Infekce v chirurgii

Infekce v chirurgii je v současné době problémem, který jde napříč oborem chirurgie a signifikantně ovlivňuje výsledek chirurgické léčby. Poznatky o patofyziologii, diagnostice a léčení řady zánětlivých onemocnění vyžadujících chirurgickou léčbu a dále i perioperačních a poúrazových infekčních komplikací znamenaly především změnu v přístupu k sepsi, jako základní společné celkové reakci na infekci. Sepse je definována jako systémová zánětlivá odpověď na infekci. Klinická kritéria pro diagnózu sepse zahrnují přítomnost nebo podezření na infekci a kromě toho syndrom systémové zánětlivé odpovědi (SIRS). Mezi základní projevy tohoto syndromu patří horečka nebo naopak hypotermie, tachykardie, tachypnoe nebo hyperventilace a leukocytóza nebo leukopenie. Když sepse progreduje do orgánové dysfunkce nebo selhání, je klasifikována jako závažná sepse. Pokud dále progreduje do hypotenze přes adekvátní tekutinovou resuscitaci je klasifikována jako septický šok. Se závažnou sepsí je 20 % nemocných hospitalizováno na chirurgii. Závažná sepse představuje důležitou příčinu v předoperační a pooperační morbiditě a úmrtnosti. Přes velké pokroky v porozumění patofyziologickým poruchám, které se přihodí během aktivace zánětlivé kaskády v průběhu sepse, je nemocniční úmrtnost u závažné sepse udávaná mezi 30–50 %. Hlavním přístupem v postupu u sepse zůstává eradikace zdroje sepse. Narůstající pochopení patofyziologie sepse nicméně může dovolit klinikovi modulovat odpověď organismu. Novější strategie v léčebném postupu a novější farmaka nyní představují naději pro výraznější pokles úmrtnosti u septického nemocného. Vedle tradiční části terapie zaměřené na odstranění nebo drenáž zdroje sepse a antimikrobní léčbu je podpora orgánové nebo systémové funkce zahrnuté do specifických léčebných protokolů spojena s benefitem. Časná cílená resuscitační léčba, kontrola glykemie, rekombinovaný lidský aktivovaný protein C a kortikosteroidy vedly ke zlepšení výsledků léčby s poklesem morbidity a v některých studiích i úmrtnosti. Infekce u chirurgického nemocného je vedle etiopatogeneze některých onemocnění spojena především se vznikem komplikací. Zvýšení počtu infekčních komplikací je podmíněno rozvojem intervenčních diagnostických a léčebných metod a snížením obranyschopnosti nemocného. Dalším důležitým faktorem je pak i narůstající selekce mikroorganismů rezistentních na stávající antimikrobní léčbu. Znamená výskyt závažných patogenů infekčních komplikací především nozokomiálních infekcí jako je meticilin rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA), vankomycin rezistentní Enteroccocus species (VRE), Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella spp.) produkující beta-laktamázy s rozšířeným spektrem (ESBL). Jednou z nejzávažnějších chirurgických infekcí u hospitalizovaného nemocného je nitrobřišní sepse, jejíž příčinou jsou nitrobřišní zánětlivá onemocnění jako je peritonitida nebo abscesy. Především komplikovaná sekundární a dále i terciární peritonitida jsou stále i přes pokroky v kritické péči a aplikaci účinných antibiotik zatíženy signifikantní úmrtností. Chirurgická intervence je u nich klíčová a vyžaduje multidisciplinární přístup s cílem načasování počtu intervencí, pokud jsou nezbytné k eradikaci zdroje sepse a vytvoření optimálních podmínek k hojení s minimalizací možnosti vzniku komplikací. Další klinický výzkum je potřebný k určení nejlepší chirurgické strategie (relaparotomie „on demand“, plánovaná relaparotomie, odložená primární střevní anastomóza a s tím spojená laparostomie nebo dočasný uzávěr laparotomie). Dalším vyznaným zdrojem infekcí v chirurgii jsou nozokomiální nebo nemocniční infekce („infekce ve spojení s léčebnou péči“ – „health-care associated infections“ – HAIs), a to zvláště se vyskytující na oddělení intenzivní péče. Tyto infekce představují vedoucí příčinu perioperační morbidity a úmrtnosti, přispívající značně ke zvýšení ceny za léčbu. Nedávno bylo uvedeno, že u každého desátého chirurgického nemocného vznikne nozokomiální infekce. Jejich incidence narůstá a znamená významný limitující faktor negativně ovlivňující výsledek léčby. Mimo infekci, která je podmíněna chirurgickou intervencí – infekce chirurgického místa (SSI – „surgical site infections“) jsou dalšími nemocničními infekcemi nozokomiální pneumonie, která u ventilovaných nemocných je uváděna jako ventilační pneumonie (VAP „ventilator-associated pneumonia“), nemocniční uroinfekce, infekce ve spojitosti s intravaskulárním katétrem, která je příčinou katétrové sepse. Mezi příčinami nozokomiálních nákaz je vedle transientní imunodeficience spojené s operací, imobilizace po operaci i intervenční postupy s dočasným zavedením katétrů. Při narůstající antimikrobní rezistenci patogenů těchto infekcí zůstává nejúčinnějším opatřením prevence. V posledním desetiletí se díky prevenci podařilo signifikantně snížit výskyt katétrové sepse a močové infekce, stejně tak i nozokomiální pneumonie u chirurgického nemocného. Infekce chirurgického místa, dříve uváděna jako ranná infekce je v současnosti třetí nejčastější nozokomiální nákazou v rozmezí 14–16 % ze všech hospitalizačních infekcí. Tato infekce se podle nové klasifikace může přihodit v místě chirurgické incize v různé hloubce, od kůže až do oblasti operačního pole, které zůstává po resekci postiženého orgánu. Povrchní infekce zahrnuje tkáně nad fascií, hluboká se týká fascie a svalu. Infekce v lokalizaci orgán/prostor operačního pole je pod fascií ve vztahu k operačnímu výkonu. Nejzávažnější infekcí chirurgického místa postihující stěnu v místě incize v celém rozsahu, zvláště pak fascii, je nekrotizující infekce měkkých tkání, která je příčinou nekrózy tkání v širokém rozsahu v okolí incize. Nekrotizující infekce měkkých tkání se podle výsledku mikrobiologického vyšetření klasifikují jako typ I. – polymikrobiální a vyskytují se v 80–85 %. Patogeny mohou být stafylokoky a streptokoky (včetně anaerobního Streptococcus spp.). Dále aerobní a fakultativní enterické gram-negativní bakterie a anaerobní gram-negativní bakterie. Predilekčními místy této infekce jsou trup, perineum a končetiny. Zbylé (typ II.) nekrotizující infekce měkkých tkání jsou monobakteriální s nejčastějšími patogeny jako jsou Streptococcus pyogenes, Clostridium spp., Bacillus cereus. V poslední době byl prokázán u II. typu nekrotizující infekce i meticilin rezistentní Staphylococcus aureus (MRSA). Nejčastěji se vyskytující nekrotizující infekce chirurgického místa se uvádí pooperační nekrotizující fascitida, která je vyvolána smíšenou bakteriální infekcí. Důležité pro prognózu nemocného s nekrotizující infekcí měkkých tkání je co nejčasnější stanovení diagnózy, a to na základě klinického vyšetření doplněného o laboratorní a zobrazovací vyšetření (CT). Úspěšné léčení vyžaduje časné agresivní debridement všech nekrotických tkání, širokospektrý antimikrobní režim s podpůrnou léčbou zlepšující perfuzi a oxygenaci tkání.

Infekce v chirurgii je tedy nedílnou náplní každodenní činnosti chirurga. Snížení jejich výskytu je hlavním cílem. Je proto důležitá především realizace všech preventivních opatření, zahrnující přípravu nemocného před operací, pečlivé dodržení hygienických opatření jak na operačním sále, tak i na pooperačním oddělení, kontrola infekce především krátkodobou antimikrobní profylaxí, indikovanou u operací s ohrožením kontaminace, nebo u nemocných s rizikovými faktory snížené obranyschopnosti. Zásady fyziologického operovaní by měly být samozřejmostí, již proto, že jejich význam byl deklarován i významnými českými chirurgy (prof. F. Burian, prof. E. Polák) již v první polovině 20. století. Ke zlepšení výsledku léčby infekčních komplikací je vedle časné diagnózy nezbytné zajištění úplného léčebného režimu, který má mimo chirurgickou část a účinný antimikrobní režim i podpůrnou část ovlivňující poruchu funkce jednotlivých orgánů a systémů při závažné sepsi včetně septického šoku.

Doc. MUDr. F. Vyhnánek, CSc.

Chirurgická klinika 3. LF UK

Praha