Historické mezníky chirurgické léčby tepenných výdutí

„Když jste došli tak daleko, že už nemůžete udělat jediný krok, pak jste právě v polovině vzdálenosti,

kterou jste schopni překonat.“ (grónské přísloví)

Historie chirurgické léčby tepenných výdutí je jako v jiných oblastech lidského bádání historií řešení nepoznaných skutečností, intuice, odvahy a trvalé snahy o dosažení technické dokonalosti. V celé historii léčby tepenných výdutí se střetávají období velkých objevů a operačních úspěchů s obdobími pokusů, nezdarů a zklamání, nicméně s trvalým pokrokem v léčbě tohoto závažného onemocnění.

Vývoj chirurgické léčby by nebyl možný bez zásadních objevů v oblasti patofyziologie, epidemiologie aneuryzmat, zobrazovacích metod, pokroků v oblasti anesteziologie a intenzivní péče, vývoje stále dokonalejších syntetických cévních protéz, endovaskulárních náhrad a chirurgického instrumentária.

Pravděpodobně vůbec první zmínka o tepenné výduti je uvedena v Ebersově papyru přibližně z doby 1 500 let p.n.l., kde se autor zmiňuje o jakémsi „otoku“ na cévě, který musí být léčen nožem a vypálen ohněm. V 6. století p.n.l. indický chirurg Sushruta dělil tepennou výduť na potraumatickou a spontánní a doporučoval léčbu kompresí, incizí a kauterizací s výjimkou těch výdutí, které jsou v blízkosti důležitých orgánů, kde volil konzervativní postup. Termín aneuryzma pak pravděpodobně poprvé použil Rufus z Ephesu kolem roku 100 p.n.l. Claudius Galén (129–201) popsal ale výdutě vznikající na traumatickém podkladě, ale ve svých spisech se zmínil i o spontánním vzniku výdutě a doporučuje její léčbu podvazem s vědomím vzniku gangrény nebo i smrti nemocného. Oribasos (32–03), jeden z představitelů byzantské medicíny, popsal indikace k operativnímu řešení aneuryzmat. Varoval před neuváženou operací objemných aneuryzmat, aneuryzmat v podpaží, třísle a krku. Další významný byzantský lékař Antyllus (2. století n.l.) popsal chirurgickou léčbu spontánního aneuryzmatu podvazem přívodné a odvodné tepny, otevřením výdutě a odstraněním trombotických hmot, zatímco u potraumatické výdutě (jednalo se o pseudovýduť – pozn. autora) doporučoval transkutánní podvaz krčku aneuryzmatu a následné jeho otevření s odstraněním trombotických hmot. Tato operační technika řešení tepenných výdutí byla dále rozvinuta dalším byzantským lékařem – Aetiosem z Amidy a zůstala standardní technikou po dlouhá staletí. V arabském světě pak můžeme nalézt zmínky o léčbě tepenných výdutí kompresí, event. incizí a kauterizací v díle Avicenny (980–1037) a Albucasise (93–1013). V Evropě po pádu Říma byl jen malý zájem o rozvoj medicíny jako takové a výdutě na traumatickém podkladě byly řešeny léčiteli a ranhojiči. Teprve Guy de Chauliac (1300–1368) doporučil v díle Chirurgia Magna (1363) řešit tepennou výduť kompresivní bandáží a event. podvazem přívodné a odvodné tepny a incizí.

Teprve 16. století, konkrétně rok 1542 je důležitým mezníkem v poznání tzv. „vnitřních“ tepenných výdutí, tedy i aneuryzmatu břišní aorty (AAA). V tomto roce Jean Fernel na Sorboně podává poprvé popis těchto výdutí. O několik let později další Francouz Antoine Saporta (1507–1573) popsal detailněji AAA se symptomatologií jeho ruptury vedoucí ke smrti nemocného. V roce 1557 referuje belgický lékař Andreas Vesalius poznání šesti tepenných výdutí, které „mohou být skryty“ v mozku, hrudníku a pánvi. Ambroise Pare (1510–1590) známý francouzský chirurg zabývající se především léčbou válečných poranění se zmiňuje především o léčbě syfilitických aneuryzmat pomocí mastí s přísadou rtuti. Jako příčinu vzniku výdutí aorty vidí v jakémsi „varu krve“, kterou způsobuje rtuť, která se používala v léčbě tohoto onemocnění.

Etiopatogenezí tepenných výdutí se poprvé zabývá Giovanni Lancisi (1654–1720), který v knize De Motu Cordis et Aneurysmatibus definoval jako příčinu vzniku výdutě napětí a zeslabení tepenné stěny především vznikající při těžké fyzické námaze. Lancisi také jako jeden z prvních viděl syfilitické onemocnění jako vlastní příčinu vzniku aneuryzmatu aorty. Tuto myšlenku potvrdil i Giovanni Morgagni (1682–1771) anatom a chirurg v boloňské univerzitě ve své knize De Sedibus et Causis Morborum per Anatomen Indigatis, kde rovněž popsal několik případů ruptur AAA. Zajímavé bylo pozorování patologa Donalda Monroa z Edinburghu, který popsal bez využití mikroskopu, že cévní stěna je složena ze 3 vrstev – intimy, médie a adventicie – a jejich zeslabení vede ke vzniku AAA. V roce 1699 Marcus Purmann poprvé referuje v publikaci Chirurgia curiosa o úspěšné resekci periferní tepenné výdutě na horní končetině. Velkými průkopníky v oblasti cévní chirurgie byli bratři John a William Hunterovi. William Hunter (1718–1783) klasifikoval tepenné výdutě na pravé, nepravé a smíšené. John Hunter (1728–1793) jeden z nejznámějších chirurgů 18. století pak považoval vznik výdutě za kombinaci tlaku krve a zeslabení cévní stěny. Oponentem této teorie byl Antonio Scarpa (1752–1832), který v knize Sull Aneurisma (1804) určuje jako příčinu AAA rupturu intimy a médie, která postihuje jen malou oblast pozdější výdutě. Experimentálně poznal kolaterální oběh a na základě tohoto zjištění pak doporučoval jako řešení periferní tepenné výdutě její vyřazení z oběhu podvazem umístěným výše nad jejím začátkem. Další velkou osobností zabývající se AAA byl žák Johna Huntera, Sir Astley Cooper (1768–1841), který v roce 1817 provedl ligaturu bifurkace aorty u 38letého muže pro krvácející výduť levé zevní pánevní tepny. I když nemocný zemřel za dva dny po výkonu, jednalo se o průkopnický, odvážný výkon v době, kdy nebyly známy základy anestezie a antisepse. Jean-Nicolas Corvisart (1755–1821) a René-Théophyle Laennec (1761–1826) popsali na pitvách zemřelých, že AAA vzniká na podkladě ulcerózní degenerace aortální stěny, kde „virus“ syfilisu je rizikovým faktorem. Paul Broca (1824–1880) ve svém díle Des Anévrysmes et de leur Traitment (1856) shrnul dosavadní etiopatogenetické znalosti o výdutích, které se zabývaly především příčinnou souvislostí mezi onemocněním syfilisem a vznikem výdutě. Broca popsal celkem 163 případů tepenných aneuryzmat léčených kompresí, z nichž 116 případů skončilo úspěchem, trombózou výdutě. V roce 1893 Skot Joseph Coats v Glasgově publikoval poznání, že příčinou vzniku tepenné výdutě je ateroskleróza, která destruuje tepennou stěnu a vede tak ke vzniku její výdutě. Významný americký chirurg Rudof Matas (1860–1957) pak pozoroval větší výskyt výskytu výdutí u černošské populace po zrušení otroctví, což bylo podle autora dané vznikem jiných životních návyků a stylů. Byl to právě Rudolf Matas, který v dubnu 1923 provedl úspěšnou ligaturu aorty u 28leté nemocné s rupturou syfilitického aneuryzmatu bifurkace aorty. K podvazu využil dva bavlněné podvazy. Nemocná přežila 17 měsíců, když poté zemřela na tuberkulózu. Dalším krokem v chirurgické léčbě AAA bylo zavedení cizích předmětů do vaku AAA s cílem jeho trombotizace. První, kdo se o to pokusil pomocí šicích jehel, byl Alfred Velpeau v roce 1831. Následoval jej v roce 1865 Moore, který zavedl do AAA železný drát a poté tato technika byla modifikována v roce 1879 Corradim, který do železného drátu pouštěl elektrický proud. Na konci 19. a počátku 20. století byl zastáván názor, že pro léčbu periferních končetinových aneuryzmat je metodou volby jejich resekce s úspěšností 88 % a amputačním skóre 8,4 %. V roce 1900 popisuje Rudolf Matas metodu endoaneurysmorafie s následnou obliterací aneuryzmatu. První tento výkon byl proveden u potraumatického aneuryzmatu brachiální tepny. V roce 1903 pak Matas popisuje metodu tzv. restorativní endoaneurysmorafie u nepravého aneuryzmatu, která spočívala v uzavření defektu v tepně.

Zásadní pokrok v technice cévních rekonstrukcí znamená objevení techniky cévního stehu Alexisem Carellem (1873–1944), za kterou dostal v roce 1912 Nobelovu cenu. První rekonstrukční operace po resekci výdutě podkolenní tepny byla provedena v roce 1906 José Goyanesem (1876–1964) pomocí interpozice žilního štěpu. Tato technika pak byla široce využívána v periferních cévních rekonstrukcích, avšak se střídavými úspěchy zejména z hlediska trombózování rekonstrukce. Proto zásadní vedle objevu cévního stehu bylo klinické použití heparinu zavedené v roce 1940 Gordonem Murrayem. Dalším pokrokem v léčbě tepenných výdutí byl tzv „wrapping“ jakési obalení tepenné výdutě celofánem, který jednak zabraňoval ruptuře výdutě a jednak vyvolával fibrotizační proces s cílem zpevnění tepenné stěny. Poprvé byla tato technika využita v roce 1950 Harrisonem a Chandym u dvou nemocných s výdutí podklíčkové tepny. Nejznámějším pacientem s AAA, který byl léčen „wrapping“ technikou, byl Albert Einstein. V roce 1949 ji provedl Rudolf Nissen. A. Einstein pak zemřel v roce 1955 na rupturu takto ošetřeného AAA. V roce 1944 referují Alexander a Byron první úspěšnou excizi aneuryzmatu hrudní aorty u 19letého studenta s proximálním a distálním podvazem.

V březnu 1951 Charles Dubost (1914–1991) jako první chirurg využil k náhradě aorty po resekci AAA u 50letého muže homograft získaný odběrem hrudní aorty z kadavera (20letá žena) 3 týdny předem. Techniku pak dále propracovali v USA Julian, DeBakey a Szilagyi. Dalším významným mezníkem v periferní cévní chirurgii je zavedení umělých cévních protéz v roce 1952 Arthurem Voorheesem (1883–1969) v Columbia University v New Yorku do klinické praxe. První syntetickou cévní protézou byla ručně šitá protéza z Vinyon-N materiálu. Umělé cévní protézy byly velmi rychle zavedeny do výroby a již v roce 1958 mohl Crawford referovat o 317 nemocných, u kterých byla umělá cévní protéza využita jako náhrada po resekci břišní aorty. V roce 1960 pak Oscar Creech dále zlepšil operační techniku resekce AAA použitím tzv. inkluzní metody. Je tak možné říci, že operační technika spočívající v resekci a náhradě tepenné výdutě dosáhla prakticky v 70. letech minulého století svého vrcholu.

Vývoj a klinická aplikace endovaskulárních technik v řešení AAA má svůj počátek v roce 1979, kdy Juan C. Parodi jako rezident cévní chirurgie v Cleveland Clinic v Ohiu poprvé, i když zatím neúspěšně zavedl experimentálně endoluminálně první polyesterovou protézu pod fluoroskopickou kontrolou. Následovala celá řada experimentů na psech. V roce 1991 pak Parodi tentokrát již úspěšně zavedl v klinické praxi endovaskulární stentgraft u 75letého farmáře s AAA trpícího pokročilou obstrukční chorobou bronchopulmonální. V roce 1986 použil úspěšně endovaskulární stent-graft Nicholas Volodos v Charkově u posttraumatického aneuryzmatu hrudní aorty. Tyto dvě události jsou jednoznačnými mezníky pro obrovský vývoj endovaskulárních a hybridních technik při řešení aortálních i periferních aneuryzmat.

Prof. MUDr. Vladislav Třeška, DrSc.

Chirurgická klinika FN v Plzni

Alej Svobody 80

304 60 Plzeň

e-mail: treska@fnplzen. cz