Peroperační intraarteriální trombolýza v terapii akutní končetinové ischemie

Souhrn

Akutní končetinová ischemie je stav ohrožující končetinu, který je způsoben embolizací nebo trombózou nativního řečiště či cévní náhrady. Neodkladné chirurgické řešení balónkovou tromb/embolektomií je metodou volby u pacientů ve stadiu II.B akutní ischemie podle Rutherfordovy klasifikace. Operační tromb/embolektomie je často nekompletní a reziduální trombus vede k chudé revaskularizaci se zvýšeným rizikem ztráty končetiny, nebo ke zhoršení klinického stavu ve srovnání před epizodou ischemie. Podle rozsahu reziduálního trombu po chirurgické trombektomii můžeme zvolit jednu ze tří metod peroperační intraarteriální trombolýzy. Předkládaný článek podává přehled o indikacích a technickém provedení této metody a popisuje kazuistiku prvního takto léčeného pacienta u nás. Kombinace peroperační intraarteriální trombolýzy a balónkové tromb/embolektomie se jeví bezpečnou a efektivní metodou v terapii akutní končetinové ischemie.

Klíčová slova:
akutní ischemie – tromb/embolektomie – trombolýza

AKUTNÍ KONČETINOVÁ ISCHEMIE

Akutní končetinová ischemie (AKI) je náhlý stav ohrožující končetinu a je způsoben embolizací nebo trombózou nativního řečiště nebo cévní náhrady. Klinická manifestace embolie je výraznější, protože tepenné řečiště je většinou bez kolaterálního oběhu a na uzávěr magistrálních tepen je tak „nepřipravené“. Na rozdíl od embolie má trombóza méně výrazný klinický průběh. Vyskytuje se u pacientů s pokročilou aterosklerózou, u kterých v průběhu vývoje onemocnění vzniká kolaterální oběh. V současnosti existují tři metody terapie AKI – endovaskulární (trombolýza, aspirační trombektomie), chirurgická tromb/embolektomie, nebo konzervativní léčba (heparinizace, vazodilatanční infuze). V kontextu klinického nálezu a terapeutického přístupu vznikla Rutherfordova klasifikace AKI s doporučením naléhavosti léčby [1]. První klasifikace byla v roce 1997 doplněná o rozdělení třídy II. na podskupiny II.A , II.B [2] a implementována do doporučení TASC [3]. Volba terapie AKI závisí na trvání, závažnosti ischemie a celkovém stavu pacienta (Tab. 1).

Neodkladné chirurgické řešení balónkovou tromb/embolektomií je metodou volby u pacientů s AKI stadia II.B. Každá tromb/embolektomie má být podle doporučení TASC ukončená peroperační kontrolní angiografií. Fakt, že operační tromb/embolektomie je často nekompletní a perzistující trombus je patrný u velké části pacientů, byl potvrzen v mnohých experimentálních a klinických studiích. Plecha a Pories prokázali angiograficky reziduální trombus u 36 % pacientů po trombektomii [4]. White pomoci angioskopie tento nález potvrdil až u 82 % pacientů [5]. Příčinou reziduálního trombu je většinou technická nemožnost katetrem proniknout do všech bércových tepen nebo významných kolaterál. Ponechaný reziduální trombus tak vede často k chudé revaskularizaci a zvyšuje riziko ztráty končetiny, nebo vede ke zhoršení klinického stavu ve srovnání před epizodou AKI [6].

Peroperační intraarteriální trombolýza

Význam a bezpečnost intraarteriální peroperační trombolýzy (IAPTL) po tromb/embolektomii v léčbě AKI byl potvrzen v literatuře s dobrými krátkodobými a dlouhodobými výsledky [7, 8, 9]. Doporučení a bezpečnost IAPTL se opírá o fakt, že při této doplňkové metodě k chirurgické trombektomii se docílí maximální koncentrace trombolytika v trombem vyplněné tepně s minimálním systémovým efektem a minimální zátěži pro pacienta [10]. Podle rozsahu reziduálního trombu můžeme zvolit jednu ze tří metod IAPTL – bolusovou, kontinuální nebo izolovanou peroperační trombolýzu [11].

1. Bolusová IAPTL

Po ukončení balónkové katétrové tromb/embolektomii, kdy nebyl extrahován další trombus, je provedena sutura arteriotomie a následně kontrolní angiografie. I když angiografie neprokazuje žádný reziduální trombus, je doporučeno aplikovat 2–8 mg rt-PA (rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu) v objemu 15–50 ml FR přímo do intervenované tepny při okluzí přítoku. Po 15–30 minutách po obnovení perfuze je provedena další angiografie (nemusí v případě, že předchozí angiografie ukázala kompletní obnovení průtoku) a podle nálezu lze bolus IAPTL opakovat. V případě pozitivního výsledku je krevní oběh obnoven a výkon ukončen.

2. Kontinuální IAPTL

Po ukončení balónkové katétrové tromb/embolektomii, sutuře arteriotomie a provedení angiografie, která prokazuje nekompletní trombo/embolektomii tepen s malým objemem reziduálních trombů, je indikována kontinuální IAPTL. Do postižené tepny distálně je zaveden katétr pro aplikaci trombolytika. Je zahájena infuze roztoku rt-PA po dobu 20–30 minut. Výkon je ukončen kontrolní AG a podle výsledku se v infuzi s rt-PA pokračuje dál. Při použití tohoto typu IAPTL musí být respektovány kontraindikace pro systémovou trombolýzu (Tab. 2) [3].

Tato technika je indikována po nedostatečné balonkové katétrové tromb/embolektomii s okluzí více bércových tepen. V těchto případech je většinou i opakovaná bolusová IAPTL neefektivní. V případě, kdy nám stav pacienta nedovolí zahájit kontinuální IAPTL, tedy systémovou trombolýzu s vysokým rizikem krvácení, je na místě izolovaná perfuze vysokou dávkou trombolytika. Pacient je plně heparinizován a krevní průtok končetinou je přerušen sterilním turniketem nad kolenem. Katétr na IAPTL je umís­těn do distální arteria poplitea (nebo selektivně do bércových tepen) a do vena poplitea je umístněná infuzní cévka na odtok efluátu – zamezení systémovému efektu trombolýzy. Následně je turniket nastaven na suprasystolický tlak a 100 mg rt-PA v 500–1000 ml FR je pomalu aplikována po dobu 60 minut. Výkon je ukončen kontrolní angiografií.

Alternativou manuální metody je použití extrakorporálního oxygenátoru, který umožňuje nízkoprůtokovou perfuzi a minimalizace vzniku ischemicko-reperfuzního syndromu.

KAZUISTIKA

Polymorbidní pacient, 64 let, (diabetes mellitus, ischemická choroba srdce, opakovaný infarktu myokardu, chronická renální insuficience) přivezen RZP pro 18 hodin trvající kruté bolesti levé dolní končetiny. Při klinickém vyšetření arteria femoralis communis (AFC), arteria poplitea (AP) a periferní tepny vlevo, které jsou nehmatné, je přítomné mramorování bérce levé dolní končetiny a kompletní výpadek senzomotoriky (Obr. 1a). Pravá dolní končetina je bez patologického nálezu. Stav hodnocen jako ischaemia critica acuta gr. II.B sec. Rutherford (SVS). Indikována urgentní tromb/embolektomie na operačním sále s peroperační angiografií. Před výkonem bylo podáno intravenózně Cefazolin 1 g, po zahájení epidurální anestezie, byla podána plná heparinizace na váhu pacienta. Po preparaci femorální bifurkace, kde nebyla přítomnost pulzace, provedena příčná arteriotomie AFC, Fogarty katétrem obnoven normální přitok z pánevního řečiště. Trombektomie arteria femoralis profunda (APF) s obnoveným výtokem. Extrakce trombu z arteria femoralis superficialis (AFS), AP v celém rozsahu, dál katétrem neproniknuto. Po uzávěru arteriotomii, antegrádne zavedení 7F pouzdra pro peroperační angiografii, která prokazuje dobré plnění AFS a AP. Arteria tibialis anterior (ATA) s mohutnou kolaterálou se plní jen v odstupu, dále ATA i kolaterála jsou uzavřené a vyplněné tromby. Tibiofibulární trunkus (TFT) se plní, dále je patrný uzávěr arteria fibularis (AF) i arteria tibialis posterior (ATP) v odstupu (Obr. 1b). Tepny v distální polovině bérce se neplní. Pacient nemá KI k zahájení trombolytické léčby, proto indikována kontinuální IAPTL. Zaveden 0.035“ vodič, po kterém zavedená do distální AP rovná cévka, přes kterou infuzí podáno 15mg rtPA v 500ml FR po dobu 30 minut při obnoveném krevním průtoku (Obr. 1c). Kontrolní angiografie prokazuje otevřené kolaterály z ATA i TFT (Obr. 1d). V distální části bércového řečiště jsou po IAPTL otevřené kolaterály, které plní plantární oblouk (Obr. 1e). Neutralizace polovinou dávky heparinu, zaveden drén a provedená sutura rány.

12 hodin od výkonu je končetina bez známek ischemie, motorika je obnovená s oslabenou dorzální flexí, trvá výpadek čití na dorzu nohy. (Obr.1f)

48 hodin od výkonu jsou přítomné známky kompartment syndromu předního tibiálního prostoru, proto provedena fasciotomie 3 bércových prostorů s hojením rány per secundam.

96 hodin od výkonu je pacient přeložen na spádovou chirurgii k doléčení a péči o ránu. Končetina při propuštění nejeví známky ischemie, motorika je plně obnovena a přetrvává deficit čití na přední straně dorza nohy jako důsledek ischemické léze nervus peroneus.

ZÁVĚR

Kombinace peroperační intraarteriálni trombolýzy po provedené balonkové tromb/embolektomii se jeví být bezpečnou a efektivní metodou v terapii akutní končetinové ischemie, zejména ve stádiu II.B, který vážně ohrožuje zachování končetiny. Bolusová IAPTL je doporučovanou adjuvantní metodou k chirurgické tromb/embolektomii i v případě, kdy kontrolní angiografie neprokázala reziduální trombus. Kontinuální IAPTL, je doporučovanou metodou při nekompletní trombektomii s vědomím, že se již jedná o systémovou trombolýzu a kontraindikace této léčby musí být plně akceptovány. Vyhnout se systémovému efektů trombolýzy umožňuje izolovaná perfuze končetiny trombolytikem s nebo bez použití extrakorporální perfuze končetinových tepen.

Závěrem lze říci, že erudice cévních chirurgů v provádění peroperační angiografie, je kromě jiného základem pro provádění peroperační trombolýzy. Podle morfologického nálezu na „rozpuštěných“ tepnách po trombolýze, by se měl cévní chirurg opírat o výsledky studie BASIL [12]. Tato studie je v současnosti jedinou randomizovanou studií, která srovnává endovaskulární a chirurgické řešení v terapii kritické končetinové ischemie. Z výsledku této studie ve zkratce vyplývá, že endovaskulární řešení je metodou volby u starších, polymorbidních pacientů s krátkým předpokládaným přežíváním, naopak chirurgické řešení je na místě u mladších pacientů. V případě, kdy je nález vhodný k endovaskulárnímu řešení je metodou volby provedení peroperační angioplastiky na operačním sále [13]. Z uvedeného vyplývá, že endovaskulární intervence by měli být integrované do léčebného repertoáru, kterým vyspělý cévní chirurg současnosti musí disponovat.

MUDr. Peter Baláž, Ph.D.
IKEM Praha
Vídeňská 1958/9
140 21 Praha 4
e-mail: peter.balaz@ikem.cz