiích, dostaneme se k 7,6 %. Recidiva po první atace se objevila u 17,5 % neoperovaných. Nevýhodou operačního řešení byl vcelku vysoký počet incizionálních hernií, které si vynutily plastiku kýly u 22 % operovaných. Faktem je, že kolektomie významně snížila riziko recidivy (p=0,00007).

K diskuzi zůstává, zda snížení pravděpodobnosti recidivy je dostatečný důvod k indikaci střevní resekce, vzhledem k tomu, že kolorektální chirurgie s sebou nese vždy vcelku vysoké procento komplikací, zvláště když pacienti s DNT jsou ve velké většině případů polymorbidní, vyššího věku. Různí autoři interpretují podobné výsledky rozdílně. Recentní italská multicentrická studie dospěla k závěru, že riziko recidivy a akutní operace není velké, že kolektomie nezabrání recidivě ve 100 % [21], ke stejnému závěru došli i na Novém Zélandu [22]. K podobným výsledkům dospěla i německá práce, která také nenašla rozdíl v počtu akutních operací mezi konzervativně a operačně léčenými pacienty, ale zdůrazňuje vyšší efektivitu operačního řešení v zabránění další recidivě [23].

Němečtí autoři upozorňují na klady operačního postupu i v podobě dlouhodobě lepší kvality života [24]. My jsme však rozdíl v kvalitě života našich operovaných a neoperovaných pacientů v předcházející studii nenašli [25], ve shodě s výsledky italské studie [26].

Jaké procento recidiv akutní divertikulitidy je komplikováno perforací?

V našem souboru se otevřená perforace jako recidiva neobjevila, purulentní nebo sterkorální peritonitida postihla 25 pacientů jako primární projev nemoci. Tyto výsledky ukazují na relativně benigní průběh recidiv. Ve větší studii provedené v Berlíně se perforace do dutiny břišní objevila u 114 pacientů (25 %) jako první epizoda divertikulitidy, jako recidiva u 29 pacientů (13 %). Na základě tohoto zjištění autoři konstatují, že obavy z perforace by neměly být indikací k návrhu elektivní resekce [27].

Kteří pacienti mají vyšší riziko perforace?

Z námi sledovaných faktorů (věk, pohlaví, komorbidity a medikace) zvyšovaly riziko perforace pouze imunosupresiva a glukokortikoidy. V literatuře je dále zmiňována chronická renální insuficience [28], chronická obstrukční plicní nemoc, hypoalbuminemie [18]. Věk riziko perforace nezvyšuje [29].

Závěr

Predikovat, u kterého pacienta se objeví recidiva divertikulitidy, je téměř nemožné. My jsme jednoznačný ukazatel nenalezli, světová literatura je nejednoznačná. O něco jednodušší je hádat, kteří pacienti se budou potýkat se závažnějším průběhem – pacienti imunosuprimovaní. Problémem však je, že komplikovaná divertikulitida je často prvním projevem nemoci. Operační řešení nepochybně snižuje pravděpodobnost recidivy, ale dle našich i zahraničních údajů postihne recidiva jen menšinu pacientů a ve většině případů proběhne relativně benigně. Z našeho pohledu bychom k návrhu elektivní střevní resekce jako prevence divertikulitidy měli přistupovat rezervovaně.

MUDr. Zuzana Adamová

Chirurgické oddělení, Vsetínská nemocnice

Nemocniční 955

755 01 Vsetín

e-mail: adamovaz@gmail.com