Chirurgické řešení aneuryzmatu abdominální aorty u pacientky s levostrannou dolní dutou žilou a funkčně solitární levou ledvinou

Stáhnout PDF English info

Surgical Management of the Abdominal Aortic Aneurysm in a Patient with Left-Sided Inferior Vena Cava and A Functional Solitary Left Kidney

In a polymorbid female patient, an aneurysm of the abdominal aorta was discovered incidentally, necessitating admission to an angiosurgical department. On surgery, an additional problem was found, the left-sided inferior vena cava (a congenital anomaly of the venous system) as well as the juxtarenal aneurysm of the abdominal aorta. As the patient had a solitary functioning kidney, the resection of the aortic aneurysm was considered to be associated with unacceptable risk if performed at a standard department. Therefore, the patient was transferred to the Centre of Cardiovascular Surgery and Transplantations Brno where a resection of the aneurysm was performed. On resection, the perfusion of the solitary functioning kidney was maintained with organ preservation solution used in organ transplantations. The operation was uneventful, the postoperative course was complicated only by insignificant wound healing problems.

Key words:
aneurysm of abdominal aorta – congenital left-sided inferior vena cava – solitary functioning kidney

Autoři: D. Nešpor; J. Černý; Z. Šilhart ^*; P. Němec
Působiště autorů: Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno, ředitel: doc. MUDr. Petr Němec, CSc. ; Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Brno, přednosta: prof. MUDr. Zdeněk Kala, Ph. D. ^*
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2010, roč. 89, č. 10, s. 634-637.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Polymorbidní pacientka, u které bylo náhodně zachyceno aneuryzma abdominální aorty, byla indikována k chirurgickému řešení na angiochirurgickém pracovišti. Při operaci bylo zjištěno juxtarenální aneuryzma abdominální aorty a vrozená anomálie žilního systému – levostranná dolní dutá žíla, což vzhledem k současně funkčně solitární ledvině představovalo vysoké operační riziko, proto bylo na tomto pracovišti od výkonu ustoupeno. Pacientka byla přeložena do Centra kardiovaskulární a transplantační chirurgie Brno (CKTCH Brno), kde následně provedena resekce aneuryzmatu s perfuzí funkčně solitární levé ledviny roztokem užívaným k ochraně orgánů při orgánových transplantacích. Výkon proběhl bez komplikací, pooperační průběh byl komplikován jen poruchou hojení operační rány.

Klíčová slova:
aneuryzma abdominální aorty – levostranná dolní dutá žíla – funkčně solitární levá ledvina

ÚVOD

Výduť břišní aorty se nejčastěji vyskytuje v subrenálním úseku břišní aorty. Jako aneuryzma abdominální aorty (AAA) je označováno lokalizované rozšíření břišní aorty o více než polovinu normálního průměru. Hlavní příčinou je arterioskleróza dilatačního typu, přičemž jiné příčiny, jako např. trauma, infekce či lues, jsou dnes velmi vzácné. [1, 2].

Muži bývají postiženi až 4x častěji než ženy. Výskyt AAA přibývá s věkem a prevalence u mužů nad 60 let se pohybuje kolem 4 %. Riziko ruptury do 5 let je 33 % u AAA větších než 6 cm a 95 % u AAA větších než 7 cm [2].

V současné době jsou k dispozici dvě základní metody léčby. Buď klasická chirurgická léčba, která spočívá v resekci vaku výdutě s náhradou aorty cévní protézou, nebo endovaskulární léčba, při které je vak výdutě vyřazen endovaskulárně implantovaným stentgraftem.

KAZUISTIKA

U 65leté pacientky, která se dlouhodobě léčila s hypertenzí, byla sledovaná kardiologem pro permanentní fibrilaci síní, bylo při kardiologické kontrole ultrazvukem zachyceno aneuryzma břišní aorty. Pacientka byla před 20 lety vyšetřována pro hematurii, přičemž byla (ultrazvukovým vyšetřením) diagnostikována avaskulární afunkční pravá ledvina. Z dalších onemocnění léčena pro bilaterální glaukom.

CT angiografickým vyšetřením byla zjištěna svraštělá pravá ledvina, proximální břišní aorta bez postižení, stejně jako renální tepny. Pod jejich odstupem rozšíření aorty s disekcí lokalizovanou proximálně, přecházející na obě společné pánevní tepny (pravá se plnila z falešného lumen). Rozměry aneuryzmatického rozšíření břišní aorty s nástěnným trombem byly 111 x 79mm (kraniokaudální délka x šířka ve frontální rovině).

Byla doporučena resekce aneuryzmatu břišní aorty, náhrada aorty tubulární protézou a pravostranná nefrektomie.

Ze střední laparotomie bylo proniknuto do břišní dutiny, vypreparována břišní aorta s bifurkací, vypreparován a izolován odstup ilických tepen (zde zjištěno počínající aneuryzma levostranné arteria iliaca communis – AIC). Perioperačně bylo prokázáno aneuryzma abdominální aorty tvaru přesýpacích hodin, začínající v místě odstupu levé renální tepny a končící na bifurkaci aorty. Vena cava inferior (VCI) byla napjatá přes výduť (v místě křížení oploštělá na šířku 45 mm) a přecházela přes ni z pravé strany na levou v místě napojení levé renální žíly. Svou dorzální stranou adherovala k ventrální straně výdutě. Odstup levé renální tepny byl stenotický a kolénkovitě zalomen. Pro tyto anatomicky nepříznivé poměry se nedařilo vypreparovat krček aneuryzmatu tak, aby bylo možno spolehlivě naložit aortální svorku. Krátkodobé přerušení VCI na dobu potřebnou k resekci aneuryzmatu a implantaci cévní náhrady bylo vzhledem k funkčně solitární levé ledvině zhodnoceno jako postup příliš rizikový, proto bylo od radikálního výkonu upuštěno. Vzhledem k anatomickým poměrům nebylo zavedení stentgraftu vhodným řešením.

Při reoperaci na CKTCH Brno bylo vypreparováno aneuryzma abdominální aorty, krček aneuryzmatu a odstup levé renální tepny. Zadní stěna VCI byla izolována od výdutě (Obr. 1). Aorta byla uzavřena svorkou těsně pod odstupem arteria mesenterica superior (AMS). Levá renální tepna, která odstupovala z výdutě, byla přerušena v místě odstupu z aorty a její cestou provedena perfuze levé ledviny 500 ml Euro Collinsova roztoku o teplotě +4 st. Celsia. Nad místem jejího odstupu příčně proťata aorta, založena proximální anastomóza koncem bifurkační protézy Hemashield 20/11 mm ke konci aorty. Do protézy reimplantována koncem ke straně renální tepna a obnovena perfuze krve do levé ledviny (Obr. 2). Celková doba ischemie ledviny byla 32 minut. Pak naloženy svorky na obě ilické tepny, podélná incize vaku výdutě, kde zjištěny 2 kanály s protékající krví a další kanál vyplněný organizovanými tromby a kašovitou hmotou (Obr. 3). Všechny tyto hmoty byly odstraněny, následně proveden podvaz lumbálních tepen ústících do vaku výdutě, založení periferních anastomóz bifurkační protézy koncem raménka protézy ke straně AIC a podvaz centrálních konců AIC (Obr. 4). Výkon bez komplikací trval 210 minut. Po operaci byla pacientka přeložena na JIP, extubována za 3 hodiny, celkové krevní ztráty 630 ml, oběhově stabilní, bez nutnosti inotropní podpory. Přechodně došlo k mírnému nárůstu dusíkatých látek (urea 14 mmol/l, kreatinin 144 mmol/l) trvajícímu 3 dny, s nutností podpory diurézy furosemidem kontinuálně a zvýšeným obratem tekutin. Pooperační průběh byl komplikován jen sekundárním hojením laparotomie v oblasti pod pupkem. Osmý pooperační den byla pacientka přeložena na standardní oddělení, kde následně provedena resutura rány. V celkově dobrém stavu byla propuštěna 24. pooperační den do domácí péče.

Stav po rozpuštění laparotomie a preparaci jednotlivých cévních struktur:
Fig. 1. St.p. laparotomy and preparation of individual vascular structures:
1 – arteria renalis sinistra
2 – aneuryzma abdominální aorty
3 – vena cava inferior
4 – vena renalis sinistra
5 – vena ovarica sinistra — Obr. 1. Stav po rozpuštění laparotomie a preparaci jednotlivých cévních struktur: Fig. 1. St.p. laparotomy and preparation of individual vascular structures: 1 – arteria renalis sinistra 2 – aneuryzma abdominální aorty 3 – vena cava inferior 4 – vena renalis sinistra 5 – vena ovarica sinistra

Stav po perfuzi solitární ledviny Euro Collinsovým roztokem, našití centrální anastomózy (aorta-bifurkační protéza), zkrácení a reimplantaci levé renální tepny:
1 – bifurkační protéza
2 – reimplantovaná arteria renalis sinistra
3 – vena cava inferior
4 – vena renalis sinistra
5 – aneuryzma abdominální aorty
Fig. 2. St.p. perfusion of the solitary kidney with Euro Collins solution, application of the central anastomosis (bifurcated aortic prosthesis), shortening and reimplantation of the left renal artery:
1 – bifurcated prosthesis
2 – reimplanted left renal artery
3 – vena cava inferior
4 – left renal vein
5 – abdominal aortic aneurysm — Obr. 2. Stav po perfuzi solitární ledviny Euro Collinsovým roztokem, našití centrální anastomózy (aorta-bifurkační protéza), zkrácení a reimplantaci levé renální tepny: 1 – bifurkační protéza 2 – reimplantovaná arteria renalis sinistra 3 – vena cava inferior 4 – vena renalis sinistra 5 – aneuryzma abdominální aorty Fig. 2. St.p. perfusion of the solitary kidney with Euro Collins solution, application of the central anastomosis (bifurcated aortic prosthesis), shortening and reimplantation of the left renal artery: 1 – bifurcated prosthesis 2 – reimplanted left renal artery 3 – vena cava inferior 4 – left renal vein 5 – abdominal aortic aneurysm

Stav po otevření vaku výdutě:
1 – vena cava inferior
2 – pravé lumen břišní aorty
3 – falešné lumen vyplněné trombotickými hmotami
4 – bifurkační protéza
Fig. 3. St. p. the aneurysmal sac opening:
1 – vena cava inferior
2 – right lumen of the abdominal aorta
3 – fals lumen filled with thrombotic masses
4 – bifurcated prosthesis — Obr. 3. Stav po otevření vaku výdutě: 1 – vena cava inferior 2 – pravé lumen břišní aorty 3 – falešné lumen vyplněné trombotickými hmotami 4 – bifurkační protéza Fig. 3. St. p. the aneurysmal sac opening: 1 – vena cava inferior 2 – right lumen of the abdominal aorta 3 – fals lumen filled with thrombotic masses 4 – bifurcated prosthesis

Konečný stav:
1 – vena cava inferior
2 – bifurkační protéza
3 – reimplantovaná arteria renalis sinistra
4 – vena renalis sinistra
5 – prošitý okraj vaku aneuryzmatu
6 – end-to-side anastomóza ramének bifurkační protézy na pánevní tepny
Fig. 4. Final condition:
1 – vena cava inferior
2 – bifurcated prosthesis
3 – reimplanted left renal artery
4 – left renal vein
5 – stitched aneurysmal sac
6 – end-to-side anastomosis of the bifurcation prosthesis branches to pelvic arteries — Obr. 4. Konečný stav: 1 – vena cava inferior 2 – bifurkační protéza 3 – reimplantovaná arteria renalis sinistra 4 – vena renalis sinistra 5 – prošitý okraj vaku aneuryzmatu 6 – end-to-side anastomóza ramének bifurkační protézy na pánevní tepny Fig. 4. Final condition: 1 – vena cava inferior 2 – bifurcated prosthesis 3 – reimplanted left renal artery 4 – left renal vein 5 – stitched aneurysmal sac 6 – end-to-side anastomosis of the bifurcation prosthesis branches to pelvic arteries

DISKUSE

Vrozená vývojová anomálie – levostranná dolní dutá žíla se formuje v 3. měsíci gestace. Za normálních okolností levá subkardinální véna regreduje a formuje se v levou renální a gonadální žílu. Pokud k tomuto procesu nedojde, vzniká duplikovaná VCI, která typicky kříží aortu na úrovni ústí renálních žil. Když navíc dojde k zániku pravého subkardinálního systému, levý přetrvává a vytváří se levostranná dolní dutá žíla, také označovaná jako transponovaná VCI. Incidence této vrozené vady se pohybuje mezi 0,2 a 0,5 % [3, 4].

Chirurgické řešení subrenálního aneuryzmatu abdominální aorty při levostranné dolní duté žíle bylo v literatuře opakovaně popsáno. Operace pro juxtarenální AAA jsou navíc spojeny s nutností uzavřít abdominální aortu svorkou nad odstupem renálních tepen, což znamená zvýšené riziko perioperačního poškození ledvin během ischemické fáze [3].

Porucha renálních funkcí je častou komplikací při výkonech v juxtarenální oblasti břišní aorty. Uzavření suprarenální aorty svorkou je spojeno s nutností pooperační dialýzy u 13 % pacientů, mortalita se pohybuje kolem 18 % [5]. Proto je používáno několik základních metod k ochraně viscerálních orgánů před následky ischemie. Patří mezi ně zejména:

Snaha o co nejrychlejší výkon na aortě bez ochrany viscerálních orgánů před následky teplé ischemie. Četné studie dokazují, že riziko pooperačního selhání ledvin je malé, pokud teplá ischemie ledvin nepřesáhne dobu 20 minut, ale zvyšuje se 10x, pokud ischemie přesáhne 50 minut [3, 8–11].
Zavedení femoro-femorálního mimotělního krevního oběhu s odbočkou pro selektivní perfuzi viscerálních orgánů okysličenou krví [9].
Kontinuální perfuze ledvin studeným fyziologickým roztokem nebo roztokem Ringerlaktátu [5, 7, 10].

U nekomplikovaných juxtarenálních výdutí s ischemií ledvin do 45 minut bylo ve studiích dosaženo srovnatelných výsledků při použití metod teplé i studené ischemie [6]. Dobrých výsledků bylo dosaženo i při aplikaci úvodního bolusu hypotermického krystaloidního roztoku do renálního řečiště s následnou teplou ischemií ledvin [5, 8].

Protože naše nemocná měla jen jednu funkční ledvinu, bylo zachování její funkce klíčové pro pooperační průběh. Zvolili jsme postup běžně používaný při transplantaci ledviny – perfuzi renálního řečiště bolusem 500 ml Euro Collinsova roztoku o teplotě +4 st. Celsia. Toto množství by mělo spolehlivě postačovat k ochraně orgánu v kritické fázi operace, tedy od uzavření aorty svorkou nad odstupem arteria renalis do obnovení průtoku krve ledvinou.

Jednalo se o výkon do jisté míry raritní, kdy několik na sobě nezávislých onemocnění komplikovalo chirurgické řešení velkého aneuryzmatu břišní aorty.

ZÁVĚR

Popsali jsme chirurgické řešení výdutě abdominální aorty u polymorbidní 65leté nemocné s levostrannou dolní dutou žilou a funkčně solitární levou ledvinou, kdy levá renální tepna odstupovala z aorty na začátku výdutě. Diagnostickým problémem bylo určení vztahu aneuryzmatu k levé renální tepně, kdy CT angiografickým vyšetřením bylo aneuryzma lokalizováno pod odstup levé renální tepny, perioperačně však bylo zjištěno, že levá renální tepna odstupuje již z vaku aneuryzmatu. Diskrepanci přisuzujeme raritnosti nálezu a složitosti anatomických anomálií u této pacientky. Následně jsme provedli resekci výdutě a náhradu břišní aorty bifurkační protézou, do které jsme implantovali levou renální tepnu. Během ischemie byla levá ledvina perfundována studeným Euro Collinsovým roztokem. V pooperační průběhu došlo jen k přechodnému vzestupu dusíkatých látek, renální funkce se normalizovaly do třetího pooperačního dne.

MUDr. David Nešpor

Pod Remízkem 15

664 48 Moravany

e-mail: dane@email.cz

Zdroje

1. Firt, P., Hejnal, J., Vaněk, I. Cévní chirurgie. Avicenum, 1991, 148.

2. Zeman, M., et al. Speciální chirurgie, Galén, 2001, 380.

3. Giglia, J. S., Thompson, J. K. Repair of a thoracoabdominal aortic aneurysm in the presence of a left-sided inferior vena cava. J. Vasc. Surg., 2004, 40(1), 161–163.

4. Bass, J. E., Redwine, M. D., Kramer, L. A., Huynh, P. T., Harris, J. H. Spectrum of congenital anomalies of the inferior vena cava: cross-sectional imaging findings. RadioGraphics, 2000, 20, 639–652.

5. Yeung, K. K., Jongkind, V., Coveliers, H. M. E., Tangelder, G. J., Wisselink, W. Routine continuous perfusion of the kidneys during elective juxtarenal aortic aneurysm repair. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 2008, 35, 446–451.

6. Marrocco-Trischitta, M. M., Melissano, G., Kahlberg, A., Vezzoli, G., Calori, G., Chiesa, R. The impact of aortic clamping site on glomerular filtration after juxtarenal aneurysm repair. Ann. Vasc. Surg., 2009, 23(6), 770–777.

7. Lemaire, S. A., Jones, M. M., Conklin, L. D., Carter, S. A., Criddel, M. D. Randomized comparison of cold blood and cold crystalloid perfusion for renal protection during thoracoabdominal aortic aneurysm repair. J. Vasc. Surg., 2009, 49(1), 11–19.

8. Kudo, F. A., Nishibe, T., Miyazaki, K., Murashita, T., Yasuda, K., Ando, M., Nishibe, M. Postoperative renal function after elective abdominal aortic aneurysm repair requiring suprarenal aortic cross-clamping. Surg. Today, 2004, 34, 1010–1013.

9. Kunioshi, Y., Koja, K., Miyagi, K., Uezu, T., Yamashiro, S., Arakaki, K., Nagano, T., Mabuni, K., Senaha, S. Selective visceral perfusion during thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2004, 10(6), 367–372.

10. Moon, I. S., Park, S. C., Kim, S. N., Koh, Y. B. Abdominal aortic aneurysm repair in kidney transplant recipients, Transplant. Proc., 2006, 38, 2022–2024.

11. Wahlberg, E., Dimulzio, P. J., Stoney, R. J. Aortic clamping during elective operations for infrarenal disease: the influence of clamping time on renal function. J. Vasc. Surg., 2002, 36, 13–18.