Já jsem primář – kdo je víc?

Stát se člověkem, který má možnost realizovat svá rozhodnutí a nebýt závislý na tom, co tomu řekne „šéf“, je jistě přáním většiny (i když ne všech) chirurgů. Pro ně to znamená buď pracovat v ambulantním sektoru nebo v nemocničních zařízeních a tam usilovat o místo vedoucího pracovníka – primáře. Česká chirurgie historicky, jako část kontinentální nemocniční chirurgie, má typickou hierarchii primáře, jeho zástupce, ordinářů a sekundárních lékařů. Není tady systém konzultantů, z nichž každý má své pacienty, za které nese odpovědnost.

V minulosti se místa primářů obsazovala ve většině případů chirurgy z klinických pracovišť. Ti měli možnost se seznámit s metodami, které v terénu menších pracovišť ještě nezdomácněly. Přinášeli tedy jisté světlo z klinik do terénu. Terén v minulosti neměl dostatečný přístup k informacím, výjezdům do ciziny apod. Výhodou popsaného systému bylo to, že mateřská klinika „kryla záda“ primáři v případě diagnostických, či léčebných komplikací. Byla to také doba, kdy doporučení příslušné kliniky při obsazování místa primářů mělo váhu...

Asistenti z klinik na doporučení přednosty většinou rádi odcházeli do terénu. Jako primáři již nemuseli pokračovat v relativně chudém způsobu života univerzitního učitele.

V čem je dnes situace jiná? Předně díky internetu se změnila přístupnost k informacím. Dnes má prakticky okamžitě stejný přístup k nim univerzitní profesor, stejně tak jako sekundář malého oddělení. Také se k sobě přibližuje operační rejstřík velkých a menších nemocnic. Obecně ale zůstává větší specializace a kumulace zkušeností s tou kterou chirurgickou disciplínou na velkých pracovištích, které mají větší počet lékařů a tím lepší možnost dělby práce.

Zásadně se změnil způsob výběru kandidátů na místo primáře. Platná vyhláška Ministerstva zdravotnictví určuje, kdo má být členem výběrové komise. Jak z vlastní zkušenosti mohu potvrdit, zástupce odborné společnosti je pouze jedním členem této komise (a mnohdy ani není zván). Výsledek hlasování tak proti přesile „domácích“ může těžko ovlivnit. Domácí volí často místního kandidáta, protože ho znají a mají představy o tom, jaké to pod jeho vedením bude a také jak se to dotkne jejich osobní budoucnosti. Odborník při výběrovém řízení diskutuje s kandidáty a neví, že vedle v místnosti jsou již připravené chlebíčky...

Je ale dnes vůbec zájem mezi zkušenými chirurgy, a ti nemusí být vždy z velkých centrálních pracovišť, o místo primáře? Samozřejmě, jak, kde. Budou primariáty jistě atraktivní, ale je přece třeba obsadit kvalitními, zkušenými jedinci všechny primariáty. Bohužel je malý zájem dobře vycvičených chirurgů z velkých pracovišť o tato místa. Proč to je? Předně společnost se změnila. Je více informovaná, má větší oporu v právním zastoupení a primář je odpovědný nejen za své činy, ale i za mnohé z toho, co činí jeho podřízení, nese velkou odpovědnost a v jistém pohledu je „sám voják v poli“. Ne vždy nachází kolegialitu a podporu u pracovníků vyšších zdravotnických zařízení. Neexistuje institut okresního a krajského odborníka, na kterého se měl v minulosti možnost v případě nouze obrátit. Systém je postavený na tom, že Petr zná „tam nahoře“ Pavla a zavolá mu... Je to vůbec systém? Chirurgie je navíc oborem, o který není zájem z řad mladých. Ne všude jsou na chirurgii plné stavy a navíc ti, kteří se chirurgii „naučí“ si otevírají ambulantní praxi, která je lépe honorována a je spojena s menším stresem, než místo primáře v nemocnici. Ostatně jde o 24hodinovou odpovědnost primáře za chod oddělení. I když ne právně, ale v očích veřejnosti je odpovědný za vše, co se na oddělení jím vedeném stane. V povědomí veřejnosti pacient Novák přece zemřel na chirurgii u primáře XY a ne po nešťastném výkonu Dr. (Z?).

Nabízený plat se ve většině kvalitních a situaci znalých chirurgů nezdá dostatečný ke kompenzaci této situace.

Možnost privátních, či privátně připojištěných pacientů u nás není a tak primář chirurgie, ač ručí za životy pacientů je vzdálen platům prokurátorů či soudců, o pilotech ČSA nemluvě. Jistě je tu i problém všeobecné chirurgie. Ta se na menších pracovištích provádí v celé šíři, zatímco na klinikách je již minimálně traumatologie pohybového aparátu oddělena od viscerální chirurgie. K tomuto dělení však postupně dochází na všech úrovních chirurgických pracovišť. Pouze centrální „orgány“ o tom doposud nevědí.

Abych si ověřil momentální situaci, požádal jsem všechny primáře lůžkových chirurgických zařízení o odpověď na 3 otázky. Jak dlouho jsou ve funkci, jak dlouho byli ve funkci jejich předchůdci a jak dlouho předchůdci těch předchůdců.

Ze 74 primářů, kteří mi odpověděli, pouze 22 je déle ve funkci než byli jejich předchůdci. 52 primářů vede oddělení podstatně kratší dobu, než jejich předchůdci, kteří vedli oddělení často 15, 20 ba i 30 let. Samozřejmě je možné, že i oni budou tak dlouhou dobu úspěšní. Přál bych jim to. Z jejich komentářů ale takový optimismus nečiší. Zde jenom některé z nich: „Není moc o co stát“. „Od primáře se požaduje čím dál tím více“. „Místo primáře již dávno není atraktivní jako dříve“. „Zvažuji odchod z funkce“, atd.

Je smutné, když 57letý primář, který je ve funkci 21 let píše, že po zvýšení dostal plat 30 000,– Kč, když ještě před dvěma roky měl 18 400,– Kč, zatímco průměrná mzda v našem státě je 23 000,– Kč.

Prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc.

přednosta III. chirurgické kliniky l. LF UK FNM

V Praze dne 7. 10. 2009

P.S. Článek posílám i do ZN, v kterých přece jen listují ti, jenž odpovídají za organizaci a financování našeho zdravotnictví. Popisovat a stěžovat si mezi sebou má, bohužel, malý význam.