Přesnost předoperačního stanovení velikosti invazivního mamárního karcinomu ultrasonografií a mamografií

Accuracy of Preoperative Establishment of Invasive Breast Carcinoma Size Using Ultrasound and Mammography

Introduction:
Accurate preoperative assessment of breast cancer size is important for choosing appropriate surgical treatment. Mammography and ultrasonography are the most widely used breast imaging techniques. The aim of this study was to compare the tumour size measured by these two modalities with the pathological size of native specimen.

Methods and Subjects:
From 2001 to 2007, a retrospective review was conducted of 299 patients operated on at Masaryk Memorial Cancer Institute for the diagnosis of invasive breast carcinoma detected on ultrasonography or mammography as a nucleus shadow lesion where the preoperative size was estimated. Pearson’s correlation to pathological size was tested and the mean deviation was analysed in the whole group of patients as well as in subgroups defined by pathological size (pT), histogical type and grading.

Results:
Utrasonography was accurate in determination of the tumour size (i.e. within the deviation of 5mm) in 195 patients (74%), it underestimated in 45 cases (17%) and overestimated in 24 cases (9%). Pearson’s correlation coefficient (r) was 0.610 and mean deviation minus 0.115 cm. Mammography estimated accurate results in 162 patients (81%), the size was underestimated in 14 cases (7%) and overestimated in 25 (12%). Pearson’s correlation coefficient (r) was 0,645 and mean deviation 0.08 cm. Generally lower accuracy in assessing the size was noted in lobular carcinomas.

Conclusions:
Despite some limitations of our study, we can resume that in most cases (approximately 75%) the size assesement of invasive tumour lesion by both ultrasound and mammography is relatively reliable within the deviation of 5mm from the pathological size. But there’s still been some portion of cases remaining where the estimation is not accurate, therefore we are not completely able to avoid redundant removal of tissue or, on contrary, demand of consecutive operations due to positive resection margins.

Key words:
breast carcinoma – size – ultrasonography – mammography – partial mastectomy – total mastectomy – surgical treatment

Autoři: P. Vrtělová; O. Coufal ; V. Fait; V. Chrenko
Působiště autorů: Oddělení chirurgické onkologie, Masarykův onkologický ústav Brno
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2010, roč. 89, č. 10, s. 599-603.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Úvod:
Přesné předoperační stanovení velikosti maligního nádoru prsu je důležité pro výběr vhodné chirurgické léčby. Nejpoužívanějšími zobrazovacími metodami jsou mamografie a ultrasonografie. Cílem této studie bylo porovnat velikost nádoru měřenou pomocí těchto dvou modalit s patologickou velikostí nativního preparátu.

Metodika a soubor pacientů:
V období let 2001–2007 jsme retrospektivně analyzovali výsledky 299 pacientek operovaných v Masarykově onkologickém ústavu pro diagnózu invazivního mamárního karcinomu detekovaného ultrasonografií nebo mamografií jako ložisko s jádrovým stínem, u něhož byla uváděna předoperační velikost.

U celého souboru a také podskupin definovaných patologickou velikostí (pT), histologickým typem a gradingem byl stanoven Pearsonův korelační koeficient a průměrná odchylka.

Výsledky:
Ultrasonografie stanovila velikost nádoru přesně (tj. s odchylkou do 5 mm) u 195 pacientek (74 %); podhodnotila ve 45 případech (17 %) a nadhodnotila ve 24 případech (9 %). Pearsonův korelační koeficient (r) byl 0,610 a průměrná odchylka minus 0,115 cm. Mamografie stanovila přesný výsledek u 162 pacientek (81 %), velikost podhodnotila ve 14 případech (7 %) a nadhodnotila ve 25 (12 %) případech. Pearsonův korelační koeficient (r) byl 0,645 a průměrná odchylka 0,08 cm. Celkově nižší přesnost předoperačního stanovení velikosti byla zaznamenána u lobulárních karcinomů.

Závěr:
I přes některé limitace studie můžeme shrnout, že ve většině případů (cca tři čtvrtiny) je stanovení velikosti invazivní složky nádoru pomocí ultrazvuku i mamografie poměrně spolehlivé, s odchylkou do 5 mm od velikosti zjištěné patologem. Vždy však zůstává určitý podíl pacientek, u nichž odhad velikosti nádoru přesný nebude. Tehdy se nelze spolehlivě vyvarovat odstranění zbytečně velkého množství tkáně, nebo naopak nutnosti opakovaných operací z důvodu pozitivních resekčních okrajů.

Klíčová slova:
karcinom prsu – velikost – ultrasonografie – mamografie – parciální mastektomie – totální mastektomie – chirurgická léčba

ÚVOD

Při léčbě mamárního karcinomu je cílem chirurgického zákroku odstranit nádor s volnými resekčními okraji. Preferovány jsou záchovné výkony – parciální mastektomie [1]. Pokud je nádor vzhledem k velikosti prsu příliš velký, je nutno sáhnout k mastektomii totální. Spíše konzervativní náhled na roli chirurgie a rozvoj onkoplastických technik umožňuje používat parciální výkony u stále většího podílu pacientek [2]. Dalším trendem, který v mamární chirurgii zaznamenáváme, je rozvoj mamárního screeningu. Nádory jsou diagnostikovány v časnějších stadiích a mnohdy operovány ještě jako nehmatné léze [3].

Proto dnes vystupuje do popředí význam základních předoperačních zobrazovacích metod – ultrasonografie (USG) a mamografie (MG). Na základě jejich výsledku uvažujeme o objemu tkáně, kterou bude nutné při operaci odstranit. Palpační odhad velikosti ložiska může být značně nepřesný a magnetickou rezonanci používáme před operací jen zřídka, ve speciálních případech. V kontextu s umístěním nádoru a velikostí prsu volíme operační strategii s cílem resekovat nádor dostatečně radikálně a způsobit při tom co nejmenší deformitu. Výsledek USG a MG tak zpravidla rozhoduje v základní otázce, zda zvolit parciální, nebo totální výkon. Ačkoli o konkrétním rozsahu parciální mastektomie se většinou definitivně rozhodujeme až podle peroperačního nálezu, poskytují nám i zde USG a MG vodítko, zda si vystačíme s klasickou technikou, nebo bude lépe sáhnout k některé z technik onkoplastických.

I přes pečlivě provedené předoperační vyšetření a zodpovědný přístup k chirurgické rozvaze se však někdy setkáváme s nepříjemným faktem pozitivních resekčních okrajů zjištěných histopatologickým vyšetřením nebo, naopak, s odstraněním příliš velkého množství tkáně a vyplývající deformitou u pacientek s malými nádory. Při pátrání po možných příčinách těchto relativních chirurgických neúspěchů je nutné zodpovědět otázku, jakou přesnost zmíněné dvě zobrazovací techniky poskytují, resp. jak spolehlivé jsou v určení skutečné velikosti nádoru. Na dané téma existuje v literatuře několik prací na menších souborech, které nedosáhly zcela konzistentních výsledků [4–7].

Cílem naší práce bylo:

porovnat „klinickou“ velikost nádoru zjištěnou předoperačně ultrasonograficky a mamograficky s „histopatologickou“ velikostí nádoru změřenou patologem při vyšetření operačního resekátu;
zjistit případné faktory, které mohou přesnost zmíněných vyšetření ovlivňovat.

METODIKA

U pacientek operovaných v letech 2001–2007 pro invazivní karcinom v Masarykově onkologickém ústavu (MOÚ) byly retrospektivně vyhledány výsledky předoperačních zobrazovacích vyšetření (USG a MG) a výsledky histopatologického vyšetření operačních resekátů. Mamografie (přístroj Senographe 2000D) byla prováděna v kraniokaudální a mediolaterální projekci, zaznamenána byla velikost jádrového stínu nádoru v největším zachyceném rozměru. Sonografie (přístroj Voluson V730 P RO, 7,5 MHz sonda) hodnotila největší rozměr nádoru zjištěný při rotaci sondy o 360°. Histopatologická velikost invazivního nádoru byla změřena jako největší rozměr v zachyceném řezu nativního resekátu, menší nádory a nádory se značným podílem preinvazivní složky byly měřeny pomocí přehledného zvětšení na mikroskopu.

Do studie bylo zahrnuto 299 nádorů vykazujících na MG známky jádrového stínu nebo patrných na USG, u nichž byla ve zdravotnické dokumentaci uvedena změřená velikost nádoru. V práci byla použita data získaná výhradně vyšetřením na našem pracovišti, výsledky vyšetření z jiných zdravotnických zařízení nebyly hodnoceny.

Výsledky dosažené pomocí USG a MG byly s velikostí zjištěnou při histopatologickém vyšetření statisticky porovnány pomocí Pearsonova korelačního koeficientu (r) a průměrné odchylky. Relativní hodnoty naměřených velikostí byly srovnávány vyjádřením průměru, mediánu a směrodatné odchylky. Hodnocena byla skupina všech nádorů souhrnně a dále pak podskupiny odděleně podle velikosti nádoru (pT1 versus pT2), základního histologického typu (duktální versus lobulární) a jaderné variability u podskupiny duktálních nádorů (G1, G2, G3).

Výsledek zobrazovací metody byl považován za „přesný“, pokud se od velikosti invazivního nádoru zjištěné při histopatologickém vyšetření nelišil o více než 5 mm (± 0,5 cm).

VÝSLEDKY

Při hodnocení jaderné variability bylo zjištěno 32 duktálních karcinomů G1 (11 %), 174 duktálních G2 (58 %), 56 duktálních G3 (19 %) a 37 lobulárních karcinomů (12 %). USG prsu se zaznamenanou velikostí nádoru byla provedena ve 264 případech, MG ve 201 případě. Z toho u 166 pacientek (56 %) byly k dispozici výsledky obou vyšetření, u 98 pacientek (33 %) pouze výsledek USG a u 34 pacientek (11 %) pouze výsledek MG (Graf 1).

Zastoupení dostupných zobrazovacích metod, počet vyšetřených pacientek (n) = 299, USG = ultrasonografie, MG = mamografie
Graph 1. The rates of use of available depicting methods, numbers of patients (n) = 299, USG = ultrasound, MG = mammography — Graf 1. Zastoupení dostupných zobrazovacích metod, počet vyšetřených pacientek (n) = 299, USG = ultrasonografie, MG = mamografie Graph 1. The rates of use of available depicting methods, numbers of patients (n) = 299, USG = ultrasound, MG = mammography

Ultrasonografie stanovila velikost nádoru přesně (tj. s odchylkou do 0,5 cm) u 195 pacientek (74 %); podhodnotila ve 45 případech (17 %) a nadhodnotila ve 24 případech (9 %) (Graf 2). Pearsonův korelační koeficient (r) byl 0,610 a průměrná odchylka minus 0,115 cm.

Korelace velikosti tumoru stanovené USG a histopatologické velikosti
Graph 2. Correlation between the tumor size established on USG and the histopathological size — **Graf 2. Korelace velikosti tumoru stanovené USG a histopatologické velikosti Graph 2. Correlation between the tumor size established on USG and the histopathological size**

Mamografie stanovila přesný výsledek u 162 pacientek (81 %), velikost podhodnotila ve 14 případech (7 %) a nadhodnotila ve 25 (12 %) případech (Graf 3). Pearsonův korelační koeficient byl (r) 0,645 a průměrná odchylka 0,08 cm.

Korelace velikosti tumoru stanovené MG a histopatologické velikosti
Graph 3. Correlation between the tumor size established on MG and the histopathological size — **Graf 3. Korelace velikosti tumoru stanovené MG a histopatologické velikosti Graph 3. Correlation between the tumor size established on MG and the histopathological size**

Zvlášť byla vyčleněna skupina 166 nádorů hodnocených oběma metodami současně. Histogramy u obou typů vyšetření ukázaly normální rozložení (Graf 4, 5). Přesný výsledek pomocí USG byl stanoven u 126 nádorů (76 %), u 25 případů (15 %) se jednalo o podhodnocení a u 15 případů (9 %) nadhodnocení. Průměrná odchylka USG byla minus 0,107 cm, medián minus 0,1 cm, směrodatná odchylka 0,569 cm, Pearsonův korelační koeficient 0,636. Přesný výsledek pomocí mamografie byl stanoven u 129 nádorů (78 %) u 13 případů (8 %) se jednalo o podhodnocení, a u 24 případů (14 %) o nadhodnocení. Průměrná odchylka u MG byla 0,078 cm, medián 0,1 cm, směrodatná odchylka 0,591 cm a Pearsonův korelační koeficient 0,650 (Tab. 1).

Histogram rozdílu velikosti tumoru stanovené USG a histopatologické velikosti
Graph 4. Histogram of the difference between the tumor size established on USG and the histopathological size — **Graf 4. Histogram rozdílu velikosti tumoru stanovené USG a histopatologické velikosti Graph 4. Histogram of the difference between the tumor size established on USG and the histopathological size**

Histogram rozdílu velikosti tumoru stanovené MG a histopatologické velikosti
Graph 5. Histogram of the difference between the tumor size established on MG and the histopathological size — **Graf 5. Histogram rozdílu velikosti tumoru stanovené MG a histopatologické velikosti Graph 5. Histogram of the difference between the tumor size established on MG and the histopathological size**

Srovnání výsledků USG a MG podle velikosti
Tab. 1. Comparison between USG and MG results, according to the size — **Tab. 1. Srovnání výsledků USG a MG podle velikosti Tab. 1. Comparison between USG and MG results, according to the size**

Dále byly srovnány výsledky ve skupinách menších a větších nádorů. U 119 karcinomů pT1 (nádor do 2 cm) byl stanoven průměrný rozdíl velikosti dle USG a histopatologicky stanovené velikosti 0,013 cm, medián 0 cm, směrodatná odchylka 0,415 cm, Pearsonův korelační koeficient 0,488. U MG byl průměrný rozdíl velikostí 0,166 cm, medián 0,1 cm, směrodatná odchylka 0,431cm a Pearsonův korelační koeficient 0,501. U 47 pacientek se vyskytly nádory pT2 (nad 2 cm). Průměrný rozdíl velikosti dle USG a histopatologicky stanovené velikosti u této skupiny nádorů byl minus 0,408 cm, medián minus 0,3 cm, směrodatná odchylka 0,768 cm a Pearsonův korelační koeficient 0,452. U MG byl průměrný rozdíl velikostí minus 0,145cm, medián minus 0,1cm, směrodatná odchylka 0,839cm a Pearsonův korelační koeficient 0,361 (Tab. 1).

Při hodnocení podskupin podle histologického typu a jaderné variability duktálních karcinomů byla velikost nejpřesněji stanovována u duktálních karcinomů G3, nejméně přesně pak u lobulárních karcinomů, a to jak pomocí USG, tak MG (Tab. 2).

Srovnání výsledků USG a MG dle grade Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) při hodnocení jaderné variability, 1 = G1, 2 = G2, 3 = G3, 4 = lobulární Ca
Tab. 2. Comparison between USG and MG results, according to the Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) grading system in the assessment of nuclear variability, 1 = G1, 2 = G2, 3 = G3, 4 = lobular Ca — Tab. 2. Srovnání výsledků USG a MG dle grade Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) při hodnocení jaderné variability, 1 = G1, 2 = G2, 3 = G3, 4 = lobulární Ca Tab. 2. Comparison between USG and MG results, according to the Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC) grading system in the assessment of nuclear variability, 1 = G1, 2 = G2, 3 = G3, 4 = lobular Ca

DISKUSE

Z dosažených výsledků vyplývá, že předoperační odhad velikosti invazivního nádoru na základě ultrasonografie a mamografie je ve většině případů poměrně spolehlivý, tzn. s odchylkou menší než 5 mm od velikosti zjištěné při histopatologickém vyšetření. V naší analýze byla mamografie celkově mírně přesnější než ultrasonografie, rozdíly jsou však nepatrné. Mamografie ukázala lehkou tendenci velikost mírně nadhodnocovat, naopak ultrasonografie inklinuje spíše k podhodnocení velikosti.

Odchylky hodnocené absolutními čísly jsou menší u drobných nádorů (pT1), což se zdá logické. Při hodnocení v relativních hodnotách vztažených k velikosti nádoru se rozdíly stírají. Stejně tak příliš nepřekvapuje nižší spolehlivost vyšetření u lobulárních karcinomů, které mají mnohdy tendenci netvořit vazivové stroma a být tak pomocí zobrazovacích metod hůře detekovatelné. Lobulární karcinomy v nejasných případech představují všeobecně uznávanou indikaci k předoperačnímu vyšetření magnetickou rezonancí [8].

Co se týče srovnávání výsledků u duktálních karcinomů v závislosti na jaderné variabilitě, mírně překvapuje přesnější odhad velikosti u nádorů G3, pro který nemáme jednoznačné vysvětlení. Výsledky však mohou být ovlivněny poměrně malým množstvím případů v jednotlivých podskupinách.

Zatím žádná z dostupných diagnostických metod není v odhadu velikosti nádoru naprosto přesná. Možnými příčinami zkreslení velikosti při mamografii může být komprese tkání během vyšetření, obtížné stanovení hranice nádorové a zdravé tkáně (hrotnaté, infiltrující tumory), či přítomnost mikrokalcifikací [9]. Mezi nevýhody MG dále patří zobrazování pouze ve dvou projekcích, jež nemusí nutně zachytit největší rozměr, roli může hrát i zvětšení obrazu [10]. Ultrazvukové vyšetření je jednodušší, snáze dostupné, ale více zatíženo možnou subjektivní chybou v hodnocení jedním vyšetřujícím lékařem. Není rovněž jednota, zda do velikosti zahrnovat i viditelné „halo“ [11]. Při stanovení velikosti histopatologem může hrát roli směr, ve kterém je nádor rozpolcen a také případné změny rozměrů způsobené fixací. V našem souboru se v naprosté většině případů jednalo o hodnocení rozměru v nativním preparátu.

Musíme upozornit na některé limitace předložené analýzy. Studie byla koncipována jako retrospektivní. Z důvodu dostupnosti dat jsme do souboru zahrnuli pouze pacientky s pozitivní sentinelovou uzlinou a následnou disekcí axily. Jedná se tedy o výběr, ve kterém není zastoupení karcinomů prsu zcela reprezentativní. Chybí především případy duktálních karcinomů in situ a velmi časných karcinomů, také lokálně pokročilých nádorů s klinicky evidentními metastázami v axilárních uzlinách. Zobrazovací i histopatologická vyšetření byla prováděna řadou různých lékařů, kteří nebyli dopředu upozorněni na pozdější záměr. Je proto možné, že v řadě případů nepřikládali stanovení velikosti nádoru maximální význam a mohli používat různé postupy. To na jedné straně snižuje konzistenci dosažených výsledků, na druhé straně však věrněji odráží stav reálné klinické praxe.

Velikost nádoru stanovená oběma metodami (MG i USG) byla k dispozici pouze v 56 % případů. Nelze posoudit, do jaké míry to bylo způsobeno prostým chyběním vyšetření nebo chyběním uvedení velikosti a do jaké míry nemožností velikost tou kterou metodou stanovit. V souboru především chybí nádory, které se prezentovaly pouze jako areály mikrokalcifikací na mamografii a nebyly ultrasonograficky viditelné. Rovněž jsme neuvažovali multifokální a multicentrické karcinomy, které v praxi rovněž nejsou výjimkou.

ZÁVĚR

Celkově lze shrnout, že při hodnocení velikosti jednoduchých monocentrických invazivních karcinomů, které se prezentují jako ložisko na mamografii a jsou viditelné ultrasonografií, je ve většině (cca 75 %) případů předoperační odhad poměrně přesný. Je tedy dostatečný pro základní rozvahu, zda zvolit parciální nebo totální mastektomii, případně jaká konkrétní metoda parciální mastektomie bude nejvýhodnější. Zvýšené obezřetnosti je třeba u lobulárních karcinomů v porovnání s duktálními.

I přes zodpovědný přístup k předoperačnímu vyšetření a chirurgické rozvaze však bude vždy zůstávat určitý podíl pacientek, kdy předoperační odhad přesný nebude. Do této skupiny řadíme především pacientky s preinvazivními karcinomy (in situ) prezentujícími se jako areály mikrokalcifikací na MG, nebo pacientky s multifokálními nádory či nádory podmiňujícími ne zcela zřejmý nález na zobrazovacích metodách. Tehdy se zřejmě nevyvarujeme odstranění zbytečně velkého množství tkáně, nebo naopak nutnosti opakovaných operací z důvodu pozitivních resekčních okrajů.

MUDr. Pavlína Vrtělová

Oddělení chirurgické onkologie

Masarykův onkologický ústav Brno

Žlutý kopec 7

656 53 Brno

e-mail : vrtelova@mou.cz

Zdroje

1. Coufal, O., Fait, V., Foltinová, V. Chirurgická léčba karcinomu prsu v MOÚ. Rozhl. Chir., 2007 Oct; 86(10): 540–547.

2. Fait, V., Coufal, O., Gatěk, J. Chirurgie karcinomu prsu v České republice. Klin Onkol., 2009; 22(6): 294–295.

3. Svobodník, A., Daneš, J., Skovajsová, M., et al. Akutní stav národního programu skríninku rakoviny prsu v České republice. Cas. Lek. Cesk., 2007; 146(12): 945–949.

4. Heusinger, K., Lohberg, C., Lux, M. P., et al. Assessment of breast cancer tumor size depends on method, histopathology and tumor size itself. Breast Cancer Res. Treat., 2005 Nov; 94(1): 17–23.

5. Shoma, A., Moutamed, A., Ameen, M., et al. Ultrasound for accurate measurement of invasive breast cancer tumor size. Breast J., 2006 May-Jun; 12(3): 252–256.

6. Yang, W. T., Lam, W. W., Cheung, H. S., et al. Sonographic, magnetic resonance imaging, and mammographic assessments of preoperative size of breast cancer. J. Ultrasound Med., 1997 Dec; 16(12): 791–797.

7. Davis, P. L., Staiger, M. J., Hartus, K. B., et al. Breast cancer measurements with magnetic resonance imaging, ultrasonography, and mammography. Breast Cancer Res. Treat., 1996, 37: 1–9.

8. Mann, R. M. The effectiveness of MR imaging in the assessment of invasive lobular carcinoma of the breast. Magn. Reson. Imaging Clin. N. Am., 2010 May; 18(2): 259–276.

9. Flanagan, F. L., McDermott, M. B., Barton, P. T., et al. Invasive breast cancer: mammographic measurement. Radiology, 1996 Jun; 199(3): 819–823.

10. Hieken, T. J., Harrison, J., Herreros, J., et al. Correlating sonography, mammography and pathology in the assessment of breast cancer size. Am. J. Surg., 2001 Oct; 182(4): 351–354.

11. Bosch, A. M., Kessels, A. G., Beets, G. L., et al. Preoperative estimation of the pathological breast tumour size by physical examination, mammography and ultrasound: a prospective study on 105 invasive tumours. Eur. J. Radiol., 2003 Dec; 48(3): 285–292.