Dějiny traumatologie na I. chirurgické klinice v Praze

Dějiny traumatologie v našich zemích nebo dnes lépe úrazové chirurgie jsou pevně svázány s dějinami všeobecné chirurgie. Bylo to právě ošetřování různých poranění, které stálo u zrodu chirurgie. Pokud se posléze ošetření úrazů provádělo v nemocnicích, vždy to bylo na odděleních chirurgických.

Určujícím momentem pro rozvoj chirurgie v Evropě se stala situace po oddělení chirurgie od ostatní „medicíny“. V důsledku rozhodnutí papeže Inocence II. na Tourském koncilu r. 1163 se oddělila chirurgie od ostatní medicíny. Výslovně zakazuje, tehdy vzdělané a rozhodující skupině ve vědách lékařských, tedy kněžím, uskutečňovat léčebné výkony, při kterých by se lékař dostal do styku s krví (Ecclesia abhorret sanquine). Od té doby zůstalo ošetřování chirurgických nemocných, zejména poraněných, v rukou bradýřů, kýlořezů, ranhojičů atd. Ti se posléze sdružovali do cechů, ale úroveň jejich léčení byla na počátku většinou pochybná. Přestože r. 1348 byla založena Univerzita Karlova, a jednou z jejích čtyř fakult byla i fakulta lékařská, pokroku chirurgie to moc nepřispělo.

Chirurgie byla přednášena pouze teoreticky a v rámci stejně pojaté anatomie. Prvním profesorem lékařství na nově založené univerzitě byl Mikuláš z Jevíčka, tehdy povolaný z Paříže. Přednášky se četly. Základem byly spisy Galéna, později modernější Vesaliovy spisy, které již byly vypracovány na základě anatomických studií lidských ostatků v Padově (pitvy). V r. 1275 dokončil spis o raném lékařství Wilhelmus de Saliceto, který byl přeložen Křišťanem z Prachatic a na dlouhou dobu se stal vodítkem pro ranlékaře. Sám Křišťan je autorem spisu o poraněních.

Prvním profesorem, který vyučoval nejen teoreticky, ale přednášel i praktickou část chirurgie a anatomie, byl Jan Jesenius. Ten provedl i první veřejnou pitvu v Praze. Byl autorem knihy „Institutiones Chirurgicae“, kde např. uvádí „není dobré spravovati vyhnutí kostí z kloubů při horečce, zánětu, rozčilení nervů“ a radí počkat, až pominou. Dalším lékařem, který se zasloužil o pokrok v úrazové chirurgii, byl Jan František Löw, nar. v Plané u Plzně, jehož nejdůležitější spis „Universa medicina practica“ pojednává o provádění některých chirurgických výkonů. Obrat k lepšímu v péči o chirurgické nemocné nastal až v době panování Marie Terezie (od r. 1740), která zavedla určitý řád a pořádek. Např. nechala zřídit úřad direktora, který dohlížel nejen na vyučování lékařství, ale i na praktické zkoušky ranlékařů, lékárníků a babiček. Až do poloviny 16. století byl cech bradýřský a ranhojičský na nejnižším stupni co do vážnosti. V r. 1562 od Ferdinanda I. dostal řád a pravidla (potvrzeno r. 1615 Matyášem) a postaven byl na roveň všem ostatním cechům. R. 1681 Leopold I. ustanovil, aby nadále nebyl užíván termín „mistr“, ale chirurgus. Zavedeny byly pečeť a cechovní znak. 1747 se dostává cechu ranhojičů další privilegium, začleněním cechu do kolegia fakulty lékařské. Každý nově ustanovený chirurg musel projít přísnými zkouškami na lékařské Karlo-Ferdinandově univerzitě. Ve třech městech pražských byly ustanoveny chirurgické oficíny (11 Staré Město, Nové Město 9, Malá Strana 8, Hradčany 1). Jejich počet se nesměl měnit. Josef II. (1780) zavedl přísná pravidla a též povinnost pro kandidáty chirurgie účastnit se praktických stáží chirurgů v nemocnicích (praxe u postele!) se seznamem, co vše musí adept chirurgie před zkouškou absolvovat. Možné stupně vzdělání byly tři: doktor chirurgie, magister (mistr) chirurgie a ranlékař.

První doloženou nemocnicí s vykonáváním lékařské péče v Praze byla r. 1620 založená nemocnice u Milosrdných bratří Na Františku. Před tímto datem byly tzv. „špitály“ spíše noclehárnami s pečovatelskou péčí nežli místy, kde se poskytuje lékařská péče.

Historie provádění traumatologických výkonů na I. chirurgické klinice v Praze spadá do období po r. 1790, kdy Josef II. a později po jeho smrti Leopold II. věnovali budovy a areál původního ústavu šlechtičen pro účely medicínské zřízením Všeobecné nemocnice. Měla tím být vyřešena otázka medicínské péče o chudé a nemajetné včetně choromyslných (mente captorum – 57 lůžek). V době svého založení měla nemocnice kolem 300 lůžek pro nemocné. Navíc bylo „Dekretem“ rozhodnuto o přeložení výuky lékařství včetně chirurgie z nemocnice U Milosrdných do nových prostor Všeobecné nemocnice v Praze na Karlově náměstí.

Jako první se ujal vedení chirurgie prof. Arnold, praktické řízení v nemocnici uskutečňoval první chirurg dr. Schmidt. Tím započala administrativně složitá symbióza mezi výukou a nemocniční péčí. Po odstoupení prof. Arnolda se ujal vedení chirurgie jako suplující prof. Fiedler. Významněji se uplatnil další vedoucí chirurgie prof. Oechy, rodilý v Praze (otec vlastnil oficínu na Starém Městě). Chirurgii přednášel a prakticky předváděl podle Baltazarovy knihy „Chirurgische Krankeheitslehre“ a akologii (nauka o nástrojích, obvazech a přístrojích) podle knihy „Verbandslehre“. Zřídil akologický kabinet a vydal vlastní anatomicko-chirurgickou knihu „Der Bau des Menschenkörpers“, která kromě popisu v té době klasických operací (průtrže, řez na kámen, nabodnutí hrudníku atd.) uvádí popis řady zlomenin a vymknutí kostí včetně léčebných postupů, které v té době sestávaly v repozicích „vyhnutých kostí“ a přikládání pevných dlah. Mnohé, zejména otevřené zlomeniny, se léčily amputacemi (Obr. 1).

Nechybějí ani poznámky „jak se řezati má, by se pahejl rychleji zhojil a kost měkkými částmi dostatečně pokryta byla“. Na základě vlastních zkušeností se střelnými poraněními dochází k závěru, že při střelbě zblízka může poranění stlačeným vzduchem napáchati více škody nežli „kule samá“. Po smrti prof. Oechyho byl vedením chirurgie pověřen prof. Krombholz. Ten byl na svou dobu vysoce erudován ve vědách lékařských. Při studiu doporučoval hodně „literatury čísti“, z vlastních prostředků založil knihovnu, významně rozšířil akologický kabinet a jako první vydal podrobný popis chirurgických nástrojů a přístrojů „Beschriebung und Prüfung der Toberęscehen Maschienen für Chirurgie, Krankenpflege und Hippojatrie“, Prag, 1821 (Obr. 2).

Zvláštní přístroje byly vyhotoveny pro napravení stehenní kosti, vymknutí ramene, kyčle, krku, byla zkonstruována zvláštní postel pro usnadnění manipulace s nemocným, transportní lůžka atd. Publikoval i o situacích z denního života např. „Beobachtung zweier Fälle von inneren Brüchen“. Po krátké období vedl teoretickou chirurgii František Fickelscherer (1822–1826). Nato je jmenován dr. Engel, velmi vyhledávaný pro praktickou zručnost a hluboké znalosti chirurgie, který se mimo jiné zabývá problematikou profylaxe tetanu (1821!). Roku 1833 bylo zrušeno místo profesora teoretické chirurgie a výukou je opět pověřen praktický chirurg. Když se ustavilo rozhodnutí o zřízení Všeobecné nemocnice v roce 1790 (začal Josef II. a dokončil až Ferdinand II.), došlo k přesunu veškeré výuky chirurgie z původních prostor U Milosrdných bratří do nově zřízené nemocnice. Po prvotních neshodách bylo roku 1808 rozhodnuto, aby budoucí profesor praktické chirurgie byl zároveň prvním chirurgem ve Všeobecné nemocnici. Následovala éra prof. Fritze, rozporuplně hodnocené osobnosti. Kromě jiného se zabývá léčením zlomenin – od dlabání „kostižeru“ po konstrukce „rámové houpačky – (Beinbruchschwebe)“ pro zvláště komplikované zlomeniny. R. 1835 byla pro velký zájem zřízena samostatná „druhá klinika ranlékařská“, kde přednášel a léčil dr. Schreiber a též mladý asistent dr. Piťha s pozoruhodnými léčebnými výsledky. Ze 145 léčených bylo zcela vyléčeno 69 a jen 7 zemřelo. Prof. Piťha se dosti podrobně zabývá diagnostikou a léčením úrazů, mimo jiné publikuje „Beiträge … zur eingeklämter Brüche“, „Über die Luxation des Schultergelenks“ a zkušenosti s éterovou anestezií. Dalším významným lékařem v chirurgii úrazů byl dr. Matějovský, který r. 1847 píše o „De luxatione humeri“, rozsáhlý spis „Statistik von 1086 Beinbrüche die während 12 Jahre behandelt werden“, „Osteomalatischen Fracturen“, r. 1867 „Obvazy sádrové na komplikované zlomeniny střelné“. Další významnější chirurgickou osobou byl velký znalec anatomie dr. Blažina. Po praktické stránce však málo pokrokový a spíše konzervativní, např. až po předvedení předností a přínosu sádrového obvazu „tento používati svolil“. Přípisem c.k. místodržitelství bylo nakázáno nemocnici zřídit samostatnou II. chirurgickou kliniku, kterou následně vedl dr. Heine a poté dr. Gussenbauer. Použity byly prostory původně náležející statutární chirurgii prof. Blažiny. Po jeho odchodu z nich bylo zřízeno urologické oddělení pod vedením prof. Weisse, který pak byl následně jmenován 1. přednostou nové české I. chirurgické kliniky. Když byla ustanovena v letech 1881–1883 Česká lékařská fakulta, byl pověřen vedením I. chirurgické kliniky, která, jak uvádějí dobové zdroje, byla ve všech směrech utlačovaná od II. chirurgie, tehdy německé. Všechny přístroje a nástroje chirurgické, kabinet akologický a knihovna, nejlepší a největší prostory atd. zůstaly v majetku německé části. Sám Weiss je autorem publikace „Resekce dolní čelisti“, dr. Zdeborský v té době uveřejnil „K léčení zakřivenin dolejších končetin“ (mj. 12 osteotomií), dr. Michl „Ku léčení pseudoarthros“.

Slavnější doba pro traumatologii na klinice nastává r. 1891, kdy kliniku převzal prof. Maydl. Oficiálně připadá rozdělení pražské univerzity na německou a českou na datum 28. 2. 1882. Na získání titulu doktor byla vyžadována disertační práce (zrušeno r. 1785), ale jednotný titul MUDr. byl zaveden až v r. 1872. Že se v té době věnovali úrazové chirurgii zejména přednostové kliniky, svědčí např. to, že mezi lety 1880–1888 uveřejnil Maydl řadu prací: „O trhlinách a vymknutí šlach“, „O spontánních zlomeninách“, „O zastaralých vymknutích kloubů“, „O problematice podkožních přetržení svalů a šlach“ atd. Dne 29. 12. 1882 jako první na světě provedl na klinice laminektomii a také odstranění tumoru mozku r. 1885. Bohužel zápisy v operačních knihách začínají až v r. 1891, kdy byl již přednostou. Sám tuto revoluční povinnost zavedl.

Co považuji za jeho největší přínos pro rozvoj chirurgie v Čechách, bylo úsilí o zavedení Listerovy antisepse do praxe, o čemž svědčí nejen jeho přednáška z r. 1891, ale i publikace na toto téma. Po smrti prof. Maydla byl pověřen dočasným vedením I. kliniky prof. Jedlička, který rozhodujícím způsobem přispěl k rozvoji rentgenologie, speciálně zaměřené na kostní chirurgii. Jeho odpůrci posměšně šířili, že je více radiolog než chirurg, ačkoli je dobře známá jeho hbitost a zručnost při operacích. Dokázal provádět i 6–8 velkých operací za den a to po celé týdny bez oddechu. Ale ošetřování úrazů včetně zhotovování rtg dokumentace bylo jeho koníčkem, ze kterého posléze těžili i jeho odpůrci.

Následující přednosta prof. Kukula se též intenzivně zabýval traumatologií, o čemž svědčí jeho práce z r. 1908 „Kostní steh při zlomeninách“, následně „O původu lupavého kyčle“, „Plastika kloubu kyčelního“ atd. Vůbec první Kukulova práce byla ještě z Jičína (jeho otec tam měl chirurgickou oficínu). Popisuje případ zlomeniny čelní kosti. Později se zabýval i problematikou zavřeného poranění mozku.

Z hlediska obecného v této době již existovaly, jak ostatně až dodnes, dva směry v názoru na léčení poraněných kostí. Směr anatomický (operační) předpokládající, že pro dobré zhojení je úprava kostních úlomků do původního stavu nevyhnutelná, a směr funkční (konzervativní), u kterého se zdůrazňuje funkční výsledek léčby. Ta druhá byla preferována zejména proto (Lucas-Championniere, dnes Sarmiento), že rozhodujícím kritériem po zhojení je obnovení funkce poškozené končetiny či orgánu, nikoli jeho tvar. Pro obnovu kontinuity kosti byly využívány techniky tahové – extenze buď pomocí závaží (Bardenheuer, Obr. 3) a Zuppinger náplasti, Steinmann – hřeb vražený do kosti (Obr. 4), Heinecken zajištěné kleště, Malgaigne – svorka, Burián – drát, nebo gumy (Borchgreving) či péra (Tobiášek)(Obr. 5).

Pro znehybnění (dlahy, sádrový obvaz, dlahy napouštěné vodním sklem atd.). Pro funkční léčení se doporučovaly elektrizace, masáže, pasivní pohyby. Z operačních metod byly prováděny stehy kosti drátem technikou Lejarse, Martino, Senny (Obr. 6), „zhřebování“ hřebíky či šrouby, používal se i zevní fixátor dle Lambotta (Obr. 7), dnes bychom řekli typu svorkového, a nakonec i nitrodřeňové zavádění různých materiálů jako slonové kosti, stříbra a vstřebatelného galalitu (Obr. 8).

Počty prováděných traumatologických výkonů nebyly z dnešního hlediska nijak závratné, r. 1882 celkem 21, r. 1883 – 34, r. 1884 – 27. Jednalo se většinou o sekvestrektomie, osteotomie a otevřené repozice. Počet však narůstal a v prvním, v operačních knihách zaznamenaném roce (1891) to bylo již 157 výkonů. Přibyly nové výkony jako resekce prstů, otevíráni kloubů, léčení zastaralých luxací kloubů, kontraktur, pes aequinovarus i otevřené léčení tzv. nereponovatelných zlomenin.

Z výzkumných prací Kukulových uvedu alespoň jednu, publikovanou r. 1908, „O nové metodě spojení kosti vnitřními, resorpce schopnými prothesami“, která reagovala na komplikace spojené s ponecháváním „cizorodého“ materiálu v kosti. K dalšímu rozvoji traumatologie přispěla především pandemie úrazů za 1. světové války. I. chirurgická klinika měla na bojištích tři brigády, které se snažil prof. Kukula řídit a vést „na dálku“ prostřednictvím bohaté korespondence. Mimo jiné se mu připisuje vynález pojízdné sterilizační jednotky (vůz na sterilizaci parou). Po návratu z bojišť se nové techniky začínají uplatňovat i v klinické praxi. A. Jirásek „Poranění válečná“, 1918. Prof. Jirásek (1926–1958), který vystřídal ve vedení kliniky prof. Kukulu, vládl „rukou pevnou“ a pouštěl se i na neprobádaná bojiště. Byl prvním ve světě, který systematickým popisem určil druhy poranění vazivového aparátu kloubů, především kolena, a dal tomu nějaký řád. Jeho patologicko-anatomická klasifikace poranění vazů snad není dodnes překonána (i když se dnes používají jiné). Na klinice sám zahájil přednášky r. 1924 tématem „Nauka o zlomeninách“. Známé jsou jeho publikace „Zkouška dvou jehel pro diagnostiku míšních lézí“, 1925, „Poranění měkkého kolena“, „Operační léčení vymknutých obratlů krčních“ atd. Přísně kontroloval dodržování Böhlerova pravidla 3R (repozice, retence, rehabilitace) při konzervativním způsobu léčení (Obr. 9).

Striktně vyžadoval dodržování všech pravidel asepse a antisepse. Byl velmi pracovitý a asketický. Kontakt s lékaři i personálem udržoval prostřednictvím prvního asistenta, takže někdy ani osobně neznal své lékaře. Za jeho „vládnutí“ pobývala na I. chirurgické klinice řada významných chirurgů-traumatologů. J. Knobloch (na klinice 1929–1935) je mj. autorem publikace „Histologický obraz svalku při nýtování zlomenin“ a svou pedagogickou činnost na klinice zahájil přednáškou na téma ošetřování zlomenin kostí, V. Karfík, A. Kukura, J. Lichtenberg, J. Popilka, J. Vlček atd. Snaha o seznámení studentů s odlišnostmi chirurgie a medicíny za války vedla k založení „Ústavu pro válečnou chirurgii“ při I. chirurgické klinice r. 1936, jehož prvním přednostou byl jmenován prof. Jirásek. Později se ústav přesunul do Hradce Králové.

Postupně však, zejména po založení „Úrazové nemocnice“ v Brně v polovině třicátých let iniciované přáním pojišťoven, začíná ztrácet I. chirurgie v Praze své vedoucí postavení v úrazové chirurgii. Dochází k situaci, kdy přestává být pracovištěm, které určuje směr vývoje oboru, ale pracovištěm přejímajícím moderní poznatky, zkušenosti a metody zvenčí a v praxi je uplatňovat.

V meziválečném období se objevují další operační traumatologické výkony. Kromě již uvedených se začínají při léčení zlomenin využívat Laneho dlahy, Kirschnerovy dráty a umělé hlavice stehenní kosti podle vzoru bratří Judetů. Za 2. světové války přišlo snad nejobtížnější období. Po 17. 11. 1939 byla klinika vystěhována z původních prostor, které byly zabrány pro nemocnici německých jednotek SS. Z doslechu vím, že po přestavbě se v budově prováděly i výkony na kostech včetně tehdy zcela nového nitrodřeňového hřebování podle Künstchera.

Klinika využívala náhradní prostory v bývalém Jedličkově ústavu, na dnešní III. interní klinice atd. Tam došlo v roce 1945 i k bombovému zásahu při bombardování Prahy, těsně vedle operačního sálu během výkonů, které se dokončily na dosti nakloněné podlaze s jednou stěnou otevřenou navenek.

Po osvobození r. 1945 se klinika vrátila do původních prostor a úrazová činnost se soustředila, kromě akutních poranění, především na řešení následků různých poranění souvisejících s poraněními za válečného stavu. V operačních knihách nacházíme záznamy o revizních operacích periferních nervů včetně postižení plexů nervových, vyjímání různých cizích těles z dutin, řešení pakloubů a deformit. Do operačního repertoáru se dostává osteosyntéza krčku stehenní kosti dle Smith-Petersena (Sven-Johanssena). Předtím se tato poranění léčila většinou extenzí s nevalnými výsledky. Teprve ustavení a uplatnění teoretických a praktických principů AO v sedmdesátých letech vneslo do operačního léčení zlomenin systém jak v uplatňování nových nekorodujících materiálů, tak jejich aplikace za dodržování principů „fyziologického“ operování a pooperační péče. Objevily se však početné komplikace včetně pro kostní chirurgii té nejhorší, záněty ve smyslu ostitid a osteomyelitid. Postupně se začalo přecházet u dlouhých kostí na systémy nitrodřeňového hřebování, jehož největší předností zůstává skutečnost, že neporušuje pro hojení rozhodující strukturu, a tou je dobře prokrvený periost. Pokračujeme v tradici Jiráska na poli traumat velkých kloubů (např. „Srdíčková plastika ACL a PCL“, „Poranění zkřížených vazů kolenního kloubu“ atd.). Klademe-li otázku, co se rozhodujícím způsobem podílelo na rozvoji Úrazové chirurgie od 2. světové války nejen na I. chirurgické klinice v Praze, musíme uvést především použití antibiotik, rozvoj anestezie ve všech jejích formách, zlepšení péče o nemocné (nejen JIP), výrazný pokrok v technice (pohyblivé rtg, CT atd.), možnost používat zcela nové materiály a nové přístupy k léčení využívající nejmodernější poznatky z oborů biomechaniky, statiky, fyziologie, patofyziologie atd. Naopak, postupně se mění druhy poranění. Nová doba se projevuje častějším výskytem vysokoenergetických úrazů a polytraumat. Kromě lidí v těch nejvýkonnějších věkových kategoriích jsou úrazem postihovány i osoby vyšších věkových kategorií, polymorbidní, užívající ve stále větší míře, např. antikoagulancia. U mladších především drogy, z nichž nejčastější a pro úrazovou chirurgii fatální je alkohol. Traumatologie byla na počátku lidstva, provází ho celými dějinami a zůstane i nadále jeho součástí. Mění se jen formy a druhy úrazových mechanismů.

ZÁVĚR

Jak se moderní doba projevila na klinice? Přestože klinika nebyla zařazena do skupiny úrazových center I. kategorie, jsou na kliniku hojně přijímáni a ošetřováni nemocní i s polytraumaty, jak tomu bývalo i dříve, kdy jsme mohli publikovat práce na toto téma (např. „Kvalita života po polytraumatu“). V současnosti poskytujeme komplexní traumatologickou péči. Samostatné traumatologické oddělení má 27 lůžek a 6 lůžek JIP s možností využívat další lůžka na JIMP. Průměrně vykazujeme nad 1400 operačních výkonů ročně včetně náhrad velkých kloubů a ošetření dutinových poranění. Hodnocení úrovně provádění a repertoáru traumatologických výkonů a postupů současnosti ponechávám následovníkům, kteří ji budou mít možnost s odstupem času správněji posoudit.

Prof. MUDr. Miroslav Zeman, DrSc.

I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN

U Nemocnice 2

128 08 Praha 2

e-mail: miroslav.zeman@vfn.cz