Metastáza světlobuněčného renálního karcinomu do ductus choledochus

Souhrn

Představujeme raritní případ metastázy světlobuněčného renálního karcinomu do ductus choledochus. Podle dostupných informací z MEDLINE v letech 1966–2010 se jedná se o 9. publikovaný případ. 71letá pacientka prodělala v roce 1986 radikální pravostrannou nefrektomii pro světlobuněčný renální karcinom Gl. V roce 2006 byla reoperována pro recidivu karcinomu v lůžku po nefrektomii. ­Histologický nález potvrdil opětovně světlobuněčný renální karcinom Gl. Nyní byla nově zjištěna jaterní metastáza renálního karcinomu do S4/5. Peroperační nález prokázal popisovanou jaterní metastázu a další metastázu do ductus choledochus s intraluminálním růstem tumoru. Pacientka přitom předoperačně nevykazovala klinické ani laboratorní známky obstrukce žlučových cest. Rovněž paraklinická předoperační vyšetření včetně UZ břišní dutiny, SONO VUE jater, CT břicha i celotělový PET byla negativní. Byla provedena resekce ductus choledochus, naložena hepaticojejunoanastomosa sec. Roux a jaterní metastáza destruována radiofrekvenční ablací.

ÚVOD

Řešení metastazujícího světlobuněčného renálního karcinomu je značně frustrující. Solitární metastázy se vyskytují pouze v 1–2 % případů [17]. Samotná metastáza renálního karcinomu do ductus choledochus je velmi raritní. V našem případě se navíc jednalo o náhodný peroperační nález při řešení jaterní metastázy. I když pacientka prodělala kompletní předoperační sereening včetně UZ dutiny břišní, SONO VUE jater, CT břicha i PET vyšetření, nebyla vlastní metastáza do ductus choledochus nalezena. Rovněž i přes intraluminální propagaci tumoru, jak je viděna fotografii (Obr. 1), nedošlo k obstrukci žlučových cest a nástupu obstrukčního ikteru. Z dosud publikovaných případů na téma metastázy renálního karcinomu do ductus choledochus se jedná o případ s nejdelším časovým odstupem mezi primární operací a vznikem metastázy v této lokalizaci. Obě metastázy, jak jaterní tak do ductus choledochus, se objevily 23 let po původní nefrektomii.

VLASTNÍ PŘÍPAD

Pacientka, 71 let, prodělala v roce 1986 v jiné nemocnici radikální pravostrannou nefrektomii pro světlobuněčný renální karcinom Gl. Byla standardně dispenzarizována v Masarykově onkologickém ústavu. Po 20 letech od záchytu iniciálního onemocnění byla v lůžku po pravostranné nefrektomii verifikována na CT recidiva. Následně byla provedena resekce recidivy z laparotomie. Výsledná histologie potvrdila původní diagnózu recidivy světlobuněčného renálního karcinomu Gl.

Následovaly pravidelné onkologické kontroly kdy bylo na CT břicha v únoru 2010 verifikováno ložisko v S4/5 nejasné etiologie. Podle CT nález imitoval jaterní heman­giom (Obr. 2). Pacientka byla kompletně došetřena. Bylo doplněno klasické UZ vyšetření jater a žlučových cest (Obr. 3). Zde nález vyslovil podezření na jaterní metastázu. Intra­hepatální i extrahepatální žlučové cesty byly bez dilatace. Rovněž i scintigrafie značenými erytrocyty se klonila k této diagnóze. Na SONO VUE byl obraz maligní léze v postkontrastním UZ obraze, spíše hypervaskularizovaná MTS než primární jaterní karcinom. Celotělové PET vyšetření bylo bez přesvědčivého nálezu hypermetabolického ložiska v játrech. Vzhledem k nízkému gradingu tumoru (Gl) mohla být samotná jaterní metastáza maskována aktivitou okolního parenchymu, která je vzhledem k malignitě tzv. referenční, pravděpodobnost falešné negativity byla tedy vysoká. Pacientka byla po implantaci totální endoprotézy kyčle a NMR vyšetření tedy nepřicházelo do úvahy. Pro jednoznačné stanovení diagnózy jaterní léze jsme přistoupili k bioptické verifikaci. Byla provedena biopsie pod UZ navigací a definitivní histologie prokázala metastázu renálního karcinomu, světlobuněčný typ (low-grade Fuhrman) v punkci jater. Před zvažovanou operací jaterní metastázy jsme doplnili klasický rentgenový snímek plic a scinti skeletu. Na všech těchto vyšetřeních nebylo nalezeno jiné ložisko v dutině břišní ani v jiné lokalizaci. Rovněž laboratorní markery byly bez pozoruhodností. Po standardní předoperační přípravě pacientky jsme přistoupili k plánované resekci jaterní metastázy. O to větší překvapení jsme zažili peroperačně, kdy jsme při revizi hepatoduodenálního ligamenta objevili metastázu renálního karcinomu do ductus choledochus velikosti 35 x 15 mm. Samotné extrahepatální žlučové cesty byly dilatovány na 12 mm. Po provedené choledochotomii byl patrný intraluminální růst nádoru. Průsvit choledochu však ještě nebyl kompletně obturován (Obr. 1). Postižený úsek choledochu byl resekován a žlučové cesty byly zrekonstruovány naložením hepatikojejunoanastomosy sec. Roux. Jako další náhodný nález jsme objevili suspektní metastázu na orálním jejunu těsně za Treizovým vazem, kterou jsme rovněž zresekovali. Jaterní metastázu jsme destruovali radiofrekvenční ablací. Pooperační průběh byl bez pozoruhodností a pacientka byla v dobrém stavu propuštěna 10. pooperační den. Posledním překvapením byl výsledek definitivní histologie. Z domnělé metastázy orálního jejuna byl stanoven heterotopický pankreas. Histologický nález z resekátu ductus choledochus prokázal metastázu světlobuněčného renálního karcinomu.

DISKUSE

Světlobuněčný renální karcinom zahrnuje cca 2 % z celkového souhrnu maligních tumorů [16]. Metodou volby v terapii těchto nádorů je resekce či nefrektomie. Jedná se o značně nevyzpytatelné onemocnění. Jsou popisovány vzdálené metastázy s dlouholetým odstupem i 20 let, o čemž ostatně svědčí i tento případ. V literatuře je popisována rekurence onemocnění po operaci mezi 20 až 30 % [17]. Pětiletá doba přežití u pacientů po resekci solitární metastázy renálního karcinomu je uváděna 35 % [17]. Nejčastějším místem výskytu metastáz jsou notoricky známé lokalizace jako plíce, játra, skelet a mozek, kam se onemocnění šíří hematogenní cestou. Metastázy se mohou vyskytovat v celém trávicím traktu od jícnu až po rektum. Jaterní metastázy jsou popisovány v 23,6 % až 41 % případů [11]. Velmi zřídkavou lokalizací je pak pankreatobiliární trakt. Metastázy do pankrea­tu se vyskytují cca ve 2 % případů [16]. V literatuře lze nalézt více než 60 publikovaných případů. Pacienti byli většinou léčeni radikální resekcí pankreatu [16]. Samotná metastáza do Vaterské papily či do ductus choledochus je mnohem méně obvyklá. Z obou těchto variant je častější výskyt metastázy do oblasti Vaterské papily. Ta byla v anglické literatuře publikována ve více než 10 případech [ 17]. Metodou volby při řešení tohoto onemocnění je hemipankreatoduodenektomie. Vzácnější je pak druhá zmiňovaná varianta, kdy nádor metastázuje do ductus choledochus. Podle dostupných informací z MEDLINE z let 1966–2010 je náš případ 9. publikovaný. Byl popsán případ, kdy u jaterní metastázy renálního karcinomu, která invadovala intrahepatální žlučovody, došlo k uvolnění nádorové tkáně a jejímu šíření žlučovými cestami. Tento tumorózní trombus se šířil v choledochu a zachytil se v jeho extrahepatálním průběhu [13]. Tuto teorii potvrzuje definitivní histologický nález po provedené resekci extrahepatálních žlučových cest a levostranné hemihepatektomii, která byla provedena. Na definitivní histologii bylo prokázáno postižení sliznice choledochu, ale samotná stěna choledochu nebyla tumorózním trombem invadována. Celkem lze v MEDLINE nalézt 2 další podobné případy. Ostatně podobný mechanismus byl popsán i u kolorektálního karcinomu a maligního melanomu [13]. Další méně obvyklé lokalizace kam se šíří renální karcinom jsou močový měchýř a corpus cavernosum [17].

Tumorózní infiltrace ductus choledochus se nejčastěji projevuje vznikem obstrukčního ikteru. V našem případě byla obstrukce inkompletní, takže se ikterus nestačil rozvinout. K došetření se v dnešní době nabízí již zcela standardní metody: mimo UZ jater a žlučových cest a CT pak především ERCP či PTD. Obě metody jsou v poslední době úspěšně nahrazovány NMR cholangiografií. Nejčastější příčinou obstrukce žlučových cest u nádorového onemocnění je vlastní primární cholangiogenní karcinom či prorůstání tumorózní masy z okolních orgánů. Tento příznak je ostatně často prvním klinickým projevem u pa­cientů s nádorem hlavy pankreatu – bezbolestný ikterus. Další příčinou obstrukce extrahepatálních žlučových cest bývají metastázy do uzlin ligamentum hepatoduodenale. Metastáza do ductus choledochus je zcela raritní. Kromě metastáz světlobuněčného renálního karcinomu lze v literatuře nalézt i případy maligního melanomu v této lokalizaci – buď lokalizované přímo v ductus choledochus či ve žlučníku [14]. Rovněž byly popsány případy metastázy kolorektálního či mamárního karcinomu i když ve druhém případě se jednalo o stav , kdy byl ductus choledochus zavzat do vlastní tumorózní masy [19, 20].

Z dosud publikovaných případů vystupuje do popředí fakt dlouhého časového odstupu mezi iniciální operací a vznikem metastázy. Časový odstup bývá v těchto případech více než 5 let [14]. Není výjimkou odstup větší než 10 let. Každopádně časový odstup 23 let, jak je tomu v našem případě, je zcela ojedinělý. Z těchto údajů jednoznačně vyplývá nutná dlouhodobá onkologická dispenzarizace u pacientů po operaci světlobuněčného renálního karcinomu.

Již dříve jsme uvedli, že pětiletá doba přežití u pa­cientů po resekci solitární metastázy renálního karcinomu je uváděna 35 % [17]. Z dostupné literatury je patrné, že jedinou kurativní metodou je chirurgická resekce metastázy ductus choledochus event. s jaterní resekcí. V našem případě ovšem došlo časně po operaci k progresi onemocnění a v tříměsíčním odstupu od operace jsme na kontrolním CT nalezli novou jaterní metatázu v S6 a další v hlavě pankreatu. U pacientky byla indikována systémová léčba.

MUDr. Radim Šimůnek
Masarykův onkologický ústav
Chirurgické oddělení
Žlutý kopec 7
656 53 Brno
e-mail: radim. simunek@mou.cz