Chirurgická léčba plicních metastáz

Historie

Již tradičně jsou často citovány práce, které tvoří dějiny plicní metastazektomie a hrudní chirurgie vůbec. Resekce sarkomu hrudní stěny s plicní metastázou „en bloc“ Weinlechner 1882 [1]. V roce 1927 provedl prof. Jiří Diviš v Praze plánovaně první plicní resekci pro metastázu vřetenobuněčného sarkomu [2]. V roce 1927 provedl sublobární resekci pro metastázu sarkomu Edwards v Londýně. V roce 1933 provedl Churchill plicní lobektomii pro synchronní plicní metastázu karcinomu ledviny [3]. V roce 1944 publikoval Blalock provedení pravostranné pneumonektomie pro metastázu kolorektálního karcinomu [4]. V 70. letech 20. století se stala plicní metastazektomie široce akceptovanou léčebnou modalitou, která může signifikantně zvýšit dlouhodobé přežívání [1, 5].

Diagnostika

Plicní metastázy jsou nejčastějším náhodným nálezem při skiagramu hrudníku. Plicní metastáza může být nalezena při pravidelné onkologické kontrole pacienta, který už byl nebo je pro nádorové onemocnění léčen. Klinicky se plicní metastáza či metastázy projevují zřídka, asi    v 5 % [6]. Centrálně uložené metastázy se projevují především kašlem a hemoptýzou, hemoptýza může mít původ i v endobronchiálně uložené metastáze. Tyto se nejčastěji vyskytují u karcinomu ledviny, prsu nebo tračníku. Endobronchiálně uložená metastáza může způsobit i obstrukci dýchacích cest. Dušnost se objevuje až při větším postižení parenchymu nebo při koincidenci s nádorovou lymfangoitidou, pleurálním výpotkem nebo pneumotoraxem [7]. V diferenciální diagnostice mincovité léze nutno vzít v úvahu, že v 69,9 % je její příčinou metastáza anamnesticky známé malignity, v 11,8 % plicní fibróza a v 7,5 % primární karcinom plic [8].

V rámci pravidelného monitoringu nádorového onemocnění jsou sledovány nádorové markery, jejichž zvýšená hladina může znamenat lokální recidivu nebo metastatický rozsev. Tento nález vyvolá diagnostické úsilí nad příčinou zvýšení hodnot.

Nález solitárního či vícečetného zastínění na skiagramu hrudníku spustí algoritmus vyšetřovacích metod k rozhodnutí, zda se jedná o proces benigní či maligní, primární či sekundární. Sled vyšetřovacích metod je používán vždy od jednodušších k složitějším a od neinvazivních k invazivním. Soubor neinvazivních vyšetření se skládá z biochemické a molekulárně genetické analýzy periferní krve a sputa, rentgenového vyšetření, počítačové tomografie a jejích modifikací, pozitronové emisní tomografie, jednofotonové emisní počítačové tomografie, kombinace počítačové tomografie s předchozími dvěma vyšetřovacími metodami. Mezi invazivní vyšetření patří bronchoskopie, transbronchiální biopsie, transtorakální biopsie, mediastinoskopie, torakoskopie, torakotomie. Souběžně s vyšetřeními, která jsou zaměřena na diagnostiku plicního ložiska, je nutno vyloučit mimoplicní rozsev nádoru.

Skiagram hrudníku je obvykle prvním zobrazovacím vyšetřením, na kterém je ložisko (či ložiska) zjištěna. Metastatická ložiska vypadají na skiagramu obvykle jako ostře ohraničené okrouhlé stíny. Vzhled ložiska může být jen diagnostickým vodítkem a nelze podle něj hodnotit biologickou povahu infiltrátu. Pokročilý metastatický proces plic se může kromě ložiskového zastínění projevit také zastřením báze či celého plicního křídla výpotkem. I když je skiagram hrudníku prováděn ve dvou na sebe kolmých projekcích, nalezenou lézi nelze přesně do plicního parenchymu lokalizovat.

Infiltraci objevenou na skiagramu hrudníku je nutno dokonale zmapovat anatomicky, stejně jako určit jeho biologickou povahu. Výjimkou snad může být jen nález mnohočetných ložisek na skiagramu plic pacienta, u kterého je známa anamnéza malignity a není pochyb o příčinné souvislosti.

Přesná topizace ložiska v plicním parenchymu je důležitá nejen pro předoperační rozvahu a orientaci chirurga, ale i pro cílenou radioterapii u pacientů, kteří operace nejsou schopni [9]. Jednoznačně nejužívanější vyšetřovací metodou pro lokalizaci infiltrace v plicním parenchymu je počítačová tomografie (CT) a její modifikace.

Počítačová tomografie při velikosti léze na 10 mm vykazuje 100% senzitivitu jak konveční CT, tak i HRCT, při velikosti pod 6 mm pak senzitivita klesá na 62 % u konvenčního CT a 48 % při HRCT. Celkově udávaná senzitivita počítačové tomografie pro plicní metastázy je udávána 82,1 % [10]. Senzitivita spirálního CT je 83,7 % s tloušťkou řezu 5 mm a 88,8 % s tloušťkou řezu 3 mm. Citlivost pro uzlíky velikosti 1–4 mm je 74,7 % pro spirální CT s tloušťkou řezu 3 mm a 64 % s tloušťkou řezu 5 mm [11]. Metodou volby je nukleární magnetická rezonance (MRI). Nevýhodou MRI je riziko falešně pozitivních nálezů u zvětšených lymfatických uzlin mediastina [7]. Vzhledem k tomu, že MRI nepracuje s ionizujícím zářením, bude její úloha zejména v detekci a charakterizaci ložiskových lézí plicního parenchymu u dětí [12].

Před použitím invazivních vyšetřovacích metod je výhodné doplnit anatomické informace o ložisku plicního parenchymu také o informace funkční, které více napovědí o biologické povaze nádoru. Takový požadavek splňují pozitronová emisní tomografie a jednofotonová emisní počítačová tomografie. Pozitronová emisní tomografie (PET) je radioizotopová vyšetřovací metoda, která vizualizuje ložiska s patologickým tkáňovým metabolismem použitím radionuklidů přednostně akumulovaných v rychle proliferujících buňkách. Celková senzitivita PET pro plicní metastázy je udávána 67,5 % pro léze větší 10 mm, pro léze menší jen 29 %; závisí také na histologii primárního tumoru, tj. 44 % u sarkomů proti 93 % pro dlaždicobuněčné karcinomy [13].

Významnou roli v diagnostice lézí naléhajících na bronchiální strom má transbronchiální punkce či biopsie provedená přímo nebo s použitím endobronchiálního ultrazvuku. Transtorakální biopsie pod CT kontrolou je způsob, jak histologicky verifikovat ložisko bez nutnosti celkové anestezie. Pro histologickou verifikaci zvětšených mediastinálních uzlin slouží krční nebo rozšířená videomediastinoskopie či parasternální mediastinotomie.

Na pomyslném vrcholu vyšetřovacích metod stojí torakoskopie či torakotomie, které jsou často i výkonem terapeutickým.

Indikační kritéria plicní metastazektomie

Vyloučení recidivy v místě primárního nádoru, vyloučení mimoplicních metastáz, radikálně resekabilní plicní metastázy, funkčně únosný rozsah resekce, schopnost celkové anestezie [1].

Lokální kontrola nad primárním nádorem je charakterizována R0 resekcí, absencí infiltrace při kontrole CT, MRI či PET/CT, v případě trávicí trubice a močové soustavy negativního endoskopického nálezu. Vyloučení mimoplicních metastáz je zásadní k eliminaci operačních výkonů u pacientů s diseminovanou chorobou, kde operační riziko převýší benefit operace. I zde však existují výjimky. Nejčastěji u metastáz kolorektálního karcinomu, nalezených v plicích a játrech, ať již metachronně či synchronně s primárním nádorem. Nutno však klást důraz na velmi obezřetné indikace plicní metastazektomie. Srovnatelné přežívání jako po plicní metastazektomii vykazují pacienti po metastazektomiích plic a jater metachronních ložisek kolorektálního karcinomu [14]. U metastáz synchronních nutno před indikací metastazektomie na játrech a plicích korelovat nejen T, N staging, ale i grading tumoru, možnost další onkologické léčby a věk pacienta, schopnost radikální resekce v obou lokalitách je podmínkou základní [15]. Zcela ojediněle referuje literatura i o přežívání pacientů po resekci extrapulmonálních a pulmonálních metastáz při sarkomovém origu [16].

Diskutovanou otázkou je počet metastáz, který je ještě akceptovatelný pro indikaci metastazektomie. Odpovědí je jen podmínka zajištění radikální resekce, byť obvykle akceptovatelný počet je 15 metastáz. Je nutno k této podmínce přistupovat individuálně [1].

Funkční schopnost k předpokládanému resekčnímu výkonu je nepřekročitelnou podmínkou, v případě mnohočetné resekce se předpokládaná ztráta parenchymu obtížně kalkuluje. Schopnost pacienta k operaci v celkové anestezii stojí fakticky na prvním místě v posuzování indikačních kritérií. Neschopnost celkové anestezie vede léčebný algoritmus do sféry paliativní.

Typy resekčních výkonů, radikalita resekce a lymfadenektomie

Základním typem resekčního výkonu pro plicní metastázu je parenchym šetřící výkon s dodržením ochranného lemu zdravého parenchymu 5–10 mm od metastázy. Imunohistochenickým průkazem satelitních nádorových buněk byla prokázána bezpečná vzdálenost u malých metastáz kolorektálního karcinomu 3 mm a u větších 8–10 mm [17]. Nedodržení této podmínky vede v případě menšího ochranného lemu ke zvýšení rizika lokální recidivy, naopak volba radikálnějších výkonů může znemožnit opakované resekční výkony. Neanatomické resekce plic jsou prováděny technikou klínovité resekce či precizní excize. Technicky se klínovitá resekce provádí obvykle pomocí svorek či staplerovou technikou. Precizní excize využívá metody elektokoagulace, harmonického skalpelu, ligatury či laseru. Laserová technika (YAG laser) na rozdíl od ostatních uvedených nevyžaduje rutinně přešití parenchymu k zajištění vzduchotěsnosti [18]. Centrálněji uložené léze v blízkém okolí větvení segmentálních bronchů či se vztahem k segmentálním větvím tepenného i žilního řečiště jsou vhodné k anatomické segmentektomii. Pro centrálněji uložené léze jsou pak určeny větší anatomické resekce lobektomie, bilobektomie a v krajních případech i pneumonektomie. V rámci maximální úspory zdravého plicního parenchymu je nutno před provedením pneumonektomie zvažovat i rukávové resekce. V otázce provádění rutinní systematické lymfadenektomie k odhalení okultních metastáz nebylo dosud vydáno odbornou společností jednoznačné doporučení. Vzhledem k obtížné srovnatelnosti souborů pacientů nelze význam lymfadenektomie hodnotit podle přežívání. Hodnotit naopak lze četnost postižení mediastinálních uzlin. V minulosti, kdy se systematicky během plicní metatazektomie prováděla lymfadenektomie jen ojediněle a dominoval pouze sampling, byla četnost záchytu okultních metastáz i pro karcinomy velmi nízká. Literárně udávaná četnost okultních metastáz v mediastinálních uzlinách: Loehe 2001 12,7 % obecně [19], Ercan 2004 28,6 % karcinomy [20], Szöke 2010 30,3 % kolorektální karcinomy [21], García-Yuste 2010 5 % obecně, 11 % u germinálních nádorů, 8 % melanomy, 6 % epiteliální tumory, 2 % sarkomy [22], Riquet 2010 15,8 % kolorektální karcinomy [23], Welter 2007 16,7 % kolorektální karcinomy [24], Pfannschmidt 2006 42,4 % karcinom z renálních buněk, kolorektální karcinomy 31,3 %, sarkomy 20 % [25], Cerfolio 1994 12,5 % karcinom z renálních buněk [26]. Četnost okultní N2 nemoci u plicního karcinomu zjištěná při systematické mediastinální lymfadenekomii je 25 % [1]. V současné době, kdy přibývá pracovišť, která provádějí systematickou mediastinální lymfadenektomii rutinně, stoupá i literárně udáváná četnost okultních metastáz, tento fakt jsme ověřili i vlastním souborem tří pračovišť v rámci grantového projektu NS 95100-4. U 101 pacienta byla četnost okultních metastáz získaných systematickou lymfadenektomií během plicní metastazektomie 8,9 %. Za základní význam systematické mediastinální lymfadenektomie je považováno zajištění kvalitního stagingu. V této otázce je nutno přihlédnout i k nezadržitelnému vývoji na poli adjuvantní protinádorové léčby. Odhalení okultních metastáz v uzlinách by mělo zasáhnout do indikačních schémat pro podávání adjuvanní léčby. Tato kritéria nejsou v součastnosti striktněji vymezena. Někteří autoři nepovažují plicní metastazektomii bez systematické lymfadenektomie za radikální.

Operační přístup

Zda provádět plicní metastazektomii otevřeným či torakoskopickým přístupem je horkým tématem již dlouho. Argumenty pro torakoskopický přístup jsou menší bolesti v pooperačním období, rychlejší rekonvalescence. Vhodné jsou perifeně uložené mestatázy, nejlépe solitární či obvykle do maximálního počtu tří, s velikostí do 30 mm [1]. V současné době je samozřejmě možná torakoskopická lobektomie i pro centrálně uloženou metastázu. Bez ohledu na finanční náročnost, která je však u nás nezanedbatelnou nevýhodou, jsou zde další argumenty proti. Nutná je histologická verifikace, která musí proběhnout punkčně, ať již předoperačně či peroperačně. Představa torakoskopické klínovité resekce staplery a následné provedení torakoskopické lobektomie je ve větším měřítku ekonomicky nevýhodná. V současné době by měla být torakoskopická metastazektomie provázena i systematickou lymfadenektomií, která je obecně považována za technicky náročnou zejména v bifurkační oblasti operované zleva. Velmi spornou otázkou minulosti, současnosti a pravděpodobně i budoucnosti je nemožnost palpačně, nejlépe bimanuálně, vyšetřit plicní parenchym při torakoskopickém přístupu a odhalit tak předoperačním vyšetřením skryté metastázy [27]. Zde zastánci torakoskopického přístupu argumentují v případě jednostranných výkonů faktem, že na neoperované straně se stejně operatér musí spolehnout na předoperační vyšetření. Někteří tento problém eliminují použitím pomocného vstupu umístěného subxiphoidně s možností manuální asistence, navíc přidávají výhodu při snazší extrakci resekátu, a tak i menší riziko útlaku mezižeberního nervu a menší bolestivosti [28]. Hodnocení bolestivosti je spornou otázkou vůbec, neboť torakoskopická operace, ať již anatomická či extraanatomická, se systematickou lymfadenektomií vyžadují vstupy pro kameru, minimálně dva pracovní kanály a pomocnou minitorakotomii. Při operaci jsou tak utlačena tři nebo čtyři mezižebří. V případě torakotomického přístupu s dostatečným uvolněním žebra bez jeho resekce utlačí rozvěrač bezprostředně mezižebří jedno a druhé mezižebří je tangováno zavedením drénů. Pro oboustrannou metastazektomii se nejčastěji používají dvě separátní torakotomie nejlépe svaly šetřící, méně často a také podle lokalizace metastáz pak sternotomie či clamshell torakotomie. Dva posledně jmenované přístupy jsou nevhodné pro provedení systematické mediastinální lymfadenektomie. 

Přežívání a prognostické faktory

Obecně je udáváno lepší přežívání po metastazektomii pro karcinomové než pro sarkomové origo. Ve skupině karcinomů vykazují nejlepší přežívání obecně metastázy kolorektálního karcinomu, ve skupině sarkomů je to skupina osteosarkomů. Přežívání po plicní metastazektomii pro origo v kolorektálním karcinomu se udává 20–60 % [29], ve vysoce selektovaných skupinách (větší zastoupení solitárních metastáz, delší DFI) až 68 % v pěti letech [30]. Nemocní po resekci jaterních i plicních metastáz kolorektálního karcinomu mají horší dlouhodobé přežívání než nemocní pouze po jaterních resekcích [31]. U karcinomu z renálních buněk je udáváno pětileté přežívání po plicní metastazektomii 36–53 % [27, 18]. Pětileté přežívání po metastazektomii pro origo v karcinomu žaludku bylo 33 %, skupina obsahovala malé, izolované léze a delší DFI [32]. Přežívání ve skupině nonseminomů je udáváno 42–61 % v pěti letech [33]. V dalších případech uvádíme pětileté přežívání. Pro pacienty po metastazektomii pro origo adrenokortikálního karcinomu   24,5 % [34]. U pacientů s maligním melanomem jako origem 35,1 % [35]. Pro pacientky s karcinomem děložního čípku 47,4 % u squamózního a 0 % u adenokarcinomu [36], s karcinomem prsu 54,4 % [37]. U pacientů s origem v karcinomu prostaty referuje literatura spíše jen o kazuistikách, kde byla indikována operace pro solitární metastázu [38]. Stejně je tomu i pro meningeom, adenokarcinom pankreatu. U vysoce selektované skupiny pacientů s hepatocelulárním karcinomem je uvedeno přežívání 40,9 % [39]. U squamózních karcinomů hlavy a krku je to 26,5 % [40]. Přežívání pacientů po plicní metastazektomii pro izolované plicní metastázy sarkomového původu se pohybuje mezi 15 a 50 % [41].

Mezi prognostické faktory ovlivňující přežívání patří histologie primárního nádoru, velikost a počet metastáz, „disease free interval“ (čas udávaný v měsících mezi datem diagnózy primárního nádoru a plicní metastázy), „tumor doubling time“, biologická agresivita nádoru (je determinována jako DFI, TDT a počtem metastáz), postižení uzlin mezihrudí. Staging a grading primárního tumoru jako významný prognostický faktor prokázán nebyl. Též oboustranné postižení není jednoznačným negativním prognostickým faktorem. Naopak mediastinální lymfadenopatie je považována jednoznačně za negativní prognostický faktor, proto pacienti s mediastinální lymfadenektomií jsou primárně indikováni k mediastinoskopické či torakoskopické verifikaci. Při potvrzení metastázy v mediastinu je indikována neoadjuvantní léčba a v druhé době pak plicní metastazektomie. Výjimku samozřejmě představují pacienti s nemožností neoadjuvantní léčby, zde by metastazektomie se systematickou lymfadenektomií indikována byla. Opakované resekční výkony jsou překvapivě řazeny mezi pozitivní prognostické faktory [1].

Závěr

Ve správně indikovaných případech je radikální plicní metastazektomie základem pro zajištění nejlepšího přežívání obvykle v součinnosti s podpůrnou onkologickou léčbou. Úkolem do budoucna je lépe poznat biologické chování metastáz jednotlivých nádorů, pomocí velkoobjemových souborů u nich propracovat prognostické faktory a tyto poznatky využít v léčbě. Z tohoto důvodu je nyní v České republice v rámci grantového projektu organizována databáze hrudní chirurgie, jejíž nosnou vlastností by měla být kompatibilita s databází Evropské společnosti hrudní chirurgie (ESTS).

MUDr. Jan Doležel, Ph.D.

u sv. Anny v Brně

Pekařská 53

656 91 Brno

e-mail: jan.dolezel@fnusa.cz