Úloha chirurgického výkonu v liečbe Crohnovej choroby

Souhrn

Crohnova choroba je chronické, transmurálne zápalové ochorenie tráviacej trubice nejasnej príčiny. Medikamentózna aj chirurgická liečba sú paliatívne, avšak operačná liečba môže poskytnúť účinné odstránenie príznakov u pacientov s komplikáciami uvedeného ochorenia. Autori uvádzajú súbor pacientov s histologicky verifikovanou Crohnovou chorobou, liečených a operovaných na ich pracovisku pre komplikácie Crohnovej chroby v rokoch 2006–2007. Najčastejšími boli resekčné výkony pre obštrukciu, perforáciu a fistuly.V súbore nezaznamenali exitus, pacientov odovzdali po skončení hospitalizácie do gastroenterologickej starostlivosti. V diskusii analyzujú postupy konvenčnej chirurgie, analyzujú možnosti minimálnej invazívnej chirurgie a alternatívnych postupov v liečbe komplikácií Crohnovej choroby.

Kľúčová slová:
Crohnova choroba – komplikácie – chirurgická liečba

DEFINÍCIA

Crohnova choroba je chronické, transmurálne zápalové ochorenie tráviacej trubice nejasnej príčiny. Medikamentózna aj chirurgická liečba sú paliatívne, avšak operačná liečba môže poskytnúť účinné odstránenie príznakov u pacientov s komplikáciami uvedeného ochorenia.

HISTÓRIA

Prvý dokumentovaný prípad ochorenia bol popísaný Morgagnim v roku 1761. V roku 1913 škótsky lekár Dalziel popísal 9 prípadov zápalového črevného ochorenia. Zásadné údaje uverejnili v roku 1932 Crohn, Ginzburg a Oppenheimer, s detailnými patologickými a klinickými nálezmi tohto zápalového ochorenia u mladých ľudí.

Liečba ochorenia je predovšetkým konzervatívna a je vyznačená tradičnou terapeutickou pyramídou pri Crohnovej chorobe [11].

V roku 1985 Briminghamská skupina chirurgov [1] stanovila princípy chirurgickej taktiky liečby Crohnovej choroby:

• Crohnova choroba je panintestinálna,
• operácia nie je kuratívnou liečbou Crohnovej choroby,
• operačná liečba musí byť čo najbezpečnejšia,
• nevyhnutne indikovaná je len liečba komplikácií,
• pravdepodobnosť vzniku recidívy ochorenia je vysoká, preto je potrebné zachovať čo najviac čreva,
• stenotizujúce komplikácie sa dajú liečiť aj bez resekcie čreva.

Kumulatívna pravdepodobnosť operácie pre Crohnovu chorobu je 78 % v priebehu 20 rokov [10].

Indikácie na operáciu sú dané predovšetkým komplikáciami Crohnovej choroby:

1. akútna ileitída,
2. obštrukcia čreva,
3. perforácia čreva do voľnej dutiny brušnej,
4. perforácia s tvorbou abscesov a fistúl,
5. gastrointestinálne krvácanie,
6. urologické komplikácie,
7. rakovina,
8. kolorektálne ochorenie,
9. perianálne ochorenie.

Zastúpenie indikácií podľa Camerona [2] je v tabuľke 1.

KLINICKÝ MATERIÁL

Na IV. chirurgickej klinike LF UKo a FNsP Bratislava, pracovisko Ružinov, sme v rokoch 2006–2007 hospitalizovali 21 pacientov s Crohnovou chorobou. Pracovisko nie je špecializované na liečbu zápalových ochorení čreva (IBD – inflammatory bowel diseases), avšak musí riešiť akútne stavy vo svojej spádovej oblasti. Diagnóza ochorenia bola potvrdená histologicky z biopsie alebo operačného resekátu. V súbore bolo 15 mužov a 6 žien, vo veku od 24 do 73 rokov. Vekový priemer bol 39,2 roka. Indikácie na prijatie sú uvedené v tabuľke 2.

Najčastejšími indikáciami boli príznaky perforačnej peritonitídy a črevnej nepriechodnosti, 4 pacienti boli prijatí s príznakmi enterálnej fistuly, 3 pacienti prišli s krvácaním do tráviacej trubice a 2 pacienti s príznakmi akútnej appendicitídy. Prehľad liečebných postupov je uvedený v tabuľke 3.

Najčastejším výkonom bola ileocékálna resekcia s ileoascendentoanastomózou, nasledovali resekcie čreva, 1x sme urobili appendektómiu a 1x subtotálnu kolektómiu. Pri perianálnej sepse sme urobili exkochleáciu fistúl a zavedenie vlákien (setonov) do fistúl. U 4 pacientov sme urobili endoskopickú diagnostiku, krvácanie sa zastavilo konzervatívnym spôsobom.

VÝSLEDKY

U všetkých pacientov bola diagnóza Crohnovej choroby potvrdená histologicky. V súbore neexitoval žiadny pacient. U 5 pacientov sa rana hojila p. s. int., intraabdominálne infekčné komplikácie sme nezaznamenali. Žiadny pacient si nevyžiadal operačnú revíziu. Ešte v priebehu chirurgickej hospitalizácie boli pacienti konzultovaní s gastroenterológom, ktorý ich zobral do dispenzárnej starostlivosti a ordinoval následnú liečbu ochorenia.

DISKUSIA

Pri liečbe komplikácií Crohnovej choroby sú potrebné 2 typy operácií podľa lokalizácie:

1. intraabdominálny výkon,
2. perianálna intervencia.

Pri liečbe abdominálnej komplikácie postupujeme doposiaľ klasickým spôsobom. Možnosti a limity laparoskopického prístupu budú rozobraté nižšie. Pacienta ukladáme do modifikovanej litotomickej polohy a za dostatočnú považujeme infraumbilikálnu strednú laparotómiu. Nasleduje dôkladná aspexia a stanovenie potrebného operačného výkonu a jeho rozsahu. Podľa možnosti je vhodné využiť aj peroperačnú enteroskópiu.

Bypassová operácia sa odporúča len ako dočasný výkon pri adherencii ileokolickej flegmóny na veľké cievy. Stómia je vhodná pri nespoľahlivosti črevnej anastomózy (pokročila difúzna peritonitída) alebo pri resekcii hrubého čreva. V našom súbore dominovala resekcia čreva. Resekujeme sa zásadne len časť čreva, ktorá vyvoláva komplikáciu. Ak sú postihnuté aj iné časti čreva, tieto v súlade s odporúčaniami ponechávame. Robila sa veľká randomizovaná kontrolovaná štúdia [4], v ktorej sa porovnávali limitované (2 cm) a rozsiahle (12 cm) okraje resekcie. Nedokázal sa vzťah medzi recidívou ochorenia a dĺžkou resekčných okrajov. Z uvedeného dôvodu je metódou voľby limitovaná resekcia. Podobne v práci Hamiltona a spol. [6] sa uvádza, že sa nemajú robiť rozsiahle resekcie pre možnosť vzniku „short bowel“ syndrómu. Neodporúčajú ani zmrazené rezy okrajov resekátu pre ich nespoľahlivosť. Je však potrebné resekovať v makroskopicky zdravom tkanive.

Anastomózu našívame klasicky end to end ako pri mäkkom čreve, pričom používame atraumatický rezorbovateľný materiál. Objavujú sa práce s použitím stapling techník, ktoré uvádzajú menší počet dehiscencií anastomóz, menší počet reoperácií a nižšiu morbiditu. Podľa týchto prác je lepšia široká side to side anastomóza staplerom ako klasická end to end anastomóza, ktorá môže spôsobiť zúženie lúmenu [7, 9]. Avšak zhrubnutá proximálna stena čreva môže limitovať použitie stapleru a podľa nášho názoru ručne šitá anastomóza je bezpečnejšia. Anastomóza sa nemá umiestniť do blízkosti duodena pre možnosť fistuly a jeho poranenia pri reoperácii. Treba mať na zreteli aj blízkosť ureteru, ktorý je vhodné zastentovať. Pri resekcii je potrebné si uvedomiť, že mezentérium je zhrubnuté a fragilné. Preto odporúčame skeletizáciu postihnutého úseku v malých vrstvách a kolmo na priebeh ciev, aby sme sa vyhli nepríjemnému krvácaniu.

Pri obštrukcii čreva pri vybratých indikáciách je možná aj strikturoplastika [5].

Vzhľadom k tomu, že kontraindikáciou strikturoplastiky sú perforácia, malnutrícia, akútny zápalový tumor, fistula v mieste stenózy a dlhá stenóza (viac ako 20 cm), v našom súbore sme striktúroplastiku nerobili.

Dôležitá je odpoveď na otázku, čo urobiť v prípade operácie pre podozrenie na akútnu appendicitídu a operačným nálezom akútnej ileitídy. Všeobecne platí, že akútna ileitída je častejšie dôsledkom infekciou Yersiniou alebo Campylobacterom, ako včasným prejavom Crohnovej choroby. Resekcia sa neodporúča, má sa urobiť appendektómia na vylúčenie zdroja bolesti v appendixe v budúcnosti. Podmienkou appendektómie je, že inflamácia nepostihuje stenu céka.

V súčasnosti diskutovanou otázkou je použitie laparoskopickej techniky v chirurgickej liečbe komplikácií Crohnovej choroby.

Hlavnou výhodou laparoskopickej operácie je kozmetický efekt a redukcia ranových komplikácií pre menšiu veľkosť rán. Bezpečnými indikáciami laparoskopickej operácie u selektovaných pacientov sú:

1. lokalizovaný absces (možná však aj perkutánna drenáž),
2. jednoduché abdominálne fistuly (infliximab však dokáže zhojiť až 45 % fistúl),
3. perianastomotická recidíva ochorenia,
4. ileocékálna resekcia pri limitovanom ochorení na distálnom ileu,
5. vytvorenie stómie,
6. resekcia tenkého čreva.
7. striktúroplastika.

Nevýhody laparoskópie spočívajú v podcenení rozsahu ochorenia a nemožnosti dokončiť operáciu pre zhrubnuté mezenterium, zápalový tumor, abscesy alebo fistulu [3].

Benefit laparoskopickej operácie sa stráca, ak je potrebná veľká incízia na resekciu a anastomózu.

Podľa metaanalýzy [12] nie je signifikantný rozdiel v krvných stratách, dehiscencii anastomózy, incidencii ranovej a pľúcnej infekcie a tvorbe intraabdominálnych abscesov medzi laparoskopickou a otvorenou operáciou. Trvanie laparoskopickej operácie je dlhšie, je rýchlejšie obnovenie peristaltiky a kratšia hospitalizácia. Sú potrebné klinické randomizované štúdie na vyhodnotenie budúcej potenciálnej úlohy laparoskopickej chirurgie pri liečbe pacientov s Crohnovou chorobou.

So zavádzaním minimálne invazívnych techník súvisia aj moderné postupy liečby komplikácií Crohnovej choroby. Patria sem:

1. perkutánne drenáže abscesov pod CT kontrolou,
2. hemostáza intervenčnou rádiologiou – embolizáciou pri selektívnej artériografii,
3. dilatácia striktúr endoskopicky alebo hydrostatickou balónovou dilatáciou,
4. liečba fistúl prolongovanou parenterálnou výživou a infliximabom – pri tejto liečbe sa popisuje uzáver fistuly až v 46 % [8]. Pri počiatočnom septickom stave je však potrebná drenáž abscesov.

Anorektálne postihnutie Crohnovou chorobou predstavuje široké spektrum ochorení – hemoroidy, fissúry, fistuly (aj rektovaginálne a anovaginálne), stenózy a striktúry anu a rekta a malignity, predstavované adenokarcinómom a spinocelulárnym karcinómom. Okrem liečby malignít sa v tejto skupine ochorení preferujú konzervatívne postupy. Široké excízie nie sú indikované, skôr nerežúce (vlákna) setony, alebo drenážne katétre. Definitívna fistulektómia je indikovaná u pacientov s povrchovými, nízkymi transsfinkterickými a intersfinkterickými fistulami. Vysoké transsfinkterické, suprasfinkterické a extrasfinkterické fistuly sa liečia trasovacími ligatúrami.

ZÁVERY

1. Napriek pokrokom v konzervatívnej liečbe Crohnovej choroby u určitého počtu pacientov je potrebná chirurgická liečba, hlavne pri riešení komplikácií.
2. Doposiaľ dominujúcou chirurgickou liečbou sú klasické chirurgické postupy pri liečbe náhlych príhod brušných spôsobených Crohnovou chorobou a pri liečbe anorektálnej formy ochorenia.
3. Spektrum laparoskopických výkonov pri tomto ochorení sa rozširuje, výhody laparoskopickej operácie sa môžu strácať pri operácii veľkých zápalových tumorov s anastomózou.
4. Pri liečbe je potrebné uvažovať o alternatívnych spôsoboch liečby – perkutánna drenáž abscesov, hemostáza intervenčnou rádiológiou, liečba fistúl infliximabom a definovanou výživou, dilatácia striktúr endoskopicky alebo balónovou dilatáciou.

Doc. MUDr. M. Huťan, CSc.

Veterná 72

825 45 Abrahám

Slovenská republika

e-mail: martin.hutan@nspr.sk