Chirurgická onemocnění jícnu a žaludku na prahu 21. století

ÚVOD

V posledních letech 20. století došlo k významným změnám v diagnostice i terapii řady gastroinestinálních onemocnění. Tyto nové poznatky a medikamenty ve svém důsledku změnily spektrum chirurgicky léčených pacientů s onemocněním jícnu a žaludku. Objev H2 blokátorů (1976), blokátorů protonové pumpy (1979), role H. pylori v etiologii vředové choroby (1983) a rozvoj intervenčních endoskopických metod vedly ve svém důsledku k zániku elektivní chirurgické léčby vředové choroby gastroduodenální a výraznému poklesu operací pro krvácení z horní části GIT [1, 2]. Možnosti dlouhodobé, bezpečné a efektivní léčby blokátory protonové pumpy přesunuly pacienty s refluxní chorobou z ambulancí chirurgických do ordinací gastroenterologů a praktických lékařů.

Současně dochází k poklesu incidence karcinomu žaludku z 21,21 onemocnění na 100 000 obyvatel v roce 1990 na 15,7 onemocnění na 100 000 obyvatel v roce 2008 [3]. To je pokles prakticky o 25 %. Co se týká rozložení do stadií, v roce 1990 bylo pouze 33 % nemocných diagnostikováno ve stadiu I–III, kdy lze uvažovat o možnostech kurativní léčby (ve stadiu I to bylo pouze 4,6 %). V roce 2008 došlo ke zvýšení záchytu ve stadiích I–III na 42 % a především došlo k časnější diagnostice, kdy téměř 18 % bylo diagnostikováno ve stadiu I. Naproti tomu incidence karcinomu jícnu se prakticky zdvojnásobila. V roce 1990 byla téměř 3 na 100.000 obyvatel a v roce 2008 již 5,36 onemocnění na 100.000 obyvatel. 47 % onemocnění v roce 1990 bylo diagnostikováno ve stadiu I–III (ale pouze 5,2 % ve stadiu I). V roce 2008 došlo k lehkému zvýšení záchytu ve stadiích I–III (53 %), ale došlo dokonce k poklesu záchytu časných karcinomů stadia I na 4,1 % [3].

Na druhé straně rozmach laparoskopické chirurgie umožnil provádět řadu výkonů miniinvazně. U sledovaných onemocnění jde především o operace v oblasti jícnového hiatu a také celé spektrum bariatrických operací (nově metabolických). V této oblasti má I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN světový primát – první laparoskopická bandáž žaludku (Pešková, Fried 1993).

MATERIÁL A METODA

Retrospektivní analýzou nemocných operovaných na I. chirurgické klinice 1. LF UK a VFN jsme určili spektrum a počty operací pro onemocnění jícnu a žaludku v letech 2000–2011. Podrobněji byla zpracována oblast onkologická – karcinomy jícnu a žaludku.

VÝSLEDKY

Ve sledovaném období bylo provedeno 653 operací pro onemocnění jícnu a žaludku (Graf 1.) To představuje méně než 1 % ze všech operací (včetně traumatologických).

Benigní onemocnění a neepitelové nádory

Počty operací v oblasti hiátu jsou limitovány nabídkou gastroenterologů. Z uvedených 71 operací jde v případě primooperací o laparoskopické fundoplikace dle Nissena Rossettiho, případně o parciální přední či zadní fundoplikace. V 10 % byl výkon spojený s řešením achalásie. Polovina pacientů byla operována již s Barretovým jícnem. V případě reoperací byl obvykle používán otevřený přístup.

U pacientů s vředovou chorobou převládají akutní výkony – řešení perforací a krvácení neovlivnitelného endoskopicky a radiologicky. Perforace jsou obvykle řešeny lokálním výkonem, excizí, suturou a omentoplastikou, v posledních letech i laparoskopicky Grahamovým patchem. Pouze výjimečně si lokální nález vyžádal resekční výkon. V případě krvácení jednoznačně převládají operace pro endoskopicky neošetřitelné krvácení z vředu na zadní stěně bulbu duodena – a. gastroduodenalis. Druhou nejčastější lokalitou je subkardiální vřed na malé kurvatuře – oblast a. gastrica sin. V chirurgické léčbě krvácení z a. gastroduodenalis v prvních polovině sledovaného období převládaly lokální výkony nad resekcemi v poměru 3 : 2, v druhé polovině se poměr obrátil ve prospěch resekčních výkonů. Chirurgicky bylo řešeno 3,5 % přijatých pacientů s krvácením do horního GIT.

Neepitelové nádory horního GIT představuje především gastrointestinální stromální tumor, ojediněle byla zachycena maligní forma leiomyosarkomu. Z chirurgického hlediska je dostatečným výkonem excize stěny s bezpečnostním lemem kolem 3–5 cm. Pacienti jsou dále předáváni na onkologii buď ve VFN, nebo dle místa bydliště.

Bariatrické výkony jsou indikovány v úzké spolupráci s III. interní klinikou 1. LF UK a VFN. V současné době používáme 3 typy operací – sleeve gastrektomii, gastrický by-pass a gastroplikaci. Na klinice jsou také řešeny komplikace po bariatrických operacích.

Karcinomy žaludku a jícnu

Ve sledovaném období bylo operováno celkem 217 pacientů s karcinomem jícnu a žaludku. Mužů bylo 126 průměrného věku 64,7 let (rozmezí 27–92 let). Žen bylo 91, průměrný věk byl 67,1 let (rozmezí 35–100 let). U 151 nemocných (70 %) bylo možné provést resekční výkon (i když někdy pouze paliativní). Bypassová operace byla provedena 24krát. V ostatních případech byla možná pouze explorace s odběrem biopsie, případně založením výživné stomie. Několikrát na samém počátku sledovaného období byla aplikována Harringtonova protéza u karcinomu terminálního jícnu a kardie (Graf 2). Po poklesu počtu operací na začátku sledovaného období se čísla stabilizovala. Potěšující je, že díky předoperační diagnostice převažují výkony, kdy je možná resekce.

U resekčních výkonů převažovaly resekce druhého typu, následované resekčním výkonem prvního typu. Počty proximálních resekcí, totálních gastrektomií a dvoudutinových výkonů jsou přibližně stejné (Graf 3). Rekonstrukce pasáže po resekci druhého typu byla nejčastěji provedena dle Hofmeistera – Finsterera s Braunovou spojkou. Po totální gastrektomii byla použita rekonstrukce dle Tomody, případně Roux Y klička, bez pouche.

Z histologických nálezů převažoval intestinální karcinom žaludku, který představoval téměř polovinu všech nálezů (Graf 4).

V rozsahu lymfadenektomie ve sledovaném období došlo k posunu od limitované, případně D1 lymfadenektomie k D2 lymfadenektomii. Ve spolupráci s patology také došlo ke zvýšení počtu vyšetřených uzlin, takže prakticky standardně je vyšetřeno 15 a více uzlin, jak je celosvětově doporučováno [4, 5, 6].

30denní letalita u resekčních výkonů byla 4 %, celková letalita za pobytu v nemocnici byla 9,2 %. Vzhledem k tomu, že pacienti jsou na kliniku odesíláni prakticky z celé ČR a po operaci jsou často předáváni zpět k onkologické léčbě a dispenzarizaci v místě bydliště, lze obtížně hodnotit dlouhodobé přežití. Část pacientů se také nedostavila k plánovaným kontrolám a ne vždy to muselo být způsobeno úmrtím pacienta. S jistotou známe osud nemocných, kteří v průběhu dispenzarizace zemřeli v našem zařízení nebo se dostavili na kontrolu v posledních letech. I s těmito výhradami přežití námi operovaných nemocných (s resekcí) podle Kaplana Mayera s cenzorováním ukazuje Graf 5.

Je jasné, že výsledky jsou zatíženy chybou malých čísel. Nicméně z grafu vyplývá nejlepší přežití pro karcinomy žaludku (jak intestinální, tak difúzní), horší výsledky pro karcinom kardie a nejhorší přežití má karcinom jícnu. Tyto výsledky mohou být také ovlivněny tím, že nemocní s hrubě paliativní resekcí jsou odesláni do onkologického centra bez další kontroly v našem zařízení a tím se ze statistiky ztrácí. V tabulce nejsou zohledněna stadia onemocnění. Ve všech případech šlo o nemocné bez vzdálených metastáz. Při podrobnějším pohledu na histologické nálezy se ukazuje, že lepší přežití mají nemocní s negativními uzlinami. Menší vliv na přežití má v našem souboru stadium T.

Diskuze

Změna spektra diagnóz našich nemocných, hospitalizovaných na I. chirurgické klinice 1. LF UK a VFN s chirurgicky řešeným onemocněním jícnu a žaludku, odpovídá změnám v terapii těchto nemocných. K chirurgické léčbě vředové choroby jsou v souladu se světovými statistikami indikováni pouze nemocní s komplikacemi – perforace a krvácení neošetřitelné endoskopicky. Tento trend nastoupil již v 80. a 90. letech 20. století, kdy došlo k dramatickému poklesu počtu operovaných [2, 7, 8, 9]. Současně klesá incidence vředové choroby a jejích komplikací v důsledku eradikace Hp a farmakoterapii PPI. Naproti tomu stoupá počet komplikací na podkladě abúzu nesteroidních antirevmatik (NSA). V námi sledovaném období byla frekvence krvácení i perforací stacionární. Relativně vyšší počet operací pro krvácející vředy může být způsoben vysokou koncentrací nemocných s jinými závažnými onemocněními ve VFN, u kterých je krvácející vřed komplikací základního, často onkologického či hematologického onemocnění.

V případě antirefluxních výkonů se na klinice soustřeďují nemocní komplikovaní, s nutností reoperace nebo nutností řešení jiné patologie. Většina těchto pacientů je odoperována ve zdravotnických zařízeních, která se specializují na miniinvazní chirurgii. Pravděpodobně proto jsme nezaznamenali zvýšenou frekvenci těchto výkonů [10].

Maligní onemocnění trávicí soustavy, nejen karcinomů jícnu a žaludku, tradičně tvoří jeden z nosných programů kliniky. Počty resekčních výkonů jsou víceméně stacionární. Operační výsledky odpovídají výsledkům udávaným v literatuře [4, 7, 11]. Na nízké perioperační morbiditě a mortalitě se podílí několik faktorů. Prvním je správná indikace k výkonu, zkušenost operatéra (většina resekčních výkonů byla provedena 6 chirurgy), zlepšená kvalita pooperační péče. Již mnohaletá spolupráce v rámci multidisciplinárního týmu tvořeného chirurgy, gastroenterology, radiology, onkology a dalšími specialisty je nejen podle našeho názoru nezbytnou podmínkou pro diagnostiku, terapii a dispenzarizaci onkologických pacientů. Vzhledem ke snižující se incidenci a vyššímu věku některých pacientů se domníváme, že pro léčbu a následnou péči bude nejlepší centralizace těchto pacientů do onkologických center [12].

Závěr

Spektrum nemocných operovaných pro onemocnění horní části zažívací trubice kopíruje světové trendy. Elektivní operativu představují především onkologičtí pacienti. Došlo k zániku elektivní operativy nekomplikované vředové choroby, chirurgové řeší pouze komplikace. Nezaznamenali jsme vzestup operačních výkonů pro refluxní chorobu gastroduodenální.

MUDr. David Hoskovec

I. chirurgická klinika 1. LF UK a VFN,

U Nemocnice 2

128 08 Praha 2

e-mail: david.hoskovec@vfn.cz