Simultánní transplantace ledviny a Langerhansových ostrůvků

Souhrn

Simultánní transplantace ledviny a Langerhansových ostrůvků (LO) je v současné době léčebnou alternativou pro pacienty s diabetem 1. typu a chronickým selháním ledvin, kteří nejsou pro vyšší operační riziko vhodní k orgánové transplantaci ledviny a pankreatu. Transplantace LO představuje ve srovnání s transplantací celého pankreatu menší riziko pooperačních komplikací, na druhou stranu je dlouhodobě stále ještě méně efektivní.

Klíčová slova:
diabetes – Langerhansovy ostrůvky – ledvina – pankreas – transplantace

ÚVOD

Simultánní transplantace ledviny a Langerhansových ostrůvků (LO) rozšířila spektrum transplantačních výkonů teprve nedávno. S rozvojem techniky izolace a transplantace LO je tato metoda používána jako alternativa k orgánové transplantaci pankreatu. Přes výrazný pokrok v posledních deseti letech zůstává transplantace celé žlázy jedinou metodou navozující dlouhodobou normoglykemii. Provádí se nejčastěji v kombinaci s transplantací ledviny a jen výjimečně jako samostatný výkon. První transplantace pankreatu byla provedena v roce 1966 v Minneapolis [1], v ČR v roce 1983 [2]. Od té doby se stala zavedenou metodou s dobrou dlouhodobou úspěšností [3]. Přes veškeré úspěchy je však stále zatížena vyšším procentem chirurgických komplikací [4].

Podle doporučení Americké diabetické asociace je transplantace pankreatu přijatelnou alternativou k trvalé léčbě inzulinem u diabetiků s hrozícím nebo nastupujícím selháním ledvin, u kterých je v plánu transplantace ledvin [4]. Diabetická nefropatie je nejčastější příčinou selhání ledvin a nejčastější indikací k transplantaci ledviny v USA a západní Evropě, včetně ČR. U diabetiků 1. typu se objevuje ve 20–40 % případů. Kombinovaná transplantace ledviny a pankreatu představuje u těchto pacientů optimální možnost léčby s velmi dobrými dlouhodobými výsledky [5]. Nevýhodou je nutnost trvalého užívání imunosuprese se všemi jejími nežádoucími účinky.

Transplantace LO vyžaduje v první řadě náročnou metodu izolace inzulinotvorných buněk z pankreatu, při které je oddělována exokrinní a endokrinní část žlázy v několikastupňovém procesu [6]. Výsledkem je suspenze LO, která je podávána formou infuze do portálního řečiště nejčastěji z perkutánního transhepatálního přístupu (Obr. 1). Výrazného pokroku dosáhla tato metoda především zavedením tzv. Edmontonského protokolu, kterým bylo dosaženo několikanásobného zvýšení její efektivity [7, 8]. Komplikace transplantace LO jsou díky menší invazi podstatně méně časté a závažné, než u transplantace celé žlázy.  

MATERIÁL A METODA

K transplantaci se používají orgány od zemřelého dárce indikovaného k multiorgánovému odběru. LO jsou izolovány z odebraného pankreatu [6] a podány ve formě infuze do portálního řečiště. Na našem pracovišti používáme k přístupu do portálního řečiště dolní mezenterickou žílu vypreparovanou v závěsu levého tračníku (Obr. 2). Současně je transplantována ledvina ze stejného řezu extraperitoneálně do kyčelní jámy s napojením na zevní pánevní cévy. Výhodou tohoto přístupu je menší operační zátěž, než při transplantaci dvou orgánů, a bezpečná infuze LO do portálního řečiště s možností průběžného měření portálního tlaku. Oproti perkutánní transhepatální aplikaci představuje tento postup menší riziko z hlediska vzniku krvácení do dutiny břišní a rozvoje intraparenchymového hematomu jater. Pokud je v pooperačním období funkce LO nedostatečná a je indikována další infuze LO, je podávána z perkutánního přístupu [9].  

VÝSLEDKY

Léčba simultánní transplantací ledviny a LO je vázána na centrum schopné izolace LO z pankreatu. V ČR se tato metoda provádí pouze v IKEM Praha. Do současné doby proběhlo na našem pracovišti 5 simultánních transplantací ledviny a LO. U většiny těchto pacientů došlo pooperačně ke snížení dávky inzulinu, zvýšení koncentrace C-peptidu a zlepšení kontroly glykemie. U jednoho bylo dosaženo úplné nezávislosti na exogenním inzulinu (Tab. 1.). V našem souboru se nevyskytla žádná chirurgická komplikace. Dosavadní výsledky studií popisují úplnou nezávislost na inzulinu ve 30 % případů rok po simultánní transplantaci ledviny a LO [10]. V porovnání s kombinovanou transplantací ledviny a pankreatu je uváděn menší výskyt chirurgických komplikací, srovnatelná kontrola glykemie a stejná funkce transplantované ledviny [11].  

DISKUSE

Transplantace pankreatu nebo LO jsou významnými možnostmi léčby diabetiků 1. typu. Oproti léčbě exogenním inzulinem představují výhodu v kompletním obnovení selhané endokrinní funkce pankreatu. Umožňují dosáhnout lepší kvality života jednak tím, že po úspěšné transplantaci odpadá nutnost každodenní aplikace inzulinu a monitorace glykemie, jednak regresí metabolických komplikací diabetu, které se jinak rozvíjejí i přes pečlivou léčbu inzulinem. V kombinaci s transplantací ledviny vede transplantace tkáně produkující inzulin (pankreatu nebo LO) ke snížení rizika rekurence diabetické nefropatie a tedy i lepšímu přežívání štěpu ledviny [12].

V porovnání s transplantací pankreatu je transplantace LO metodou novou a rychle se rozvíjející. Zatímco indikace k transplantaci pankreatu v posledním desetiletí stagnují, okruh pacientů vhodných k transplantaci LO se stále rozšiřuje. Jako doplněk k transplantaci ledviny nepředstavuje podání LO technický problém a nezvyšuje ­riziko výkonu. Širšímu použití tak zatím brání především nedostatek orgánů k izolaci LO a menší dlouhodobá ­úspěšnost. 

ZÁVĚR

Simultánní transplantace ledviny a LO zatím pouze doplňuje kombinovanou transplantaci ledviny a pankreatu, v současné době ji není schopná nahradit. Pokud se ale bude dlouhodobá úspěšnost transplantace LO dále zvyšovat, mohla by se v léčbě diabetiků se selháním funkce ledvin stát pro svou bezpečnost metodou volby.  

MUDr. Tomáš Marada

IKEM

Vídeňská 1958/9

140 21 Praha 4

e-mail: tomas.marada@ikem.cz