Současný postup u poranění sleziny

Úvod

Slezina je jedním z nejčastěji poraněných nitrobřišních orgánů. Poranění sleziny je nejčastější indikací pro laparotomii následující tupé poranění břicha [1]. Zdaleka nejčastěji jsou poraněním sleziny postiženy děti a i v dospělosti je poranění sleziny hrozivým a potenciálně život ohrožujícím stavem. Včasná diagnóza a včasný život zachraňující chirurgický zásah mají jednoznačnou přednost před snahou o záchranu sleziny. Urgentní a neodkladná splenektomie zůstává nadále jako jediná přípustná metoda u polytraumatizovaných a těžce šokovaných pacientů. Postup u pacientů s tupým poraněním sleziny závisí na aktuálním stavu hemodynamiky a výsledku vyšetření pomocí zobrazovacích metod. U pacientů hemodynamicky stabilních s příznivým nálezem na CT je možné zvolit postup konzervativní či zvolit slezinu zachovávající výkony [2].

Počátek konzervativního postupu u poranění sleziny je datován do 80. let minulého století, kdy byl uveden v praxi dětskými chirurgy s následnou postupnou aplikací v traumatologii dospělých. Po splenektomii, zejména u mladých osob, hrozí nebezpečí výrazné imunitní poruchy – OPSI syndrom (overwerhelming postsplenectomy infection)[7]. Tato život ohrožující komplikace vedla k vypracování doporučených postupů u poranění sleziny.

Mechanismus poranění a klinický obraz

Slezina může být poraněna tupým násilím, nejčastěji při dopravních nehodách, pádech z větší výšky, sportu. Zvláště často bývá slezina poraněná při zlomeninách VII.–IX. žebra vlevo (tzv. Saegesserova žebra). Nápadnějším je klinický obraz při pronikajících poraněních hrudníku a břicha. Nezřídka je slezina poraněna iatrogenně jako komplikace zejména při operacích v nadbřišku.

Klinický obraz je pestrý a je značně závislý na rozsahu poranění sleziny, které kolísá od nepatrné trhliny až po dilaceraci a kompletní odtržení sleziny od hilu cévního. Na poranění sleziny je nutno myslet vždy u pacientů s úrazem levé poloviny hrudníku a levého horního břišního kvadrantu [2]. Klinicky se projevuje poranění sleziny bolestí levého nadbřišku s nastupujícími příznaky hypovolemického hemoragického šoku – poklesem krevního tlaku, progresivní tachykardií, bledou a zpocenou pokožkou. Laboratorně dochází záhy k poklesu hodnot krevního obrazu, co se týká erytrocytů, a naopak k leukocytóze (dosahující až hodnot 20–30 000). V Douglasově prostoru nacházíme prosáknutí až fluktuaci. Původně kompenzovaný hemoragický šok při nedostatečné léčbě se mění v progredující až ireverzibilní. Je třeba zdůraznit, že zcela němý klinický nález nemusí korespondovat s možným poraněním sleziny a je nutné všechny pacienty s úrazovým mechanismem zevrubně vyšetřit.

Podle nástupu příznaků se ruptury sleziny dělí na jednodobé, s okamžitými nebo pouze hodinově odloženými příznaky, a poranění dvoudobá, kdy s odstupem několika dní až i týdnů dochází manifestací původně subkapsulárního hematomu k hrozivému nitrobřišnímu krvácení.

Diagnózu poranění sleziny činíme po důkladné a rychlé anamnéze, následované základním klinickým a paraklinickým vyšetřením. Z těchto pomocných vyšetření je důležitý RTG snímek hrudníku a levostranných žeber, kdy na možnost poranění sleziny upozorňuje vysoký stav bránice, zlomenina levostranných žeber a někdy i levostranných příčných výběžků obratlových. V současnosti suverénní diagnostickou metodou je ultrazvukové vyšetření dutiny břišní, které v podstatě okamžitě poskytne informaci zejména o kolekci tekutiny (krve) subkapsulárně nebo v okolí sleziny.

Neocenitelnou předností ultrasonografického vyšetření je možnost jeho opakování v krátkých intervalech a tím hodnocení dynamického rozvoje stavu. Obdobnou informaci poskytne CT vyšetření břicha – v současnosti již velmi rychlé a dostupné spirální CT. Vyšetření spirálním CT již plně nahradilo v minulosti používané metody selektivní angiografie a radioizotopové scintigrafie, respektive metodu diagnostické peritoneální laváže.

Klasifikace

Klasifikace stupně poranění sleziny je podobně jako u poranění jater doplněním informace o rozsahu poranění a při dostupnosti zobrazovací techniky MDCT je i důležitým indikačním kritériem k léčebnému postupu. Poslední verze klasifikace (Tab. 1) je používána již od roku 1994 [2].

Terapeutický postup u poranění sleziny

Zvláště u dětí a mladistvých s izolovaným poraněním sleziny bez výrazného hemorhagického šoku je vždy nutné se pokusit o zachování sleziny konzervativním léčebným postupem[7]. Jeho základem je nepřetržité sledování a vyhodnocování stavu takto poraněných častým opakováním shora uvedenými diagnostickými postupy. Otázkou zůstává doba sledování na jednotce intenzivní péče a celková délka hospitalizace pacienta při zvolení konzervativního způsobu léčby.

V literatuře se udává doba observace na JIP v rozmezí 24–72 hodin s následnou observací na standardním oddělení po dobu 6–8 dnů. Po uplynutí této doby statisticky významně klesá procento pravděpodobnosti selhání konzervativního postupu [2]. Při narůstání známek krvácení a objektivizaci hemoperitonea je nutno přistoupit k laparotomii a revizi poraněné sleziny. Při polytraumatismu, výrazném a prohlubujícím se hemoragickém šoku je nutno přistoupit k neodkladné laparotomii a splenektomii jako život zachraňujícímu výkonu. Alternativou k laparotomii a revizi sleziny je přístup laparoskopický s eventuální možností provedení záchovné operace.

Záchovné operace sleziny jsou zdůvodňovány zachováním imunitní funkce sleziny. Jedná se o suturu parenchymu sleziny (velmi obtížná), použití biologických lepidel a různých možností koagulace, jako například aplikace laseru, argonové koagulace, infračervené koagulace nebo termokoagulace[7].

U lézí II. a III. stupně může být indikována parciální resekce [4], která je hemostaticky účinná zejména s použitím lineárního stapleru. Velmi dobrých výsledků hemostázy lze dosáhnout pomocí lokálních hemostyptik (Surgicel, Tachosil, Fibrillar) a vstřebatelných sítěk (Mesh), do které se poraněná slezina zabalí [3].

K většímu zájmu o záchovné operace vede nebezpečí výrazné imunitní poruchy – OPSI syndrom (overwerhelming postsplenectomy infection). Tato život ohrožující komplikace se projevuje nejčastěji u mladších jedinců nejdříve katarálními příznaky zhoršujícího se nachlazení, pocitem neklidu, bolestí hlavy, zvracením a febrilním stavem. Tato infekce může vést až k septickému šoku, diseminované intravaskulární koagulopatii a až k úmrtí. Riziko OPSI syndromu je vysoké a celoživotní, vyskytuje se u 3–5 procent splenektomovaných s maximem do 5 let po výkonu. Nejčastějšími původci jsou S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis. Z těchto důvodů mají být tito nemocní po operaci aktivně imunizováni antipneumokokovou, antihemofilovou a antimeningokovou vakcínou [6]. Po splenektomii musejí být nemocní též důkladně informováni o možném defektu v jejich imunitním systému a léčba antibiotiky je u nich daleko více indikována než v ostatní populaci. Kontroverzním tématem u pacientů po traumatu sleziny následovaném splenektomií zůstává autotransplantace slezinné tkáně do velkého omenta. Dle našeho názoru není kontraindikace tento výkon neprovést [5].

Závěr

Poranění sleziny je v současné době velmi častým poraněním zasluhujícím výraznou pozornost. Vzhledem k dnešním možnostem monitorace klinického stavu na jednotkách intenzivní péče a dobře dostupným pomocným zobrazovacím metodám nečiní indikace ať už k urgentní nebo odložené revizi větších obtíží. Je třeba zdůraznit, že záchovné výkony na slezině musejí zůstat vyhrazeny pro plně kardiopulmonálně kompenzované pacienty, bez větších krevních ztrát a bez jiných život bezprostředně ohrožujících poranění. V případě pacientů polytraumatizovaných o záchovné operaci sleziny neuvažujeme a volíme vždy splenektomii.

MUDr. Martin Očadlík

Chirurgická klinika 3. LF UK

Šrobárova 50

100 34 Praha 10

e-mail:martin.ocadlik@seznam.cz