Poranění femorálních cév u trochanterických zlomenin

Injuries to Femoral Vessels after Fracture of the Hip

Injury to femoral vessels in trochanteric fractures is a rare but a severe complication. Most often it involves the profunda femoris artery, less often the (superficial) femoral artery. This injury may be caused by different mechanisms; most frequently by pressure of a sharp bone fragment (the lesser trochanter), the tip of protruding cortical screws (extramedullary implant) or the distal locking screw (Gamma nail). Less often it is caused by the drill bit or incorrectly placed elevators. Pressure of a sharp bone fragment or contact with protruding tips of screws results in a gradual erosion of vessels and consequently in development of false aneurysm. Sometimes this defect may become evident as late as several weeks or years after operation. Typical of acute bleeding is tachycardia, hypotension, rapid hematocrite decrease, rapid swelling of the thigh with palpable pulsation and pain. It may be associated also with an audible bruit. In the gradually developed false pseudoanerysm, there dominates a slowly growing swelling and increasing pain. Diagnosis and localization of vascular lesion may be performed using duplex ultrasonography, CT, CT contrast angiography, conventional angiography and MRI. Differential diagnosis should be used to eliminate deep venous thrombosis and sarcoma of soft tissues with bleeding into tumour. Treatment of injury to the profunda femoris artery depends on the condition of the (superficialis) femoral artery. If this artery is not blocked, it is possible to perform embolization or ligation of the profunda femoris artery. Where the superficial femoral artery is obstructed, for instance due to arteriosclerosis, the (superficialis) femoral artery or the profunda femoris artery must be reconstructed. Injury to the (superficial) femoral artery is best treated by its reconstruction.

Key words:
hip fractures – vascular lesions – false aneurysm

Autoři: J. Bartoníček
Působiště autorů: Ortopedicko-traumatologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha-Vinohrady přednosta: prof. MUDr. Jan Bartoníček, DrSc.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2009, roč. 88, č. 4, s. 203-205.
Kategorie: Monotematický speciál - Původní práce

Souhrn

Poranění femorálních cév u trochanterických zlomenin je málo častá, ale závažná komplikace. Nejčastěji bývá poraněna a. femoris profunda, méně častěji a. femoralis (superficialis). K poranění cév může dojít různým způsobem. Nejčastěji to bývá tlakem ostrého kostního úlomku (malý trochanter), špičkou prominujících kortikálních štroubů (extramedullary implant) nebo distálním zajišťovacím šroubem (Gamma hřeb) méně častěji vrtákem či špatně založenými elevatorii. Tlakem ostrého kostního úlomku či kontaktem s prominujícími špičkami šroubů dochází k postupné arozi cév a vzniká falešné aneuryzma. To se může někdy projevit týdny až roky po operaci. Pro akutní krvácení je typická tachykardie, hypotenze, rychlý pokles hematokritu, rychlé narůstání otoku stehna s hmatnou pulzací a bolestí. Slyšitelný může být i vír. U postupně vzniklého falešného pseudoaneryzmatu dominuje pomalu narůstající otok a bolest. K diagnostice a lokalizaci cévní léze lze použít duplexní ultrasonografii, CT, CT kontrastní angiografii, konvenční angiografii a MR. Diferenciálně diagnosticky je nutné vyloučit hlubokou žilní trombózu a dále sarkom měkkých tkání s krvácením do tumoru. Při poranění a. profunda femoris závisí léčba na stavu a. femoralis. Pokud ta je průchodná, lze provést embolizaci nebo ligaci a. profunda femoris. Pokud je a. femoralis (superficialis) neprůchodná, např. při arterioskleróze, je nutná její rekonstrukce nebo rekonstrukce a. femoris profunda. Při poranění a. femoralis (superficialis) je nejlépe provést její rekonstrukci.

Klíčová slova:
trochanterické zlomeniny – cévní poranění – nepravé aneuryzma

Poranění femorálních cév u trochanterických zlomenin je málo častá, ale závažná komplikace. Byla poprvé popsána Dameronem v roce 1964 [3]. Od té doby byla popsána řada případů [1, 2, 4–13]. Nejčastěji bývá poraněna a. femoris profunda [1–8, 10, 12], méně častěji a. femoralis (superficialis) [9, 11, 13]. V české literatuře jsme nenalezli o této problematice žádné podrobnější údaje. Upozornit na možnost této vzácnější komplikace je účel předkládaného přehledu.

MECHANISMUS PORANĚNÍ

K poranění cév může dojít různým způsobem. Nejčastěji to bývá tlakem ostrého kostního úlomku (malý trochanter), špičkou prominujících kortikálních štroubů (extramedullary implant) nebo distálním zajišťovacím šroubem (Gamma hřeb), méně častěji vrtákem či špatně založenými elevatorii. Vliv může mít abnormální průběh a větvení cév [7] a samozřejmě i jejich arterioskleróza.

Dislokovaný a rotovaný malý trochanter penetruje nebo postupně aroduje svým ostrým dolním okrajem a. femoralis profunda [1, 2] či a. femoralis (superficialis) [9, 11], které probíhají v jeho těsně blízkosti.

K poranění a. profunda femoris, méně častěji a. femoralis (superficialis) šrouby dochází u DHS nebo podobných extramedulárních implantátů vždy na úrovni třetího a čtvrtého distálního otvoru v dlaze. To odpovídá u Gamma hřebu úrovni distálního zajišťovacího šroubu.

Přímé poranění cév vrtákem nebo špatně založenými elevatoriem je méně časté [7]. Přetažení cévy popsané při repozici luxované totální náhrady kyčelního kloubu nebylo u trochanterických zlomenin dosud zaznamenáno [8].

Při poškození cévy dojde buď k akutnímu krvácení nebo k vytvoření falešného aneuryzmatu.

TYP ZLOMENINY

U dosud popsaných případů se až na výjimky [4] jednalo o pertrochanterickou zlomeninu (31A1+2), většinou s odlomením malého trochanteru.

DOBA VZNIKU

Poranění cév již před operací tlakem kostního úlomku je vzácné [1]. Málo frekventní je i poranění během operace vrtákem nebo hluboko založenými elevatorii s bezprostředně následujícím krvácením [7]. Nejčastěji dochází k postupné arozi cév tlakem ostrého kostního úlomku či kontaktem s prominujícími špičkami šroubů v pooperačním období. Vzniká falešné aneuryzma. To se může někdy projevit týdny až roky po operaci [10, 12].

KLINICKÁ DIAGNÓZA

Liší se podle toho, zda se jedná o akutní krvácení nebo o postupně vzniklé falešné aneuryzma. Pro akutní krvácení je typická tachykardie, hypotenze, rychlý pokles hematokritu, rychlé narůstání otoku stehna s hmatnou pulzací a bolestí. Slyšitelný může být i vír (audible bruit). U postupně vzniklého falešného pseudoaneuryzmatu dominuje pomalu narůstající otok a bolest, někdy se mohou objevit ekchymózy. Pulzace na periferii a inervace končetiny nejsou většinou alterovány. Rozvoj kompartment syndromu je vzácný [5]. Byly popsány i případy s postupně vznikajícím aneuryzmatem komplikovaným prudkým akutním krvácením [5].

Diferenciálně diagnosticky je nutné vyloučit hlubokou žilní trombózu a dále sarkom měkkých tkání s krvácením do tumoru.

ZOBRAZOVACÍ METODY

K diagnostice a lokalizaci cévní léze lze použít duplexní ultrasonografii, CT, CT kontrastní angiografii, konvenční angiografii a MR [2, 6, 8]. Přednost se dnes dává CT kontrastní angiografii. Výhodou konvekční angiografie je možnost následné embolizace poškozené tepny.

TERAPIE

Při poranění a. profunda femoris závisí léčba na stavu a. femoralis. Pokud ta je průchodná, lze provést embolizaci nebo ligaci a. profunda femoris. Pokud je a. femoralis (superficialis) neprůchodná, např. při arterioskleroze, je nutná její rekonstrukce nebo rekonstrukce poraněné a. femoris profunda [6, 8]. Při poranění a. femoralis (superficialis) je dávána přednost její rekonstrukci. Soballe et al. [9] popsali gangrénu končetiny po podvazu a. femoralis u pacientky s arteriosklerózou. V indikovaných případech je nutné excidovat fragment malého trochanteru nebo odstranit přečnívající šroub(y).

PREVENCE

Na úrazovém RTG snímku je třeba si všimnout postavení malého trochanteru, na RTG snímcích po operaci jeho případný posun (displacement) a rotaci. Významná je i ventrální prominence malého trochanteru v laterální projekci [7]. Při použití extramedulárních implantátů, především DHS, musíme dbát na správné založení elevatorií. Při zavádění šroubů zejména do třetího a čtvrtého otvoru v dlaze musíme být maximálně opatrní jak při vrtání, tak při určení správné délky šroubů. Totéž platí při distálním zajištění u intramedulárních implantátů. Někteří autoři doporučují provádět distální zajištění v abdukci a neutrální rotaci. Nebezpečná je addukce a vnitřní rotace [8]. V tomto postavení se zvětší vzdálenost mezi femurem a a. profunda femoris. Jiní doporučují vyhnout se zavádění šroubů v posteromediálním směru [12].

Článek vznikl v rámci řešení Grantu IGA MZ NR 8853-4: Ipsilaterální zlomeniny horního konce a diafýzy femuru.

Prof. MUDr. J. Bartoníček, DrSc.

K Nové škole 1295

156 00 Praha-Zbraslav

e-mail: bartonicek.jan@seznam.cz

Zdroje

1. Abraham, E., Pankovich, A. M., Jansey, F. False aneurysm of the profunda femoris artery resulting from intertrochanteric fracture. J. Bone Joint Surg. Am., 1975, 57-A, 871.

2. Bernstein, I., Geks, J., Walthers, E. M., Schnabel, M. Aneurysma spurium und verzögerte Blutungskomplikation durch ein sekundär disloziertes Trochanter-minor-Fragment bei pertrochantärer Femurfraktur. Unfallchirurg, 2004, 107, 1192–1195.

3. Dameron, T. B. False aneurysm of femoral profundus artery resulting from internal-fixation device (screw). J. Bone Joint Surg. Am., 1964, 46-A, 577–580.

4. Fordyce, A. False aneurysm of the profunda femoris artery following nail and plate fixation on an intertrochanteric fracture. J. Bone Joint Surg. Br., 1968, 50-B, 141–143.

5. Karkos, C. D., Hughes, R., Prasad, V., D’Souza, S. P. Thigh compartment syndrome as a result of a false aneurysm of the profunda femoris artery complicating fixation of an intertrochanteric fracture. J. Trauma, 1999, 47, 393–395.

6. Laohapoonrungsee, A., Sirirungruangsarn, Y. Pseudoaneurysm of profunda femoris artery following internal fixation of intertrochanteric fracture: Two cases report. J. Med. Assoc. Thai., 2005, 11, 1703–1706.

7. Mauerhan, D. R., Maurer, R. C., Effeney, D. Profunda femoris arterial laceration secondary to intertrochanteric hip fracture fragments. Clin. Orthop., 1981, 161, 215–219.

8. Ryzewicz, M., Robinson, M., Mc Connell, J., Lindeque, B. Vascular injury during fixation of an intertrochanteric hip fracture in a paitnet with severe atherosclerosis. J. Bone Joint Surg. Am., 2006, 88-A, 2483–2486.

9. Soballe, K., Christensen, F. Laceration of the superficial femoral artery by an intertrochanteric fracture fragment. A case report. J. Bone Joint Surg. Am., 1987, 69-A, 781–783.

10. Storm, R. K., Sing, A. K., de Graaf, E. J. R., Tetteroo, G. W. Iatrogenic arterial trauma associated with hip fracture treatment. J. Trauma, 2000, 48, 957–959.

11. Whitehill, R., Wang, G. J., Edwards, J. R., Stamp, W. G. Late injuries to femoral vessels after fracture of the hip. Case report. J. Bone Joint Surg. Am., 1978, 60-A, 541–542.

12. Wolfgang, G. L., Barnes, W. T., Hendricks, G. L. False aneurysm of the profunda femoris artery resulting from nail-plate fixation of intertrochanteric fracture. A case report and review of the literature. Clin. Orthop., 1974, 100, 143–150.

13. Yang, K. H., Park, H. W., Park, S. J. Pseudoaneurysm of the superficial femoral artery after closed hip nailing with a Gamma nail: Report of a case. J. Orthop. Trauma, 2002, 16, 124–127.