Antitrombotická profylaxe v chirurgických oborech – doporučení American College of Chest Physicians 2008

Souhrn

Stručný obsah v roce 2008 publikovaných doporučení American College of Chest Physicians [1] pro profylaxi venózního tromboembolizmu v chirurgických oborech. Pro vybrané chirurgické obory je podán výběr některých důležitých výsledků studií s jejich citacemi tak, aby čitatel měl snadno dosažitelný přehledný článek a literaturu.

Klíčová slova:
venózní trombembolismus – profylaxe farmakologická – profalyxe mechanická – chirurgické obory – souhrnný článek

V textu jsou použity tyto zkratky:

DVT = hluboká žilní trombóza

PE = plicní embolie

VTE = trombembolická choroba (tedy DVT nebo PE)

LMH = nízkomolekulární heparin

UFH = nefrakcionovaný heparin

IV = intravenózní injekce

Grading používaný v textu:

Grade 1 = autoři mají dostatek důkazů k tomu, aby uvedli tzv. „silné doporučení“ (léčba či v tomto případě profylaxe zřetelně převyšuje nebo nepřevyšuje rizika, zátěž či ekonomické náklady)

Grade 2 = autoři si nejsou zcela jisti rozsahem převahy profitu opatření (profylaxe VTE) nad riziky či náklady s profylaxí spojené a uvádějí tak tzv. „slabší doporučení“

Level A = je uváděna v případě, že pro důkaz daného doporučení bylo použito nejkvalitnějších studií, tedy randomizovaných kontrolovaných (RCT) studií správné metodologie bez podjatosti zkoumajících

Level B = kvalita RCT je nižší vzhledem k mírně horší kvalitě studie (metodologie, zpracování, nepřímost důkazů)

PROČ PROFYLAXE

Téměř všichni hospitalizovaní pacienti mají alespoň 1 rizikový faktor.

Přibližně 40 % má nejméně 3 rizikové faktory [2–11].

Rizikové faktory venózního tromboembolismu (VTE)

Operace

Trauma (rozsáhlé nebo dolní končetiny)

Imobilizace, paréza dolních končetin

Rakovina

Léčba rakoviny (hormonální, chemo- a radioterapie, inhibitory angiogeneze)

Žilní komprese (tumor, hematom, arteriální anomálie)

Předchozí TEN (VTE angl.)

Vyšší věk

Těhotenství či období poporodní

Kontraceptiva na bázi estrogenu či HRT (hormonální substituce)

Selektivní modulátory estrogen. receptorů

Erytropoesu stimulující látky

Akutní medicínské stavy (!?)

Zánětlivé choroby střeva

Nefrotický syndrom

Myeloproliferační stavy

Paroxismální noční hemoglobinurie

Obezita

CV katétr

Trombofilní stavy

Incidence DVT (prokazatelně spojena s hospitalizací) je u pacientů léčených pro interní choroby a nebo obecně chirurgické nemoci BEZ tromboembolické profylaxe (VTE profylaxe) 10–40 %, u velkých ortopedických výkonů 40–60 % [1, 2].

Existují důkazy (randomizované studie posledních 30 let), že profylaxe VTE snižuje incidenci DVT a PE a také, že fatální PE je VTE profylaxí možno předejít [1]. PE je nejčastější ze všech prevencí ovlivnitelných příčin smrti v nemocnicích. Rovněž tato prevence snižuje celkové náklady. Na druhé straně taková profylaxe nevede k výrazně vyššímu výskytu krvácení, které by bylo klinicky významné při použití LMH, UFH, fondaparinuxu či antagonistů vitaminu K.

JAK STANOVIT MÍRU RIZIKA VTE?

Individuální zhodnocení rizik u daného konkrétního nemocného je možné, existuje však málo informací o tom, jak jednotlivá rizika vzájemně ovlivňují VTE z hlediska kvantitativního a jde o málo validizované informace. Navíc je to poměrně pracný způsob. Zjednodušenou verzí tohoto způsobu stanovení výše rizika VTE je rozdělení nemocných do 4 kategorií (podle typu operace – lehká operace, těžká operace, podle věku – pod 40 let, mezi 40 a 60 lety a nad 60 let a v závislosti na přítomnosti jednoho dalšího rizikového faktoru jako je rakovina či předchozí VTE. Tento způsob je však založen na 25 let starých studiích a nejasné definici co je vlastně lehká operace. Dalším způsobem je rozdělení profylaxe podle skupin (všeobecná chirurgie, ortopedie apod.). Tento způsob je užíván a doporučován. Dosud nebylo možno stanovit míru rizika a tím i typ profylaxe pro jednotlivce ale pouze pro skupiny s danou obdobnou chorobou, diagnózou či operací a existuje daleko více dat z randomizovaných studií právě o skupinách chorob/diagnóz. Je tedy možné se opřít o důkaznější informace.

Způsoby VTE profylaxe:

1. Mechanická
2. Farmakologická
3. Kombinace

Mechanická VTE profylaxe je málo užívána, málo prozkoumána a prakticky se neví, jak je účinná. Jednotlivé výrobky (pneumatická kompresní sada pro lýtka či stehna, pro nohy apod.) jsou vyráběny avšak jejich účinnost nikdo nezná. Jejich účinnost je závislá na způsobu upevnění, použití jednotlivých režimů insuflace, spolupráce pacienta a zkušenost personálu. V zásadě je doporučeno používat mechanických pomůcek pouze v případech, kde hrozí vysoké riziko krvácení při použití farmakologické profylaxe nebo v kombinaci.

Farmakologická profylaxe aspirinem (kyselina acetylsalicylová) není doporučována i když určité profylaktické účinky aspirinu byly prokázány [3]. Existují však účinnější léky. Nízkomolekulární heparin (LMH) a nefrakcionovaný heparin (UFH) jsou dnes léky volby. Warfarin je také používán v řadě zemí u některých skupin pacientů. Fondaparinux je rovněž stále více užíván. Jde o selektivní inhibitor koagulačního faktoru Xa.

Při použití farmakologické profylaxe – při aplikaci, dávkování a zejména pak s ohledem na věk a přítomnost renální insuficience – je doporučeno postupovat podle firemních návodů.

VŠEOBECNÁ CHIRURGIE

Incidence asymptomatické DVT u nemocných bez profylaxe je 15–30 %, riziko PE 0,2–0,9 % (studie staré 20 a více let [4]). Typ a rozsah operace jsou důležitá kritéria ovlivňující míru rizika, stejně tak jako další přídatné faktory (rakovina, pokročilý věk apod.). Pokles výskytu asymptomatické DVT a symptomatické VTE o 60 % byl zaznamenán ve všeobecné chirurgii při použití UFH i LMH (farmakologická vs. žádná profylaxe) [l, 4]. Užíváno je režimu UFH 5000 j. 1–2 hodiny před výkonem a po operaci 2–3x denně 5000 j. UFH po dobu 1 týdne (nejsou k dispozici práce srovnávající režimy: 2x vs. 3x denně podávaný UFH). LMH a UFH byly srovnávány vzájemně řadou studií. Významné rozdíly v incidenci symptomatické VTE však nalezeny nebyly (pro obor všeobecná chirurgie). Nadroparin dopadl lépe než enoxaparin u pacientů s kolorektálním karcinomem pokud jde o výskyt symptomatických VTE a krvácivých komplikací. Některé studie potvrdily nižší procento krvácivých komplikací u LMH, jiné studie však naopak tato tvrzení vyvrátily. Vyšší dávky LMH byly spojeny s vyšším výskytem krvácení. Celková mortalita poklesla na polovinu při použití fraxiparinu (z 0,8 na 0,4 %) ve srovnání s placebem. Fondaparinux (selektivní inhibitor faktoru Xa) byl rovněž shledán účinným faramakem v profylaxi VTE.

Mechanická profylaxe (elastické punčochy pouze) snížila incidenci DVT o více jak polovinu ve srovnání se skupinou pacientů bez profylaxe. Při kombinaci UFH a elastických punčoch došlo k dalšímu významnému poklesu výskytu DVT (zlepšení efektu samotné farmakologické profylaxe až o 75 %). V jiné studii, zkoumající výskyt symptomatické PE a proximální DVT, však elastické punčochy neměly žádný pozitivní vliv. Intermitentní pneumatická komprese jako samostatná profylaxe nebyla dostatečně zkoumána a nelze stanovit v současné době její efekt na mortalitu, výskyt symptomatické VTE nebo PE. Podávání farmakologické profylaxe je většinou omezeno na jeden týden, nejdéle pak na dobu hospitalizace pacienta. DVT se však může vyvinout i po propuštění nemocných z nemocnice. Analýzou celkem tří randomizovaných studiích bylo zjištěno, že relativní snížení rizika DVT je více jak 50% a proximální DVT více jak 70% při heparinizaci v celkové době 4 týdny. Prodloužené (2–3týdenní) podávání LMH se takto osvědčilo u nemocných s rakovinným onemocněním, u kterých došlo ke snížení výskytu asymptomatické DVT (nehovoří se však o symptomatické VTE, PE nebo smrti). Navíc studie neprokázala, že by šlo o ekonomicky efektivní způsob léčby [2].

Souhrn

Pro všechny pacienty plánované k velkému operačnímu výkonu je v této kategorii doporučeno (Grade IA) podávání LMH nebo UFH nebo fondaparinuxu.

Menší operace a žádné přídatné rizikové faktory – žádná profylaxe, pouze včasná a častá mobilizace pacienta

Mírně rizikoví nemocní s plánovanou velkou operací pro benigní chorobu – LMH, UFH nebo fondaparinux po celou dobu hospitalizace.

Vysoce rizikoví pacienti plánovaní k velkému výkonu pro maligní tumor – LMH, UFH 3x denně či fondaparinux po celou dobu hospitalizace.

Pro vybrané, zvláště rizikové nemocné (mnoho rizikových faktorů) se doporučuje kombinace farmakologické a mechanické profylaxe (tj. LMH, UFH 3x denně plus buď elastické punčochy samotné nebo i v kombinaci s pneumatickou kompresí).

Pro pacienty po velkém operačním výkonu pro malignitu, kteří mají vysoké riziko VTE (řada rizikových faktorů) a nebo kteří prodělali VTE v minulosti je doporučeno pokračovat ve farmakologické profylaxi i po propuštění po dobu 28 dní celkem.

VASKULÁRNÍ CHIRURGIE

Incidence asymptomatické DVT je uváděna mezi 15–25 % bez profylaxe [1], třicetidenní výskyt symptomatické VTE byl zjištěn pouze u méně než 1 % nemocných po revaskularizaci dolní končetiny nebo resekci a náhradě aneuryzmatu abdominální aorty [5]. V řadě randomizovaných studií nebyl nalezen signifikantní rozdíl mezi farmakologickou profylaxí a žádnou profylaxí pokud se týká výskytu DVT [28, 29]. Jedna studie, kde byl zjištěn vyšší výskyt DVT ve skupině bez profylaxe, byla předčasně ukončena pro vysoký výskyt krvácení ve skupině s UFH [6].

Vaskulární nemocní (podle současných znalostí a s omezeným počtem studií) nemají dostávat farmakologickou profylaxi a pouze v případě, že existuje zvláštní důvod, je možno použít UFH, LMH, fondaparinux či mechanickou profylaxi podle zvyklostí konkrétní nemocnice a podle individuální úvahy nad pacientem. Dalším důvodem, proč se farmakologická profylaxe neužívá je fakt, že většina z nemocných dostává peroperačně heparin IV, většina pak před či pooperačně aspirin či clopidogrel.

GYNEKOLOGIE

Incidence DVT a PE je obdoba jako u všeobecné chirurgie, tj. kolem 20–30 %. Nejvyšší riziko nesou pacientky s plánovanou abdominální (vs. vaginální) přístupovou cestou, malignitou, vyššího věku, předchozím VTE, předoperační radioterapií pánve a peroperační krevní transfuzí [1].

Metaanalýza několika randomizovaných studií prokázala signifikantní snížení výskytu DVT při použití farmakologické profylaxe (konkrétně UFH), nebyl nalezen rozdíl mezi UFH vs. LMH pokud se týká výskytu krvácení či prevence VTE [7].

U skupiny žen po provedeném laparoskopickém operačním zákroku pro nemaligní chorobu nebylo zjištěno ultrazvukovým vyšetřením žádné DVT a žádná symptomatická tromboembolická příhoda v době 90 dní po výkonu [8]. I jiné studie uvádějí nízké riziko VTE po laparoskopickém výkonu. Rozhodnutí o VTE profylaxi je proto ponecháno na konkrétním lékaři a konkrétní situaci u dané pacientky (zejména podle individuální míry jejího rizika v závislosti na předchozí možné VTE, obezitě, věku, očekávané délce a typu operace atd.).

Profylaxe u pacientek s maligním onemocněním není tolik účinná jako u benigních chorob, je-li podávána pouze v režimu dvakrát denně UFH. Třikrát denně podávaná dávka UFH nebo denní dávka alespoň 4000 jednotek LMH se zdá být u pacientek s maligním onemocněním účinnější [9].

Při srovnávání farmakologické (LMH) a mechanické (intermitentní pneumatická komprese) profylaxe u pacientek s malignitou nebyla diagnostikována ultrazvukem žádná symtpomatická DVT mezi 3. a 5. pooperačním dnem.

Doba podávání profylaxe není zcela jasně definována. V jedné ze studií bylo uvedeno relativní snížení rizika 60 % při podávání profylaxe i po propuštění nemocných ale není zcela jasné, jak definovat konkrétní nemocné, které takto prodlouženou profylaxi mají dostávat [10].

Souhrn

Pro všechny pacienty plánované k velkému gynekologickému operačnímu výkonu je doporučena (Grade IA) tromboprofylaxe pomocí LMH nebo UFH nebo fondaparinuxu nebo pneumatické intermitentní komprese.

Malý gynekologický výkon u pacientky bez specifických rizikových faktorů není profylaxe potřeba. Včasná a častá mobilizace stačí.

Pro čistě laparoskopický operační výkon není rovněž profylaxe doporučována a včasná a častá mobilizace je jedinou doporučovanou prevencí.

Pro čistě laparoskopický výkon u pacientek s existujícím rizikem VTE je profylaxe doporučena (UFH, LMH, pneumatická komprese nebo elastické punčochy – jednotlivě nebo v kombinaci).

Pro velké gynekologické operace je VTE profylaxe doporučována rutinně.

Pro velké gynekologické operace pro benigní onemocnění u pacientek bez přítomných VTE rizik je profylaxe pomocí UFH, LMH, ale i pomocí pneumatické komprese doporučována (mechanická profylaxe začíná den před operací a pokračuje až do plné mobilizace nemocné).

Pro nemocné s očekávanou rozsáhlou operací pro malignitu a pro pacientky s přídatnými riziky vzniku VTE je doporučována profylaxe pomocí 3x denně podávaného UFH, či LMH, nebo pomocí pneumatické komprese (začíná den před operací a pokračuje do plné mobilizace nemocné) nebo i kombinace farmakologické a mechanické profylaxe (tj. UFH nebo LMW plus buď elastické punčochy či pneumatická komprese) až do propuštění pacientky domů. Je rovněž doporučeno prodloužit podávání profylaxe i doma po celkovou dobu 28 dní u skupiny pacientek po rozsáhlém výkonu pro malignitu a u těch, které v minulosti VTE prodělaly.

UROLOGIE

Incidence symptomatické VTE je uváděn v urologii mezi 1–5 % [1]. Mezi rizikové faktory patří věk, malignita, otevřená vs. transuretrální operační technika, pánevní výkon s nebo bez lymfadenektomie, litotomická poloha pacienta. Velké urologické výkony (cystektomie, transplantace, rekostrukce močových cest, prostatektomie, atd.) jsou spojeny s vyšším rizikem trombózy.

Riziko VTE a profylaxe jsou obdobné jako u velkých všeobecně chirurgických výkonů a výkonů gynekologických. Existuje zřejmě pouze jediná randomizovaná studie splňující metodologická kritéria týkající se trombo-profylaxe v urologii [11].

U transuretrálních výkonů je riziko VTE nízké a existuje zde riziko krvácení tudíž tromboprofylaxe je omezena pouze na včasnou a častou mobilizaci pacienta.

U laparoskopických výkonů nejsou k dispozici studie, riziko VTE se zdá být nízké a antikoagulancia mohou zvýšit riziko krvácení.

U velkých urologických operačních výkonů u nemocných s vysokým rizikem VTE je na místě profylaxe předoperačně pomocí elastických punčoch (s nebo bez pneumatické komprese) a pooperačně přidání UFH nebo LMH. U nemocných s rizikem krvácení se doporučuje začít s předoperační mechanickou profylaxí a přidání farmakologické profylaxe započne až riziko krvácení klesne.

Souhrn

Pro všechny urologické pacienty plánované k velkému otevřenému operačnímu výkonu je doporučena (Grade IA) tromboprofylaxe pomocí LMH nebo UFH nebo fondaparinuxu nebo intermitentní pnmeumatické komprese.

Malé výkony a operace transuretrální nevyžadují profylaxi kromě časné mobilizace pacienta.

Velké otevřené urologické výkony vyžadují farmakologickou profylaxi UFH v dávce 2–3x denně, nebo LMH, nebo fondaparinux s mechanickou profylaxí elastickými punčochami či pneumatickou kompresí (nebo v kombinaci) již předoperačně dokud pacient není plně mobilní.

U velkých výkonů kde pacient buď krvácí nebo je riziko krvácení velké doporučení uvádí mechanickou profylaxi se započetím farmakologické až krvácení či riziko krvácení pomine.

LAPAROSKOPICKÁ CHIRURGIE

Zde existuje pouze kontroverzní doporučení o VTE profylaxi vzhledem k nejasnému riziku VTE při těchto operačních výkonech. I přes evidentně menší trauma u laparoskopických výkonů je aktivace koagulačního systému obdobná nebo jen mírně nižší ve srovnání s otevřenou chirurgií břišní [1]. Kontroverzní jsou zejména fakta: Trendelenburgova pozice a pneumoperitoneum zhoršují žilní návrat, pacienti mají kratší dobu hospitalizace ale neznamená to, že by k jejich mobilizaci docházelo dříve než u otevřených abdominálních výkonů. Incidence VTE je u laparoskopických výkonů obecně uváděna jako velmi nízká.

Incidence VTE je uváděna 0 % bez profylaxe [12] ale také 0,03 % DVT a 0,06 % PE při použití rozdílných metod profylaxe v souboru více jak 153 tisíc laparoskopických cholecystektomií [13].

Souhrn

U běžného laparoskopického výkonu u pacienta bez rizikových faktorů VTE není profylaxe doporučována. Jediným doporučením je včasná mobilizace pacienta.

U nemocných s více rizikovými faktory VTE je doporučena profylaxe buď UFH, LMH, fondaparinux, intermitentní pneumatická komprese nebo elastické punčochy.

BARIATRICKÁ CHIRURGIE – HMOTNOST REDUKUJÍCÍ OPERACE

Souhrn

Doporučena je farmakologická profylaxe LMH nebo UHF 3x denně nebo kombinace s pneumatickou kompresí.

HRUDNÍ CHIRURGIE

Většina nemocných je starších a řada z nich má rakovinné onemocnění. Incidence PE se pohybuje kolem 5 % u velkých hrudních operací. V jedné ze studií byla PE nejčastější příčinou smrti v prvních 30 dnech po pneumonektomii pro mezoteliom [14].

Symptomatická VTE byla v této sérii uváděna v 7,9 % případů.

Souhrn

Doporučena je farmakologická profylaxe LMH, UFH nebo fondaparinux. V případě vysokého rizika krvácení pak mechanická profylaxe pneumatickou kompresí nebo i v kombinaci s elastickými punčochami, nebo punčochami samotnými.

KORONÁRNÍ CHIRURGIE

Incidence je neznámá, doporučení je nejednotné a kontroverzní [56]. Pouze dvě randomizované studie splňující požadavky autorů review byly nalezeny v literatuře posledních dvaceti let. V jedné z nich autor nenalezl signifikantní rozdíl mezi pneumatickou kompresí s punčochami proti skupině s punčochami samotnými (incidence DVT detekovaná ulztrazvukem před propuštěním byla 19 a 22 %) [15]. Incidence PE ve druhé studii byla 1,5 % ve skupině s UFH a pneumatickou kompresí a 4 % ve skupině léčené pouze UFH [16].

Souhrn

Doporučena je farmakologická profylaxe LMH (preference), UFH nebo elastické punčochy či pneumatická komprese. V případě rizika krvácení pak jen mechanická profalyxe.

ORTOPEDIE

Incidence DVT v souvislosti s velkými ortopedickými výkony je vysoká. Venograficky dokumentovatelný výskyt DVT v období 7–14 dní po velkém výkonu u pacientů bez tromboprofylaxe je uváděn 60 % [1]. Je rovněž dobře známo, že u ortopedických nemocných je zvýšené riziko DVT a PE i po propuštění z nemocnice po dobu až 3 měsíců a uváděna je incidence VTE mezi 1,3–10 %. Většina symptomatických VTE se rozvíjí právě po propuštění pacienta [11]. Nejčastější příčinou nové hospitalizace pacienta po propuštění je právě VTE. Tromboprofylaxe po náhradě kyčelního kloubu je všeobecně doporučována vzhledem k vysoké frekvenci DVT a PE. Farmakologická profylaxe je účinnější než mechanická [1]. Elastické punčochy v těchto případech nejsou účinné. Aspirin nebyl schopen snížit procento výskytu DVT v jedné ze studií proti placebo léčbě [14]. Warfarin je stále velmi používán v Severní Americe. Je účinný v profylaxi proti DVT a PE, ale zvyšuje frekvenci výskytu pooperačních hematomů [1]. Podává se většinou večer před operací či večer po operaci první dávka a cílem je většinou INR 2.0-3.0. LMH je efektivnější než UFH. LMH je účinnější než warfarin. Fondaparinux byl rovněž zkoumán a označen jako vysoce efektivní.

Souhrn pro náhradu kyčelního kloubu

Pro všechny pacienty je doporučena farmakologická profylaxe (Grade IA) pomocí jednoho z uvedených léků: LMH, fondaparinux, antagonista vitamínu K (INR 2.5).

U všech elektivních náhrad kyčelního kloubu je doporučována farmakologická profylaxe VTE pomocí LMH započatá buď 12 hodin před nebo po 12 až 24 hodin po operaci obvyklou dávkou pro vysoké riziko a nebo 4–6 hodin po operaci v dávce poloviční se zvýšením dávky na obvyklou (pro vysoké riziko) následující den. Lze užít alternativně fondaparinux v dávce 2.5 mg 6–24 hodin před výkonem nebo warfarin s první dávkou před operací či večer po operaci s cílem INR 2.0-3.0.

U nemocných s vysokým rizikem krvácení pak je doporučován warfarin (nižší výskyt krvácení proti LMH) v kombinaci s elastickými punčochami nebo punčochy s pneumatickou kompresí.

Náhrada kolenního kloubu

Riziko VTE je zde ještě vyšší než u náhrady kyčle [17]. Tzv. proximální DVT je však méně častá a období, ve kterém ve vyšší míře dochází k rozvoji symptomatické VTE po propuštění pacienta domů je kratší [1, 17]. Mechanická profylaxe pomocí pneumatické komprese je velmi účinná. Kompresivní punčochy mají malý nebo žádný protektivní efekt u této skupiny nemocných. Při profylaktickém podávání warfarinu bylo zjištěno, že venograficky prokazatelná DVT byla přítomna i přes adekvátní léčbu u 25–50 % operovaných, avšak řada studií potvrdila, že procento symptomatických DVT bylo nízké. LMH je účinnější než warfarin či fondaparinux v této skupině nemocných a udržení správné dávky antikoagulancia je snazší. Podávání LMH může být spojeno s vyšším výskytem hematomů v ráně po operaci ve srovnání s warfarinem a také fondaparinux může vést k vyšší incidenci krvácení.

Souhrn pro náhradu kolenního kloubu

Pro všechny pacienty je doporučena farmakologická profylaxe (Grade I A) pomocí jednoho z uvedených léků: LMH, fondaparinux, antagonista vitamínu K (INR 2.5).

Intermitentní pneumatická komprese je možnou alternativou farmakologické profylaxe. Tato mechanická profylaxe je zejména vhodná v situacích, kdy je riziko krvácení vysoké. Po snížení rizika krvácení je vhodné přidat k mechanické profylaxi LMH nebo ji pomocí LMH zcela nahradit.

Aspirin nebo nízké dávky UFH nejsou vhodnou profylaxí a tyto léky nejsou doporučovány.

Artroskopie

Tyto výkony jsou vesměs prováděny jako ambulantní, mají nízké riziko VTE a vyšší výskyt krvácení při použití LMH.

Souhrnně není doporučována profylaxe jiná, než včasná mobilizace nemocného. V případě výskytu rizikových faktorů VTE je možno podat farmakologickou profylaxi pomocí LMH.

Fraktura v oblasti kyčle

Výskyt DVT je v těchto situacích notoricky znám a je vysoký. Dosahuje při venografické kontrole až 50 % [1]. Symptomatická VTE je uváděna mezi 1–8 % u nemocných s farmakologickou profylaxí a výskyt fatální PE je obdobně vysoký (0,4–7 %). Fatální PE je možno tromboprofylaxí zcela zabránit. U pacientů s profylakticky podávaným LMH byla incidence symptomatické VTE pouze 1,3 % ve skupině více jak 6 800 nemocných v době sledování 3 měsíce po operaci. Podle systematického přehledu dat Cochrane databáze zkoumající více jak 30 studií na téměř 3 000 pacientech nebylo možné stanovit, zda je či není LMH účinnější než UFH proti DVT a naopak. V obou případech nebyla zjištěna vyšší incidence krvácení.

Souhrn

Pro pacienty této skupiny je doporučeno podávání fondaparinuxu (Grade IA), LMH (Grade IB), antagonistů vitaminu K s INR cílem 2.5 (Grade IB) nebo UFH (Grade IB).

U nemocných, u kterých se operace kyčle odkládaje profylaxe pomocí LMH nebo UFH doporučena až do vlastního výkonu.

Mechanická tromboprofylaxe je vhodná v situacích, kde se očekává vyšší riziko krvácení ale pokud riziko krvácení klesne, je vhodné mechanickou profylaxi nahradit nebo k ní přidat farmakologickou.

Kdy začít s farmakologickou profylaxí u ortopedických výkonů

Po výkonu podaný LMH má stejný efekt jako před výkonem aleje spojen s nižší incidencí krvácení [18]. Ve srovnání LMH s warfarinem měl LMH vyšší účinek byl-li podáván v době blízké operaci (2 hodiny před a 6–8 hodin po výkonu) ve srovnání s LMH podávaným 12–24 hodin před a 18–24 hod po operaci). V tomto druhém případě byl LMH méně účinný než warfarin [19].

Souhrnně je doporučováno začít s profylaxí buď před anebo po operaci pomocí LMH. Při použití fondaparinuxu je doporučeno začít 6–8 hodin po operaci nebo až následující den.

DVT screening pacientů před propuštěním je neefektivní, nevede ke snížení symptomatické VTE a není doporučován.

Trvání profylaxe

U elektivních operací kyčle, kolena a u fraktur kyčle je doporučována nejméně 10denní profylaxe (Grade IA).

U elektivních náhrad kyčelního kloubu i u fraktur je vhodné profylaxi podávat 10 až 35 dní po operaci (Grade IA).

CHIRURGIE PÁTEŘE

U nemocných bez dalších VTE rizik není tromboprofylaxe doporučována.

U nemocných s vyšším rizikem VTE (věk, neurologický deficit, malignita, předchozí VTE, přední operační přístup k páteři) je tromboprofylaxe vhodná buď pomocí LMH, UFH nebo pneumatickou kompresí či elastickými punčochami.

U nemocných s vysokým rizikem VTE je kombinace mechanické a farmakologické profylaxe vhodná.

NEUROCHIRURGIE

Incidence DVT v této skupině nemocných je uváděna 22 % (5 % proximální) [20]. Zvýšené riziko VTE je spojeno s operací intrakraniální (proti spinální), s malignitou, s délkou operace, oslabenými končetinami, věkem [1]. Vysoce rizikovou skupinou jsou nemocní s intrakraniální malignitou.

Samostatná profylaxe pomocí elastických punčoch je méně účinná proti kombinaci UFH (započata po výkonu) a punčoch. Řada studií prokázala, že není třeba se obávat zvýšené incidence intrakraniálního krvácení v případě peroperačního podávání UFH v nízkých dávkách. Naopak pozornost zaslouží vyšší výskyt krvácení u pacientů s kraniotomií po podávání LMH předoperačně nebo časně po výkonu. Intermitentní komprese je velice účinná a relativní snížení rizika DVT je 68 % v srovnání se skupinou bez profylaxe [1].

Souhrn

Pro všechny pacienty indikované k neurochirurgickému výkonu je profylaxe pomocí intermitentní pneumatické komprese doporučena. Přijatelnou alternativou je farmakologická profylaxe pomocí LMH nebo UFH.

Pro skupinu nemocných s vysokým rizikem VTE je vhodné kombinovat mechanickou (pneumatickou kompresi) s farmakologickou profylaxí.

TRAUMA

U velkých traumat je riziko DVT velmi vysoké a pohybuje se kolem 50 % [1].

Mezi nezávislé prediktory VTE patří:

1. Poranění míchy
2. Poranění dolních končetin nebo pánve
3. Situace, kdy je chirurgický výkon nutný
4. V případě nutnosti zajištění femorální IV linky či v případě rekonstrukce velkých žil
5. Věk
6. Déletrvající imobilizace
7. Nutnost odložit tromboprofylaxi

UFH by neměl být používán samostatně jako profylaxe neboť není zřejmě efektivnější než tromboprofylaxe žádná [1]. LMH byl výrazně účinnější při malém množství (méně než 2 %) krvácivých komplikací. Intermitentní pneumatická komprese samostatně používaná v profylaxi rozvoje DVT není účinnější než profylaxe žádná a navíc ji nelze použít u přibližně třetiny traumatologických pacientů. Rutinní screening DVT je neefektivní a nevede ke snížení symptomatických VTE. Profylakticky zavedený IVC filtr nesnižuje incidenci PE (srovnání filtr vs. bez filtru). IVC filtr není doporučováno zavést, není-li absolutní kontraindikace k plné léčebné dávce antikoagulancia při existující proximální DVT. Rutinní tromboprofylaxe je dnes standardní postup.

Souhrn

VTE profylaxe je rutinně doporučována u všech pacientů s velkým traumatem (Grade IA). Se započetím profylaxe pomocí LMH je doporučeno začít co nejdříve (kdy je podle úvahy klinika bezpečno). Alternativou je kombinace LMH s mechanickou profylaxí. U těžkých traumat s aktivním krvácení je doporučeno používat pneumatické komprese či eventuálně elastických punčoch a nahradit tuto mechanickou profylaxi (nebo ji doplnit) antikoagulancii poklesne-li riziko krvácení.

Rutinní screening DVT není doporučován. Pouze u pacientů s vysokým VTE rizikem u kterých je tromboprofylaxe nedostatečná nebo žádná.

Tromboprofylaxe je doporučena až do propuštění pacienta a u nemocných se sníženou hybností pokračování podávání LMH nebo warfarinu i dále během rehabilitace.

AKUTNÍ PORANĚNÍ MÍCHY

Incidence DVT je nejvyšší ze všech chirurgických pacientů a dosahuje až 100 % [1].

Rizikové faktory dále zvyšující riziko VTE jsou: věk, paraplegie (vs. kvadruplegie), úplné přerušení míchy (vs. částečné), malignita, současná fraktura dolních končetin, pozdní zahájení tromboprofylaxe [1]. Navzdory profylaktickému podávání LMH nebo UFH v kombinaci s intermitentní kompresí je incidence DVT vysoká (uváděna je v obou zmíněných případech profylaxe více jak 60 %) a výskyt proximální DVT a PE je uváděn v incidenci více jak 12 %. Screening DVT pomocí ultrasonografie u nemocných, kde se započetím tromboprofylaxe muselo počkat je zřejmě rozumný. Samostatně prováděná profylaxe pomocí UFH nebo pomocí pneumatické intermitentní komprese nebo pomocí elastických punčoch není vhodná. Tromboprofylaxe je doporučována po dobu alespoň 3 měsíců, nebo do doby ukončení nemocniční rehabilitace.

Souhrn

U všech pacientů s akutním poraněním míchy je doporučena profylaxe (Grade IA).

U všech pacientů s akutní míšní lézí je doporučována profylaxe pomocí buď LMH nebo kombinace LMH či UFH s intermitentní pneumatickou kompresí. Započít s farmakologickou profylaxi je vhodné ihned jakmile ustane krvácení. Samostatné podávání UFH není doporučováno.

Alternativou pro stavy kde riziko krvácení je vysoké je použití pneumatické intermitentní komprese či elastických punčoch a začít s farmakologickou profylaxí je nutné co nejdříve poté, kdy se riziko krvácení sníží.

V případě existence hematomu kolem míchy (potvrzeno pomocí CT či MRI) je vhodné začít s mechanickou profylaxí a v prvých několika dnech nepřidávat antikoagulancia.

Není doporučováno zavádět IVC filtr jako profylaxi.

Poté, co je pacient s akutní míšní lézí převáděn do léčby rehabilitační, je LMH vhodné převést na warfarin (INR 2.5 cíl) nebo v léčbě LMH pokračovat dále.

Patrik Tosenovsky

100 Angus Smith Dr. Institute of Surgery

The Townsville Hospital

4810, Townsville

Queensland, Australia

e-mail: patriktosenovsky@hotmail.com