Karcinom plic z pohledu chirurga

Karcinom plic patří mezi nejčastější příčiny úmrtí na zhoubné onemocnění, kdy 5leté přežití je 6–18 %. Zlepšením vyšetřovacích metod, zdokonalením operační techniky a nástrojů se mírně zvýšila operabilita onemocnění. Vlivem lepší per- a pooperační péče dochází ke snížení pooperační mortality a morbidity.

1. Histologická klasifikace karcinomu plic

Karcinom plic dle histologického nálezu dělíme na dva základní subtypy: malobuněčný (SCLC – small cell lung cancer) a nemalobuněčný karcinom plic (NSCLC – non-small cell lung cancer).

Malobuněčný karcinom je agresivní maligní onemocnění s rychlou progresí onemocnění. V čase diagnózy se často již jedná o systémové onemocnění. Medián přežití u neléčeného SCLC jsou 2–4 měsíce. Základní terapeutickou metodou je systémová chemoterapie. Jen velice malá skupina pacientů je indikovaná k chirurgické resekci, která zlepšuje lokoregionální kontrolu onemocnění a používá se v kombinaci se systémovou léčbou. Mezi indikace chirurgické terapie SCLC, při vyloučení generalizace, patří: 1. nediagnostikovaný SCLC při operaci pro neverifikovaný tumor, 2. resekce I. stadia SCLC, 3. resekce po chemoterapii s kompletní remisí v uzlinách.

Mezi nejčastější subtypy nemalobuněčného karcinomu plic patří epidermoidní, velkobuněčný a adenokarcinom. Chirurgická terapie dává v případě radikálního odstranění nádoru v počátečných stadiích velice dobrou šanci na významné pětileté přežití. Chirurgická resekce v I. stadiu může být samostatnou léčebnou metodou, většinou se však ve vyšších stadiích kombinuje se systémovou chemoterapií.

2. Staging karcinomu plic

V současné době platí sedmá revize TNM 7. Oproti TNM 6 z roku 2002 dochází ke změně hodnocení komponenty T-tumoru: T1 na T1a, T1b, T2 na T2 a, T2b a přesunutím nádorů větších než 7 cm do skupiny T3 [1]. Další změnou bylo přesunutí T4 nádorů se satelitním ložiskem ve stejném laloku do T3. Ukázalo se, že pacienti těchto dvou skupin mají podobné 5leté přežití (31 % vs. 28 %). Do T4 skupiny byly zařazeny nádory se satelitními ložisky v jiném ipsilaterálním laloku, u kterých bylo 5leté přežití 22 %, což bylo výrazně více než M1 nádory s pleurálním výpotkem (1 %).

Komponenta N zůstala v zásadě stejná. Došlo ke sjednocení mapy lymfatických uzlin a vytvořil se koncept zón lymfatických uzlin. Do současné doby byla používána dvě schémata lymfatických uzlin plic a mediastina (Naruke- MD/ATS). Nová klasifikace odstranila rozdíly mezi předešlými klasifikacemi přesným anatomickým a radiologickým ohraničením jednotlivých lymfatických skupin. Dále nová klasifikace rozdělila 14 skupin uzlin do 7 zón dle jejich anatomické lokalizace.

Nová klasifikace rozdělila komponentu M na M1a a M1b. Maligní pleurální výpotek a kontralaterální satelitní ložiska (M1a) měly podobné 5leté přežívání – 6 % a 3 %. Vzdálené metastázy (M1b) měly nejhorší přežívání (1 %).

Mezi standardní předoperační vyšetření patří bronchoskopie, CT hrudníku a mediastina, ultrazvuk břicha. V současné době narůstá podíl vyšetření PET-CT, ale pořád nepatří mezi rutinní předoperační vyšetření u pacientů s karcinomem plic.

3. Terapie karcinomu plic

I přes pokroky v technologickém vybavení a zavedení nových technik (PET-CT, EBUS) předoperační staging (cTNM) se může lišit od stadia zjištěného po plicní resekci na základě resekovaného nádoru a vyšetření uzlin pacienta (pTNM). Shoda v klinickém cTNM a pooperačním pTNM se pohybuje kolem 50–70 %.

Standardní chirurgický výkon u pacienta s karcinomem plic obsahuje anatomickou plicní resekci (lobektomie, bilobektomie, pneumonektomie, slevee resekce) s mediastinální lymfadenektomií.

Stadium I             

Plicní resekce je základním kamenem úspěšné léčby stadia I. Celková doba 5letého přežití I stadia je 58– –78 % [1]. Standardním minimálním rozsahem plicní resekce je lobektomie. V současné době je živá diskuze o sublobárních resekcích u tumorů IA stadia u rizikových pacientů. Další možností je nechirurgické ošetření nádoru (radiofrekvenční ablace nebo stereotaktická radioterapie). Nejčastěji je indikovaná u pacientů, kteří nejsou schopni resekčního výkonu.

Stadium II

Pacienti, kteří jsou únosní k plicní resekci, jsou ve stadiu II indikováni k chirurgické operaci s tím, že po operaci následuje adjuvantní chemoterapie. Pětileté přežívání v této skupině pacientů se pohybuje v rozmezí 38–48 %, ve stadiu IIA 40–58 % a ve stadiu IIB 27–50 %.

Zvláštním případem pacientů ve stadiu II jsou pacienti s Pancoastovým tumorem. Jedná se o tumory vycházející z plicního vrcholu a způsobující symptomy tvořící Pancoastův syndrom. Mezi ně patří přítomnost Hornerova syndromu (mióza, ptóza, enoftalmus) a bolesti ramene, horní končetiny. V průběhu minulého století se léčba vyvíjela až k současnému trojmodalitnímu terapeutickému režimu (chemo/radioterapie následovaná chirurgickou resekcí) s 5letým přežitím 51 %. Většina resekovaných tumorů je hodnocena jako N0, kdy kompletní odpověď na NT je 50–65 %. Pokročilé postižení brachiálního plexu může znamenat kontraindikaci k chirurgické resekci, jelikož pacienti s pokročilým postižením mají výrazně horší prognózu a vyšší počet inkompletních resekcí s lokoregionální recidivou.

Stadium III          

Dalším kontroverzím tématem v terapii bronchogenního karcinomu je IIIA stadium. Jedná se o nehomogenní skupinu, kterou tvoří pacienti s postižením ipsilaterálních mediastinálních uzlin na jedné straně, na straně druhé s lokoregionálně pokročilým tumorem (T3,T4) bez postižení mediastinálních uzlin. Dle postižení N2 uzlin můžeme rozlišit několik podskupin.

Postižení IIIA1-2 s okultním N2 postižením, které nebylo zachyceno při pečlivém předoperačním vyšetření a bylo diagnostikováno během operace nebo na definitivním histologickém preparátu. V tomto případě je vhodné provést radikální mediastinální lymfadenektomii s adjuvantní chemoterapií, případně s radioterapií.

V případě, že před operací jsou identifikované zvětšené N2 uzliny cN2-IIIA3, je vhodné provést jejich verifikaci. Zlatým standardem byla mediastinoskopie, v současné době s nástupem PET-CT a endosonografie (EBUS-endobronchial ultrasound a EUS-endoscopic ultrasound) se její podíl snižuje. U pacientů s potenciálně resekabilním plicním karcinomem IIIA s postižením N2 uzlin by se měla zvážit neoadjuvantní chemoterapie. Cílem této terapie je snaha o zničení možných vzdálených metastáz a také zmenšení samotného tumoru.

Jako masivní (bulky) N2 onemocnění (IIIA4) se hodnotí stadium s rozsáhlým postižením několika etáží mediastinálních uzlin. Většinou jde o inoperabilní onemocnění léčené kombinovanou chemoradioterapií.

Standardem u stadia IIIB je konkomitantní chemoradioterapie. Chirurgická léčba ani po této neoadjuvantní terapii nezlepšuje prognózu pacientů a není indikovaná.

Stadium IV

Pacienti v tomto stadiu onemocnění nejsou indikováni většinou k radikální chirurgické terapii. Ve skupině pacientů, kde lze přistoupit k individuální indikaci radikální chirurgické plicní resekce, jsou jedinci se solitární mozkovou metastázou.

U nádorů T3 (infiltrace hrudní stěny, bránice, perikardu) a T4 (karina, horní dutá žíla, levá síň, aorta), které jsou na pomezí stadií IIA a IIIA, je možné uvažovat o rozšířených resekcích. Je nutno k nim přistupovat velice individuálně a u T4 nádoru je chirurgická resekce velice vzácná. U těchto centrálních nádorů je v případě nutnosti možné použít kardiopulmonální bypas nebo ECMO-mimotělní membránovou oxygenaci.

Resekci hrudní stěny při infiltraci karcinomem je vhodné provést in-toto spolu s plicní resekcí. Po provedené resekci je nutné uvažovat o rekonstrukci hrudní stěny, kterou je vhodné provést syntetickými materiály (ePTFE-GoreTex), jež mohou být položené na viscerální orgány. Jde-li o resekce stěny v oblasti lopatky, rekonstrukce těmito materiály většinou ani není nutná. Podobně je možné postupovat u infiltrace bránice nebo perikardu, ale tyto resekce jsou vzácné. Menší defekty je možné ponechat volně, ale ve většině případů je nutná rekonstrukce perikardu, aby se zabránilo herniaci srdce, což může být dramatická pooperační komplikace.

Resekce kariny jsou velmi vzácné. Důležitý je adekvátní staging, selekce pacientů a negativita mediastinálních uzlin, jelikož u těchto pacientů není profit z takto náročných operací. Invaze do horní duté žíly není absolutní kontraindikací plicní resekce. V těchto případech můžeme provést ePTFE materiálu k náhradě úseku duté žíly. U infiltrací menšího rozsahu je možné provést na svorce přímou suturu nebo nástěnnou záplatu ePTFE materiálem.

4. Předoperační funkční vyšetření pacienta

Před každou plicní resekcí musíme vědět, jakého maximálního resekčního výkonu je pacient schopen. K zhodnocení funkčních rezerv pacienta používáme nejčastěji spirometrii a spiroergometrii.

Vyšetření usilovně vydechnutého objemu za sekundu FEV 1 bylo a je základním kamenem evaluace každého pacienta s cílem predikce možných pooperační komplikací po plicní resekci. Zdá se, že absolutní hodnota FEV 1 >2 l/s je dostatečně bezpečná pro pacienta k provedení pneumonektomie. Pro provedení lobektomie je dostatečná absolutní hodnota FEV1 >1,5 l/s. Limity založené na absolutních hodnotách mohou znevýhodňovat pacienty starší, s nižší postavou a ženy, které by mohly tolerovat resekční výkon i při nižších absolutních hodnotách FEV 1. Z toho důvodu je lepší hodnocení spirometrického vyšetření dle náležitých hodnot (n.h.). Zdá se, že výsledek FEV 1> 80 % n.h. může indikovat dostatečnou funkční rezervu pro pneumonektomii.

Funkční vyšetření, spiroergometrie, zatěžuje celý kardiorespirační aparát a dokáže dostatečně zhodnotit jeho funkční rezervy. Spiroergometrie dobře hodnotí a odráží, jak respirační a kardiovaskulární aparát dodává tkáním kyslík. Během vyšetření se sledují hodnoty: výkonnostní (W/kg – nejvyšší výkon dosažený při stupňovaném zatížení), kardiovaskulární (srdeční frekvence a tlak), ventilační (maximální spotřeba kyslíku VO₂max, minutová ventilace). Pacienti s preopVO₂max >20 ml.kg^-1.min^-1 nemají zvýšené riziko pooperačních komplikací. Pacienti s VO₂max <10 ml.kg^-1.min^-1 jsou kontraindikováni k jakémukoliv resekčnímu výkonu. Spotřeba kyslíku ≥15 ml.kg^-1.min^-1 se zdá být bezpečným parametrem pro provedení lobektomie.

5. Pooperační komplikace

V současné době je pooperační mortalita po lobektomii 0,1–2 % a po pneumonektomii 0,5–6 %. Incidence pooperačních komplikací se pohybuje mezi 5–20 % u lobektomie a 15–45 % u pneumonektomie [1–4].      

Pooperační komplikace můžeme rozdělit na chirurgicky řešitelné a nechirurgicky řešitelné, kdy obě skupiny se mohou spolu prolínat a dělení je hrubě orientační. Mezi nechirurgické komplikace patří kardiovaskulární komplikace (arytmie srdeční 13–46 %, plicní embolizace 0,1–0,5 %), neurologické komplikace, plicní (pneumonie 5–11 %, atelektáza 5–15 %), akutní trauma plic (ALI/ARDS 0,8–6 %). Mezi chirurgicky řešitelné můžeme zařadit komplikace postpneumonektomický empyém (PPE), bronchopleurální píštěl (BPF), prolongovaný únik vzduchu, chylotorax, pooperační krvácení, herniace srdce po pneumonektomii s resekcí perikardu, plicní torze.

Postpneumonektomický empyém  

Postpneumonektomický empyém (PPE) není časté onemocnění (0,8–9 %), je ale zatíženo značnou morbiditou a mortalitou pacientů, která se pohybuje kolem 4–40 % [4]. Na ni má velký vliv celkový stav pacienta a příčina empyému. Bronchopleurální píštěl se jako příčina na jeho vzniku podílí v 53–84 % [4]. Právě souběh empyému a píštěle představuje výzvu pro chirurgy a jejich spolupracovníky při léčbě této komplikace. Hlavní příčinou úmrtí v případě přítomnosti BPF je pneumonie způsobená aspirací s následnou respirační insuficiencí a sepsí.

Mezi symptomy PPE patří: celková schvácenost, teploty, třesavky, zimnice, expektorace zapáchající serosangvinoletní tekutiny nebo hnisu při poloze na kontralaterálním boku.

Pro diagnostiku bronchopleurální fistuly a PPE jsou důležité zobrazovací metody. Samotný vzduch na skiagramu hrudníku po operaci ještě nemusí znamenat BPF. Důležitá je přítomnost náhlého poklesu hladiny tekutiny v pleurální dutině na úroveň plicního hilu. Tento pokles je velmi suspektní na píštěl. Kontralaterální aspirační pneumonie je také suspektní z přítomnosti bronchopleurální fistuly.

V případě podezření na PPE s nebo bez přítomnosti BPF je nutné provést bronchoskopii. Jejím cílem je zhodnocení pahýlu hlavního bronchu, jeho délky, v případě přítomnosti bronchopleurální píštěle může zhodnotit její rozsah a velikost. U pozdních fistul je rovněž nutné bronchoskopií vyloučit recidivu tumoru.

Péče o pacienty s PPE a BPF by měla být vzhledem k závažnosti komplikace multidisciplinární. Cílem terapie je: 1) kontrola infekce v pleurální dutině a vyřešení případně přítomné BPF, 2) zamezení kontaminace kontralaterální plíce, 3) kontrola sepse a jejích následků, 4) dostatečná ventilační podpora pacienta a jeho výživa. Uzavření bronchopleurální píštěle je důležité, jelikož tím zamezíme další kontaminaci a aspiraci do kontralaterální plíce.

Po jejím potvrzení je na místě v několika krocích provést adekvátní drenáž pleurálního prostoru – sine qua non – úspěšné léčby pacienta s empyémem a fistulou. Na místě je zavedení hrudního drénu a polohování pacienta na laterální stranu, kde byla provedena pneumonektomie s cílem zamezit aspiraci a rozvoji aspirační pneumonie s respiračním selháním. Dále je nutná parenterální aplikace antibiotik, která se upraví dle citlivosti ze získaného materiálu z empyémové dutiny.

V druhé fázi, po stabilizaci pacienta, je nutné zvážit další postup dle stavu pacienta, doby po operaci a velikosti píštěle. Mezi možné výkony v pleurální dutině patří provedení pleurostomie, modifikovaná Cladgettova metoda, proplachování pleurální dutiny [5, 6].

K provedení pleurostomie slouží retorakotomie. Posoudí se pahýl hlavního bronchu a případná bronchopleurální píštěl se verifikuje únikem bublinek vzduchu pod hladinou vody. Dále je provedena toaleta a debridment pleurální dutiny. Velikost a lokalizace pleurostomie se řídí podle velikosti a lokalizace zbytkové dutiny po pneumonektomii. Počet resekovaných žeber je různý (2–4), stejně jako jejich délka (8–12 cm). Rána je vystlaná rouškami s betadinem, které jsou pravidelně vyměňované až dojde k vyčistění pleurální dutiny. My doporučujeme provést pleurostomii v nejnižší části zbytkové pleurální dutiny a s takovým rozměrem okna, který dovoluje opakované toalety a převazy s betadinem. Dostatečně velká pleurostomie dovoluje kontrolovat septický stav pacienta a umožní zlepšit jeho celkový stav.

Rozhodnutí o uzavření pleurostomie závisí na celkovém stavu pacienta a také lokálním na nálezu v pleurální dutině. Na spodině dutiny by měly být čisté granulace. V neposlední míře závisí uzavření pleurostomie na průběhu základního maligního onemocnění, kdy jeho progrese je nejčastější kontraindikací uzavření pleurostomie. K chirurgickému uzavření pleurostomie dojde u 45–94 % pacientů [6]. Nejčastější příčinou neprovedení uzávěru pleurostomie je recidiva maligního onemocnění. Odstup jejího uzavření od vzniku empyému je doporučován kolem 3–12 měsíců. V průběhu této doby dochází k dalšímu zmenšení zbytkové dutiny postupujícími granulacemi, elevací bránice a přesunem mediastina. Uzávěr pleurostomie se nejčastěji provádí svalovým lalokem (m. trapezius, m. pectoralis major, m. serratus anterior) nebo omentem. Použití svalu závisí na provedené předchozí torakotomii a poškození svalů během ní a také na celkové svalové hmotě. Může se stát, že i přes zmenšení dutiny je prostor velký na to, aby byl plně vyplněn svalem nebo omentem. V tom případě je vhodné uvažovat o provedení torakoplastiky.

Prolongovaný únik vzduchu

Únik vzduchu z plicního parenchymu, air leak (AL), je po plicní resekci často přítomný. K přítomnosti air leaku po plicní lobektomii dochází u 40–68 % pacientů, kdy u poloviny těchto pacientů se již 3. pooperační den neidentifikuje.

V některých případech nedochází k ukončení úniku vzduchu během prvních pooperačních dní a únik vzduchu má prolongovaný charakter. Prolongovaným únikem vzduchu (prolonged air leak-PAL) se označuje komplikace, kdy únik vzduchu do hrudního drénu trvá 7 a více dnů. Incidence prolongovaného úniku vzduchu po plicních resekcích je v 1–15 % [7, 8].

Mezi rizikové faktory air leaku patří snížené plicní funkce (FEV 1 < 70 % n.h.), CHOPN, pleurální adheze, horní lobektomie a bilobektomie. Prevencí AL je jemná operační technika. Eliminace potenciálního air leaku spočívá v kontrole ventilace vodní zkouškou na závěr operace. Atraumatickým stehem přešíváme pouze místa, kde je únik vzduchu významný, jelikož tyto stehy mnohdy samy mohou způsobovat poranění plicního parenchymu a následný únik vzduchu. Rozhodnutí, jestli přidat další stehy, hodně závisí na zkušenostech a úsudku operatéra a kvalitě plicního parenchymu. Jednou z peroperačních možností snížení nebo zastavení AL z plicního parenchymu je použití TachoSilu nebo fibrinového lepidla.

Pooperační péče o pacienty s únikem vzduchu, hlavně v případech velkého podkožního emfyzému, může být složitá. Při auskultačním vyšetření a skiagramu hrudníku může být složité hodnotit rozvinutí plíce. Tehdy je vhodné provedení CT vyšetření. Nejčastějším typem AL je únik vzduchu během expiria – jak klidového, tak usilovného. Nedílnou součástí péče o pacienty s AL by měla být snaha o kvantifikaci AL a stanovení jeho velikosti. Tím můžeme do určité míry objektivizovat únik vzduchu, sledovat jeho změnu a dynamiku (během exspiria/usilovného exspiria, velikosti 1–7) a zlepšit péči o hrudní drenáž.

V případě přetrvávání úniku vzduchu déle než 7 dní mluvíme o prolongovaném úniku vzduchu. V případě rozvinuté plíce můžeme nějaký čas počkat. V případě, že únik pokračuje cca dále než 14 dní, je nutné uvažovat o nějaké intervenci. Jednou z metod k ukončení úniku vzduchu je aplikace krve do hrudního drénu. Při tomto postupu se po odebrání 60–150 ml venózní krve pacienta retrográdně aplikuje do hrudního drénu bez použití antikoagulancií. Instalace krve je bezpečnou a dobře pacientem tolerovanou metodou při úniku vzduchu. V případě přetrvávání úniku vzduchu je možné aplikaci opakovat. Reoperace pro přetrvávající PAL je relativně vzácná a měla by následovat po vyčerpání a neúspěchu předchozích konzervativních metod terapie. Hlavní riziko v pokračování konzervativní terapie AL je vznik empyému. Pokud se vytvoří, je často přítomná polymikrobiální a mykotická flóra. Není stanoven limit, kdy již pacienta operovat. Vše záleží na stavu pacienta, jeho komorbiditách, přítomnosti reziduálního prostoru, kvalitě plicní tkáně a zkušenosti operatéra. Před chirurgickou intervencí je nutné vyloučit BPF, kdy by bronchoskopie měla být provedena v průběhu konzervativní terapie. Při revizi se většinou najde malý defekt v blízkosti staplerové linie nebo přímo v ní. Mezi možnostmi ošetření je přešití místa defektu stehem nebo použitím stapleru. Okolí poškozené tkáně může být překryto použitím TachoSilu, s čímž máme dobré zkušenosti.   

Chylothorax

Přechod mízovodu z pravé na levou stranu v oblasti Th4 může být poraněn při disekci subkarinálních a subaortálních uzlin, což bývá nejčastější příčinou chylotoraxu po plicní resekci. Incidence chylotoraxu jako komplikace plicní resekce je 0,2–2,4 % [3,9].         

Klinický obraz chylotoraxu po plicní resekci může být zpočátku nespecifický. Často je zde přítomen latentní interval 2 až 7 dní, než se stane klinicky evidentní. Tento interval závisí také na realimentaci pacienta po chirurgické operaci. Charakter výpotku je závislý na perorálním příjmu pacienta, který může být zpočátku neplnohodnotný a výpotek má spíše slámový charakter než typickou mléčnou barvu nebo „cafe au lait“.

Diagnostika chylotoraxu je založena na biochemickém vyšetření pleurálního výpotku. Pro chylotorax je typická hodnota triglyceridů (TG) >110 mg/dl (>1,24 mmol/l). V tomto případě je pravděpodobnost, že se jedná o chylothorax > 99 %.

Chylotorax komplikuje stav pacienta na základě metabolické dysbalance, poruch vnitřního prostředí, imunodeficience, hypovolemie a malnutrice. Současně se stabilizací hemodynamického a nutričního stavu pacienta se musíme věnovat specifické snaze o zacelení úniku chylu z mízovodu. Většina pooperačních chylotoraxů ustoupí po konzervativní terapii. Jejím základem je dosažení reexpanze plíce, dietní opatření k redukci tvorby chylu a prevence dehydratace s malnutrice. Nedílnou součástí konzervativní terapie jsou dietní opatření s cílem omezit tvorbu chylu. Mezi možnosti patří jak plná parenterální výživa, tak možnost perorálního příjmu vody až po dietu s triglyceridy se středním řetězcem.

Po úspěšné konzervativní terapii je vhodné ponechat hrudní drenáž několik dní po zátěži stravou, k potvrzení, že již nedochází k dalšímu úniku chylu do pleurální dutiny. Rozhodnutí, kdy indikovat chirurgickou terapii, je velice důležité a je nutné ho stanovit po zhodnocení více faktorů. Není obecná shoda, jak dlouho by konzervativní terapie měla trvat a kdy přistoupit k chirurgické terapii. Indikace k chirurgické terapii nejsou jednotné, závisí na celkovém stavu nemocného, délce trvání chylotoraxu, denním odpadu do hrudního drénu a každý pacient se posuzuje individuálně a také na základě zkušeností a zvyklostí pracoviště. U nás konzervativní terapie trvá cca 7 dní, kdy má pacient parenterální výživu. V případě nesnižujícího se chylózního odpadu nebo jeho přetrvávání uvažujeme o reoperaci.

Pro peroperační znázornění úniku chylu je možná aplikací látky s vysokým obsahem tuků (smetana) do nasogastrické sondy přibližně půl hodiny před operací. Poškození mízovodu je znázorněno únikem bělavé tekutiny z ductus thoracicus.

U většiny pacientů se vytvoří chylotorax na straně předchozí torakotomie a také reoperace je vedena na stejné straně. Jestli lymfangiografie prokáže, že mízovod je přístupný z druhé strany, je vhodné volit přístup z druhé strany. Pokud je výpotek oboustranný, je vhodné zvolit přístup z pravé strany a levostranný přístup je nutný jen v případě neúspěchu přístupu z pravé strany. Identifikace poškození mízovodu však může být obtížná pro nepřehledný terén. V případě, že okolí mízovodu je fibrózně změněné, jako nejlepší možnost se jeví masivní ligatura tkání v oblasti esofageálního hiatu nebo v prostoru kolem liché žíly, aorty a jícnu, kde na tělech obratlů by měl mízovod probíhat. Podvaz mízovodu díky kolaterálám a přímým venózním spojkám nepůsobí větší komplikace.          

Jinou možností je provedení ligace nebo zaklipování mízovodu, který leží na pravé straně aorty na těle lumbálního obratle, infradiagragmatickou cestou. Výhodou tohoto přístupu je, že pacient nemusí podstoupit druhou torakotomii, která by pro něj byla jistě zátěží, a také operační pole kolem poškození nemusí být přehledné.

Závěr

Bronchogenní karcinom patří mezi nejčastější karcinomy a léčba časných stadií je stále doménou hrudní chirurgie. S přibývajícími zkušenostmi se posouvají hranice chirurgie bronchogenního karcinomu, zvyšuje se věková hranice operovaných pacientů, přidružená onemocnění pacientů přestávají být kontraindikací plicní resekce. Terapie bronchogenního karcinomu se více stává léčbou multidisciplinární. Na ní se podílejí kromě chirurgů také pneumologové a onkologové v rámci stagingu pacienta při neoadjuvantní, chirurgické a adjuvantní terapii. A právě dobrá spolupráce interdisciplinárního týmu lékařů dává pacientovi nejlepší možnost léčby tohoto zhoubného onemocnění.

Doc. MUDr. A. J. Stolz, PhD.

III. chirurgická klinika 1. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 00 Praha 5

e-mail: stolz@seznam.cz