Současné trendy v chirurgické léčbě výdutě torakoabdominální aorty

Souhrn

Úvod:
Autoři představují sestavu pacientů, u kterých provedli v období od 1. 1. 2009 do 15. 9. 2010 klasickou operaci hrudní (TAA) nebo torakoabdominální aorty (TAAA).

Materiál a metodika:
V uvedeném časovém úseku bylo operováno 29 pacientů. Snažili jsme se použít maximum známých postupů orgánové protekce, ke kterým patří redukovaná heparinizace, mírná celková hypotermie (32–34 °C), postupné nakládání aortální svorky, cerebrospinální drenáž, levostranný srdeční zkrat (biopumpa) s neischemickou kanylací femorální tepny, selektivní viscerální perfuze (arteria mesenterica superior a truncus coeliacus) krví a perfuze renálních tepen studeným krystalickým roztokem. Sledování somatosenzorických a motorických evokovaných potenciálů bylo z technických důvodů použito pouze dvakrát. Ve většině případů TAAA byl zvolen torakoretroperitoneální přístup.

Výsledky:
Celková mortalita byla v uvedeném období 24 %, přičemž v roce 2009 bylo operováno 16 pacientů, z toho 14 elektivně a dva akutně pro rupturu, kteří oba zemřeli. U plánovaných výkonů pak byla mortalita v roce 2009 21 %. V roce následujícím bylo od ledna do 15. září 2010 operováno 13 pacientů, 11 elektivně a dva akutně. Celková mortalita je v této skupině 15,4 %, u elektivních pacientů to bylo 9 % a u akutních jeden pacient přežil a jeden zemřel. Výskyt pooperační paraplegie byl zaznamenán jedenkrát (3,4 %), pooperační dialýzu z důvodu pooperační renální insuficience jsme použili v 6,9 % a v 10,3 % se objevily další pooperační komplikace.

Závěr:
Výskyt mortality i morbidity je při chirurgické léčbě torakoabdominální aorty stále poměrně vysoký, i když s použitím novým postupů orgánové ochrany se snižuje. K provádění těchto vysoce specializovaných operací je zcela nezbytný multioborový přístup a sehraný tým, který se touto problematikou zabývá.

Klíčová slova:
torakoabdominální aorta – chirurgická léčba – multioborový přístup – orgánová protekce

ÚVOD

Ačkoliv chirurgická léčba torakoabdominální aorty představuje poměrně velké operační riziko, některá velká centra uvádějí zajímavé a příznivé výsledky chirurgické léčby tohoto onemocnění [1]. Výskyt výdutě torakoabdominální aorty (TAAA) je uváděn 10,4 případů na 100 tisíc obyvatel ročně [2]. Ve srovnání s výskytem výdutě břišní aorty (AAA), která se vyskytuje v rozsahu 2,3–10,7 % jsou počty TAAA nižší [3, 4, 5]. AAA se vyskytuje 3–7x častěji ve srovnání s TAAA [2, 3, 4, 6]. Střední věk pacientů s TAAA se pohybuje mezi 59–69 roky s větším výskytem u mužů v poměru 2–4:1 [6]. Studie ukazují, že riziko ruptury TAAA významně stoupá při velikosti nad 5 cm a dále se zvyšuje v závislosti na velikosti výdutě [6, 7,]. Aneuryzma větší než 8 cm má 80 % riziko ruptury do jednoho roku od doby, kdy bylo diagnostikováno [8].

HISTORIE

Koncem 19. století byl prostý podvaz aorty jediným možným zákrokem k prevenci ruptury aneuryzmatu. Tento krok měl obvykle katastrofální následky v důsledku následného výskytu gangrén, kdy pacienti umírali ve velkých bolestech. Dr. Etheredge provedl v San Francisku v roce 1954 první úspěšnou operaci TAAA s použitím homograftu [9]. V roce 1956 se Michael DeBakey se svým týmem podílel na vývoji polyesterové cévní protézy, která nahradila používání cévních štěpů a rozvinul i metodu operace TAAA. DeBakey našil nejprve tubulární protézu mezi infrarenální a hrudní aortou a posléze vytvořil samostatné bypassy na truncus coeliacus (TC), arteria mesenterica superior (AMS) a na obě renální tepny. V důsledku tohoto postupu mohla být vždy jen krátká orgánová ischemie, která se pohybovala mezi 10–15 minutami [10]. Dalším významným mezníkem v chirurgii TAAA byl rok 1965, kdy Crawford představil tři významné inovace, ke kterým patřilo použití inkluzní techniky, reimplantace viscerálních tepen na jednom terči a dále i reimplantace interkostálních tepen do cévní protézy [11].

Během zdokonalování techniky operace TAAA se postupně objevovala další zlepšení, která přispěla k zabránění multiorgánového poškození při delším čase naložené svorky. Crawford na základě své sestavy 1509 pacientů poukázal na skutečnost, že čas svorky nad 60 minut je při operaci TAAA spojen v 27 % s pooperační paraplegií a v případě časového intervalu do 30 minut tento výskyt prudce klesá k 8 % [12]. Od roku 1992 se na základě experimentálních prací začíná používat distální aortální perfuze, cerebrospinální drenáž a mírná pasivní hypotermie.

SOUČASNOST

V současné době je používána modifikovaná klasifikace TAAA podle Crawforda (Obr. 1). Jako typ I. je označována výduť, která zasahuje od levé podklíčkové tepny nad renální tepny, typ II. od podklíčkové tepny pod renální tepny, typ III. od úrovně 6. žebra pod renální tepny, typ IV. od 12. hrudního obratle pod renální tepny a typ V. s rozsahem od 6. žebra nad renální tepny.

Chirurgická léčba TAAA bývá doprovázena řadou komplikací, které jsou způsobeny velkou peroperační krevní ztrátou, rozsáhlým chirurgickým přístupem, významnou hemodynamickou alterací a různou orgánovou intolerancí v důsledku dočasné ischemie. Hypoperfuze má vliv nejen na viscerální orgány, ale i na míchu. V současné době existuje několik kroků, které redukují trvání a rozsah ischemie u chirurgické léčby TAAA. V posledních dvaceti letech byly intenzivně vyvíjeny různé druhy orgánové protekce i specifický chirurgický postup, který u těchto výkonů redukuje mortalitu a morbiditu tak, že je možné tuto techniku používat běžně na specializovaných pracovištích. Rutinní chirurgické přístupy společně s nižší heparinizací, mírnou celkovou hypotermií a postupným nakládáním aortální svorky představují zásadní postup při chirurgické léčbě výdutí hrudní a torakoabdominální aorty.

Přes všechny novinky, které jsou v chirurgické léčbě TAAA používány jsou tyto výkony stále ještě velice náročné s výskytem významných per a pooperačních komplikací. Důkladné předoperační vyšetření může odhalit preexistující kardiovaskulární, plicní nebo renální rizikové faktory, které mohou mít zásadní vliv na strategii léčby. Například chronický nikotinismus představuje mimořádný rizikový faktor, který je spojen s pooperačními plicními komplikacemi. Obdobně relativně mladí pacienti s Marfanovým syndromem (MS) mívají suboptimální plicní funkci. Bránici šetřící technika může v pooperačním průběhu pomoci právě u pacientů s limitovanými plicními rezervami [13]. Nemocní s rozsáhlým postižením torakoabdominální aorty, kteří mají významné přidružené choroby jsou zatíženi vysokým rizikem pooperačních komplikací a zvláště u II. typu TAAA existuje vysoké riziko mortality, neurologického deficitu nebo renálního selhání [14]. S prodlužujícím se věkem, diagnostickými a technickými možnostmi jsou k léčbě TAAA indikování stále starší pacienti s omezenými fyziologickými rezervami. Tento fakt nás neustále nutí hledat, vyvíjet a zdokonalovat léčbu TAAA. V současné době je možné pouze v některých případech nabídnout pacientům alternativní endovaskulární léčbu, která je sice zatížena menší mortalitou a morbiditou, ale nejsou zcela jasné dlouhodobé výsledky.

OPERAČNÍ STRATEGIE

Při operaci TAAA je používána selektivní intubace biluminální kanylou z důvodu řízeného kolapsu levého plicního křídla při našívání centrální anastomózy a reimplantaci interkostálních tepen. Poloha pacienta je na jeho pravém boku s levou horní končetinou umístěnou na rámu operačního stolu a s pokrčenou pravou dolní končetinou tak, aby byl možný přístup k femorální tepně v levém třísle. S výhodou je možné použití pneumatické matrace, která pevně fixuje tělo pacienta v požadované poloze a omezuje vznik peroperačních dekubitů (Obr. 2). Standardním přístupem pro operace TAAA je šesté mezižebří. Incise je vedena od dolního okraje lopatky směrem k pupku s možností transperitoneálního nebo retroperitoneálního přístupu s částečným nebo cirkulárním přerušením svalové porce bránice a následnou mediální orgánovou rotací.

Redukovaná heparinizace

V současné době je nejčastěji používána před naložením aortální svorky mírná heparinizace v dávce 1 mg na kg hmotnosti pacienta. Ačkoliv používání heparinu při operaci TAAA zůstává podle některých autorů sporné, jeho podávání je obhajováno k prevenci možné trombózy interkostálních a lumbálních tepen s rizikem následné míšní ischemie. Potenciální komplikace včetně koagulopatie a krvácení se vyskytují jen vzácně [15]. K neutralizaci heparinu je podáván protamin sulfát.

Mírná hypotermie

Při terapii TAAA je používána mírná celková hypotermie v rozmezí 32–34 °C. Po dokončení implantace cévní náhrady a obnovení průtoku bývá teplota těla zvyšována jednoduše teplým roztokem umístěným do operačního pole nebo pomocí výměníku tepla a zevním ohříváním nemocného. Ačkoliv je chirurgická technika i velikost hypotermie různá v závislosti na zkušenostech jednotlivého centra, názor na vhodnost hypotermie k ochraně ledvin a míchy zůstává shodný [16].

Postupné nakládání aortální svorky

Hemodynamický efekt naložení a odstranění aortální svorky je znám a významně přispívá k rozvoji pooperační orgánové dysfunkce. Postupné nakládání aortální svorky zůstává efektivní strategií k redukci času ischemie u TAAA. Při tomto postupu je aorta nahrazována od její proximální části směrem distálním, svorka na aortě je posouvána postupně a ihned je obnovován průtok do oblastí, které byly aktuálně reimplantovány do cévní protézy [16].

Cerebrospinální drenáž (CSF)

Ischemie míchy s následnou paraplegií nebo paraparézou je považována za zásadní komplikaci, která je u chirurgické léčby TAAA popisována. Tento typ komplikace vzniká na základě vzájemného působení hypoperfuze, oxygenace, lokální metabolické reakce a reperfuze. Experimentální studie ukazují, že cerebrospinální tlak roste po naložení aortální svorky a cerebrospinální drenáž tento tlak redukuje a zlepšuje míšní perfuzi [17, 18]. CSF má významnou ochrannou roli míchy během a po operaci TAAA [19, 20]. Katétr je umístěn před začátkem chirurgického zákroku ve druhém nebo třetím bederním prostoru. Cerebrospinální tlak je udržován na hodnotách 10–12 mm Hg, který může být dále v pooperačním období zvýšen na 12–15 mm Hg. CSF je obvykle používána 48 hod. od operace. Před odstraněním katétru je doporučen jeho několikahodinový uzávěr s neurologickou kontrolou k vyloučení možného opožděného neurologického deficitu. CSF je doporučována hlavně u typů TAAA I. a II., u kterých je popisováno vyšší procento neurologických komplikací [21].

Úsekové reimplantace tepen

Reimplantace interkostálních tepen může předcházet míšní ischemii se všemi negativními důsledky, i když názor na tuto problematiku není zcela vyjasněn. Jsou známy práce, které popisují určitý nadbytek v krevním zásobení míchy a reimplantaci považují za zbytečnou [22]. Na druhou stranu řada prací upozorňuje na anatomické variace tohoto zásobení s nutností poměrně razantní reimplantace interkostálních tepen, zvláště variabilní Adamkiewiczovy tepny. Většina autorů preferuje reimplantovat jeden až tři páry interkostálních tepen v kritické zóně mezi Th 8 a L 1 (Obr. 3A). Při významném aterosklerotickém postižení aorty s obliterací odstupů interkostálních a lumbálních tepen někteří přistupují k endarterektomii s cílem jejich identifikace a následné reimplantace [16]. V dalším průběhu operace následuje reimplantace viscerálních větví aorty, které jsou obvykle našívány do cévní protézy na jednom terči. Levá renální tepna může být s ohledem na anatomické poměry implantována samostatně nebo jsou samostatně našity všechny viscerální tepny při použití větvené cévní protézy (Obr. 13)

Levostranný srdeční bypass

Prolongované přerušení krevního toku do viscerálního segmentu aorty, interkostálních tepen a dolní poloviny těla může vést k významným komplikacím. K redukci míšní a viscerální ischemie je používán tzv. levostranný srdeční bypass (LHB), který prostřednictvím centrifugální pumpy udržuje distální aortální perfuzi během rekonstrukce TAAA. Zvláště u pacientů s I. a II. typem TAAA přináší LHB významný profit k ochraně míchy před ischemií a ani delší aortální svorka neznamená zvýšení výskytu paraplegie [15, 23]. Tato skutečnost naznačuje, že LHB poskytuje delší čas k provedení bezpečné centrální anastomózy, protože je tímto způsobem mícha ochráněná. Coselli uvádí sestavu 666 pacientů s I. a II. typem TAAA, kde při použití LHB byl výskyt paraparézy/paraplegie a renálního selhání 3,9 % respektive 5,3 % [15].

S rostoucím počtem dostupných retrospektivních dat je možné tvrdit, že LHB významně redukuje riziko ischemických komplikací [15, 20, 23, 24]. Dále je LHB s výhodou používán u pacientů s významnou poruchou srdeční funkce, protože velmi efektivně srdci při naložené aortální svorce odlehčuje. Centrální kanyla LHB je umístěna a stehem fixována nejčastěji přímo v dolní plicní žíle nebo u typu III. – V. v sestupné hrudní aortě. Okruh je dále veden přes biopumpu (Terumo Inc., Tokyo, Japan; Medtronic Biomedicus, USA) a výměník tepla do kanyly v levém třísle (Obr. 4).

Perfuze ledvin studeným krystalickým roztokem

Navzdory zlepšení anestezie, chirurgické techniky i pooperační intenzivní péče zůstává renální selhání významným faktorem, který se zásadně podílí na morbiditě a mortalitě po operacích TAAA. Z literatury je známo, že se akutní renální selhání po těchto náročných operacích vyskytuje v 7–40 % [25, 26, 27]. Byla zkoušena řada technik zvrátit tento nepříznivý stav včetně intraoperační aplikace diuretik, minimalizace času ischemie ledvin, hypotermie ledvin, perfuze ledvin oxygenovanou krví atd. [25, 28, 29]. Selektivní perfuze ledvin krví sice příznivě ovlivňuje jejich ischemii během naložené aortální svorky, ale pooperační selhání ledvin se i v tomto případě objevuje v 8-29% [25, 26, 30]. [16]. V kontrastu s touto metodou vede použití studeného krystalického roztoku při perfuzi ledvin k jejich lokální hypotermii a redukci metabolismu s poklesem výskytu pooperačního renálního selhání na 3–11 % [25, 31]. Studený krystalický roztok s manitolem a methylprednisolonem (Solu-medrol^®) představuje v současné době asi nejlepší možnost ochrany ledvin při operacích TAAA (Obr. 3A).

Selektivní viscerální perfuze

Distální aortální perfuze je prováděna ve fázi, kdy je našívána centrální anastomóza při operaci TAAA a eventuálně v průběhu reimplantace interkostálních tepen do cévní protézy. Během revaskularizace viscerálního segmentu aorty je pak dále používána selektivní viscerální perfuze, protože gastrointestinální komplikace (GI) po operaci TAAA mají vysokou morbiditu i mortalitu. Během této techniky proudí okysličená krev jednotlivými katetry do TC a AMS, abychom minimalizovali čas ischemie břišních orgánů (Obr. 3B). Doporučovaný tlak retrográdní perfuze by měl být udržován na hodnotách 60 mm Hg. Safi uvádí 7% výskyt GI komplikací ve svém souboru 1159 pacientů s mortalitou 39,5 % [32]. Při detailním hodnocení této závažné komplikace byla mortalita nejvyšší u biliárních komplikací (75 %) a u střevní ischemie (62 %) [32]. Technika selektivní viscerální perfuze efektivně redukuje čas ischemie na několik minut.

Minimalizace času ischemie

V současné době je obecně známo, že výsledky operací TAAA jsou významně závislé na trvání peroperační orgánové ischemie. Kratší trvání aortální svorky tuto ischemii zkracuje a snižuje riziko renálních, viscerálních i neurologických komplikací. Tradiční technika „clamp-and-sew“ se ukázala jako velice efektivní již v minulosti v experimentální chirurgii [33]. Velice důležitou je sehranost a stabilita týmu, který se na těchto operacích podílí, kde vedle chirurgů působí anesteziologové, intenzivisté, perfuzionisté, specializované sestry atd.

Motorické a somatosenzorické evokované potenciály

Výskyt paraplegie při léčbě TAAA byl v minulosti vysoký až kolem 31 % [34]. I když se tento počet v posledních dvaceti letech významně snížil díky používání nových technik, zůstává i nadále přítomen. Tento fakt vede ke snahám předpovídat tuto nepříjemnou komplikaci s použitím neurologického peroperačního monitorování (Obr. 5). K monitorování míšních funkcí jsou používány motorické (MEP) a somatosenzorické (SSEP) evokované potenciály, které se v chirurgii hrudní a torakoabdominální aorty staly rutinní metodou [35, 36]. Jedna z posledních prací z roku 2009 zdůrazňuje, že při sledování změn MEP a SSEP u chirurgické léčby TAAA je významná korelace jen v případě, že došlo k pooperačnímu ireverzibilnímu neurologickému deficitu. Reverzibilní pooperační neurologické změny ani pozdní neurologické změny nebyly v korelaci s měřením MEP a SSEP. Tzn., že i v současné době zůstává monitorování MEP a SSEP během chirurgické léčby TAAA přinejmenším kontroverzní [37].

DALŠÍ POMOCNÉ STRATEGICKÉ KROKY

Vedle zavedených postupů v chirurgické léčbě TAAA se objevují i další nová vylepšení a doporučení, která mohou dále přispívat ke zlepšování výsledků. K nejvýznamnějším patří neischemická kanylace femorální tepny. Při standardní přímé kanylaci femorální tepny během LHB dochází ke končetinové ischemii, která je spojována se zvýšeným výskytem pooperační renální insuficience. V současné době existuje modifikace této kanylace, při které je na femorální tepnu našita „end to side“ cévní protéza a kanyla je fixována do takto připravené cévní protézy (Obr. 6 A, B). Tato technika eliminuje končetinovou ischemii a podílí se na nižším výskytu pooperační renální insuficience [38]. V rámci předoperačního vyšetření můžeme pomocí CT nebo magnetické rezonance verifikovat odstup Adamkiewiczovy tepny, která má významný podíl v zásobování míchy (Obr. 7). Odstup této tepny je značně variabilní, odstupuje z aorty jako interkostální nebo lumbální tepna ve výši Th 8 až L 1 [39]. Detailní předoperační znázornění přispívá k zpřesnění místa reimplantace interkostálních nebo lumbálních tepen do cévní protézy. Před našitím centrální anastomózy je vhodné kompletní přerušení aorty s důkladnou vizualizací zadní stěny, abychom zabránily poranění jícnu a vytvoření píštěle mezi cévní protézou a jícnem. Peroperačně zavedená sonda jícnové echokardiografie pomáhá právě při verifikaci vlastního jícnu. Po dokončení anastomózy provádíme případné opravy zásadně pomocí stehů s podložkami. Při operacích aneuryzmatu na podkladě disekce odstraňujeme ostře nůžkami volnou intimu se snahou přesně ozřejmit viscerální větve aorty před jejich reimplantací do cévní protézy. U rozsáhlých nálezů typu II. lze k zlepšení přístupu a rozšíření operačního pole přerušit nebo vytnout příslušné žebro a pomocí speciálního retraktoru fixovat levou polovinu hrudního koše.

VLASTNÍ ZKUŠENOSTI

Autoři představují soubor 29 pacientů, které operovali od 1. 1. 2009 do 15. 9. 2010 (Graf 1). V tomto souboru byl nejčastěji zastoupen typ II. podle Crawforda (12x), typ I. (5x), následoval typ III. (3x), V. (2x), a IV. (1x). Dále jsme dvakrát reoperovali pacienty, u kterých byla původně provedena resekce hrudní aorty typu I. se šikmou anastomózou v oblasti viscerálního segmentu a v dalším průběhu došlo k aneuryzmatické dilataci právě v tomto místě. Další tři pacienti byli v minulosti ošetřeni endovaskulárně, dva v oblasti hrudní aorty (TVAR) a jeden absolvoval endovaskulární zákrok hrudní i břišní aorty (EVAR). V obou dvou případech došlo opět k aneuryzmatické dilataci viscerální části břišní aorty, která si vyžádala chirurgickou intervenci. Jednou byla provedena resekce hrudní aorty z důvodu podezření na angiosarkom, který nebyl histologicky potvrzen. Osm operovaných pacientů prodělalo v minulosti kardiochirurgickou operaci v oblasti ascendentní aorty, aortální chlopně nebo oblouku aorty. Ve třech případech byl u těchto pacientů použit tzv. „elephant trunk“, který jsme použili k našití centrální anastomózy. V uvedeném souboru byly zastoupeny čtyři akutní operace, třikrát se jednalo o rupturu TAAA (2x II. typ, jeden na podkladě disekce a druhý s Marfanovým syndromem, třetí pacient měl typ III.). Poslední čtvrtý akutní pacient, byl přijat se symptomatickou TAAA (II. typ), která se projevovala bolestí, paraplegií a zvýšenými hodnotami laktátu a zánětlivých markerů v laboratorním nálezu. U nejčastějšího II. typu jsme pozorovali 4x výskyt MS a 5x byla TAAA na podkladě chronické disekce typu „B“ (Obr. 8, 9, 10). V naprosté většině případů jsme se snažili použít při operacích TAAA maximum známých postupů orgánové protekce, jen sledování motorických evokovaných potenciálů bylo z technických důvodů použito pouze dvakrát. Ve většině případů TAAA byl zvolen torakoretroperitoneální přístup, kde vidíme výhodu uzavřené břišní dutiny a dále i ochrany sleziny, která bývá při transperitoneálním přístupu často iatrogenně poraněna a nezřídka je pak nutná splenektomie. Nevýhodou retroperitoneálního přístupu je omezení pohmatové kontroly pulzace periferie nitrobřišních orgánových tepen po našití viscerálního segmentu do cévní protézy.

Celková mortalita byla v uvedeném období 24 %, přičemž v roce 2009 bylo operováno 16 pacientů, z toho 14 elektivně a dva akutně pro rupturu, kteří oba zemřeli v důsledku hemoragického šoku. U plánovaných výkonů pak byla mortalita v roce 2009 21%. V roce následujícím bylo od ledna do 15. září 2010 operováno 13 pacientů, 11 elektivně a dva akutně. Celková mortalita je v této skupině 15,4 %, u elektivních pacientů to bylo 9 % a u akutních jeden pacient přežil a jeden zemřel. Nejčastějším důvodem mortality u plánovaných operací a v jednom případě i u akutního výkonu bylo multiorgánové selhání.

V pooperačním sledování jsme jedenkrát zaznamenali paraplegii (3,4 %), pooperační dialýza byla nezbytná u dvou pacientů (6,9 %) a třikrát se vyskytla závažná pooperační komplikace (10,3 %). U dvou nemocných si nález chronického hematomu v dutině hrudní vyžádal torakotomii s evakuací hematomu a jednou byla první pooperační den zaznamenána enterorhagie v důsledku těsné stenózy AMS ošetřenou PTA, která si v dalším průběhu vyžádala opakovanou resekci tenkého střeva.

DISKUSE

Chirurgická léčba torakoabdominální aorty patří stále mezi nejsložitější výkony, které se v cévní chirurgii provádějí. V posledních letech došlo k velkému rozvoji endovaskulárních technik, které se také používají v určitých indikacích i v této oblasti. Ani vývoj moderních endovaskulárních technik neumí nahradit klasický chirurgický přístup, který je potřebný zvláště při postižení viscerálního segmentu aorty, nepříznivých anatomických poměrech nebo při selhání endovaskulárního zákroku. V současné době je endovaskulární léčba metodou volby pro izolované onemocnění hrudní aorty [40]. Komplikovanější bývá tato léčba u MS z důvodu další možné dilatace v důsledku poruchy pojivové tkáně. Do této problematiky patří i další genetické odchylky s možným výskytem dilatace aorty kam patří Ehlersův-Danlosův nebo Turnerův syndrom.

Proto jsou k endovaskulární léčbě u poruchy pojivové tkáně indikováni jen rizikoví pacienti, protože v důsledku desintegrace stěny aorty je vyšší pravděpodobnost retrográdní disekce nebo perforace aorty. Obecně platí, že k elektivním výkonům jsou u MS indikováni pacienti dřívěji s menším rozměrem velikosti výdutě aorty. V současné době existuje i zde endovaskulární zkušenost, ale vzhledem k tomu, že pacienti s MS jsou relativně mladí s malým výskytem dalších přidružených onemocnění, jsou výsledky klasické léčby velmi dobré [41]. V případě indikace k operaci u MS je doporučeno použít tzv. větvenou protézu, kdy jsou viscerální tepny břišní aorty jednotlivě anastomózovány s raménky protézy (Obr. 11). Hlavním důvodem tohoto postupu je riziko vzniku falešné výdutě při reimplantaci všech viscerálních tepen na jednom terči do cévní protézy nebo pokračující disekce do viscerálních tepen.

Hybridní operace představují další méně invazivní přístup k řešení problematiky TAAA, který se objevuje v posledních letech a jedná se o kombinaci extraanatomické retrográdní revaskularizace viscerálních tepen aorty s endovaskulární technikou. Tento typ chirurgické intervence je doporučen zvláště u rizikových pacientů, i když ani zde není morbidita a moralita zanedbatelná [42]. Asi poslední novinkou v minimálně invazivní chirurgii torakoabdominální aorty je použití fenestrovaných nebo větvených stentgraftů, které jsou ale zatím stále implantovány v rámci klinického experimentu a bývají publikovány jen jednotlivé případy. K širšímu využití je zcela jistě zapotřebí další vývoj této technologie a široké endovaskulární zkušenosti [43].

Z technického hlediska jsou nejkomplikovanější aneuryzmatické dilatace aorty na podkladě chronické disekce typu „B“. U tohoto nálezu je nezbytné ozřejmení pravého a falešného lumen, dokonalé odstranění odtržené intimy s verifikací ústí tepen viscerálního segmentu. Při nálezu chronické disekce bývá větší krvácení, která se objevují nejen z různých entry a reentry aortální stěny, ale i z rozvolněné stěny tepny. Za těchto okolností je velmi vhodné provádět veškeré opichy s použitím podložek, abychom zabránili prořezávání stěhů a pokračování krvácení. Při chirurgii TAAA používáme nejen autotransfuzní systém cell-saver, ale i rapid infusion system (Haemonetics, Inc., Braintree, MA, USA). Pomocí kterého je možné vracet zpět nejen odsátou a filtrovanou krev, ale i další infúzní roztoky rychlostí až 1500 ml/min.

V některých případech se jedná o pacienty po kardiochirurgické operaci pro disekci typu „A“, kteří jsou po zákroku na aortální chlopni nebo oblouku aorty a ve druhé době přicházejí k řešení nálezu na torakoabdominální aortě. U části nemocných po srdeční operaci bývá použit tzv. „elephant trunk“, který je při TAAA použit k našití centrální anastomózy pokračující cévní protézy. Na tomto místě je třeba upozornit na dokonalou kontrolu a ošetření krvácení z interkostálních tepen v blízkosti místa jeho fixace.

V souladu s literaturou jsme i v našem souboru nejčastěji pozorovali typ II. podle Crawforda. Celková mortalita byla v uvedeném souboru 24 % a je srovnatelná s publikovanými pracemi, kde je udávána od vynikajících 4,9 % až do 28 % [44, 45]. Toto číslo obsahuje samozřejmě i akutní zákroky, které jsou spjaty s extrémní mortalitou. Mortalita u elektivních operací byla v roce 2009 15,4 % a v roce 2010 byla 9 %. Paraplegie je v našem souboru 3,4 % ve srovnání s literaturou 4–15 %. V pooperačním období byla potřebná dialýza v 6,9 % (literatura: 10–15 %) a významnou pooperační komplikaci jsme zaznamenali v 10,3%.

ZÁVĚR

Pro úspěšné zvládnutí chirurgické léčby TAAA je nezbytný multioborový přístup. Chirurg intenzivně spolupracuje při řešení TAAA s anesteziologem, intenzivistou, perfuzionistou, neurologem nebo neurochirurgem (monitorace evokovaných potenciálů). Současná chirurgická strategie léčby TAAA vyžaduje moderní způsob orgánové ochrany, který významně přispívá k redukci morbidity a mortality a proto je žádoucí provádět tyto náročné chirurgické výkony pouze ve specializovaných centrech. Endovaskulární léčba nebo hybridní výkony představují nové trendy v léčení torakoabdominální aorty, ale vždy je třeba uvážlivé indikace k tomuto typu výkonu. Hybridní výkony jsou zatím vesměs doporučovány u pacientů s významnými přidruženými chorobami a u endovaskulární léčby, kde je hlavní předností nízká mortalita a morbidita, chybí dlouhodobé výsledky a vyskytují se komplikace ve smyslu endoleaku nebo dilatace nekrytých úseků aorty, nejčastěji viscerálního segmentu, které vyžadují další intervence. K léčbě torakoabdominální aorty a hlavně k její indikaci a zvolení vhodného postupu a typu výkonu je třeba přistupovat velice uvážlivě na základě zkušeností a možností pracoviště.

Doc. MUDr. Petr Štádler, Ph.D.
Nemocnice Na Homolce
Roentgenova 2
150 30 Praha 5
e-mail: petr.stadler@homolka.cz