Peritonitidy způsobené perforací trávicí trubice – analýza gerontologické skupiny pacientů

Souhrn

Cíl:
Vyhodnotit příčiny vzniku zánětu pobřišnice při perforačních náhlých příhodách břišních u gerontologické skupiny pacientů. Zhodnotit výtěžnost používaných klasifikačních systémů v predikci rizika pooperačních komplikací s důrazem na pooperační letalitu.

Pacienti a metody:
Retrospektivně bylo hodnoceno 123 pacientů ve věku 70 let a výše (65 mužů, 58 žen, průměrný věk 78,7 roku), kteří podstoupili operační revizi pro známky zánětu pobřišnice při perforační náhlé příhodě břišní za období pěti let. Pro hodnocení byly vytvořeny skupiny podle vstupní diagnózy a podle provedeného operačního výkonu. Sledovány byly faktory pro klasifikační systémy PSS (Peritonitis Severity Score) a MPI (Mannheim Peritonitis Index). Byla hodnocena statistická významnost klasifikačních systémů a jejich závislost.

Výsledky:
Celková letalita sledovaného souboru byla 30 % (37 pacientů). Nejvyšší letalita ve vztahu k vstupní diagnóze byla u skupiny s etiologií střevní ischemie (67 %). Ve vztahu k provedenému výkonu byla nejvyšší letalita u skupiny pacientů, u kterých byl vytvořen střevní vývod (75 %). Celková morbidita ve vztahu k prokázanému rannému infektu dosahovala hodnoty 24 % (29 pacientů). Byla prokázána významná souvislost mezi oběma klasifikačními systémy (Spearmanův korelační koeficient 0,86). Ze sledovaných faktorů vytvářejících klasifikační schémata se jako statisticky nejvýznamnější prokázaly hodnota ASA IV, stupeň peritonitidy III–IV podle Hincheyho, přítomnost imunosupresivních stavů a známek orgánového selhávání (p < 0,0001).

Závěr:
Perforační peritonitidy stále představují vysoké riziko jak ve vztahu k pooperační morbiditě, tak k letalitě. Nejčastější příčinou perforace trávicí trubice u gerontologické skupiny pacientů byla perforace divertiklu esovité kličky, nejvyšší letalita byla u skupiny s ischemickou etiologií. Skorovací systémy PSS a MPI mají vysokou predikční hodnotu při určování rizika pooperační letality.

Klíčová slova:
skórovací systém – náhlá příhoda břišní – perforační peritonitida – gerontologický pacient

ÚVOD

Perforační náhlá příhoda břišní s následným rozvojem peritonitidy je i přes pokroky v chirurgii a intenzivní medicíně stále spojena s vysokým rizikem úmrtnosti. Podle literárních údajů se letalita pohybuje v rozmezí 15–30 % bez ohledu na etiologii vzniku [1–3].

Riziko narůstá u pacientů vyšších věkových skupin, kde ke komplikacím vzniklým na podkladě systémové zánětlivé reakce při zánětu pobřišnice přistupuje dekompenzace chronických onemocnění. Za účelem zhodnocení rizika komplikací byly do praxe zavedeny skórovací systémy pro peritonitidy, které na podkladě hodnocení předoperačního stavu pacienta a peroperačního nálezu kalkulují riziko výskytu pooperační morbidity a zejména letality. Předoperační zhodnocení celkového zdravotního stavu se v uvedených skórovacích systémech opírá především o hodnotu ASA a známky orgánového selhání či přítomnosti imunosupresivních stavů. Peroperačně je sledována etiologie perforace s určením stupně peritonitidy podle Hincheyho (parakolický absces či flegmóna, pelvický absces, difuzní purulentní nebo sterkorální peritonitida).

Cíl

Cílem práce bylo retrospektivně zhodnotit skupinu gerontologických pacientů (70 a více let) přijatých a operovaných na chirurgickém pracovišti pro známky zánětu pobřišnice jako následku perforační náhlé příhody břišní

Určit hodnotu PSS a MPI a porovnat naše výsledky se závěry publikovanými v zahraničním tisku.

PACIENTI A METODA

Do sledovaného souboru byli zařazeni pacienti s perforací trávicí trubice – gastroduodena, tenkého střeva a tračníku. Byly hodnoceny prognostické faktory, které jsou zahrnuty v klasifikačních systémech – Peritonitis Severity Score (PSS) a Mannheim Peritonitis Index (MPI) [4–6].

Byla provedena retrospektivní analýza 123 pacientů, kteří podstoupili operační výkon pro perforační náhlou příhodu břišní s rozvojem zánětu pobřišnice v rozmezí listopad 2002–listopad 2007. Průměrný věk byl 78,7 roku, soubor tvořilo 58 žen a 65 mužů. Pro další hodnocení bylo provedeno rozdělení souboru podle vstupní diagnózy a podle typu operačního výkonu (Tab. 1). Skupina ostatní zahrnovala perforace jiného divertiklu než v oblasti sigmoidea (n = 12) a perforace při uskřinuté kýle (n = 2). Byly sledovány parametry v klasifikačních systémů PSS a MPI (Tab. 2, 3).

Byly sledovány operační výkony pro jednotlivé diagnózy – Hartmannova operace, resekce a primární anastomóza (RPA), provedení stomie a ostatní (drenáž, sutura, explorativní laparotomie). Pro perforaci G-D vředu byla jediným zákrokem sutura defektu a omentoplastika (SOP).

Finální skóre obou skórovacích systémů bylo pro lepší přehlednost následně rozděleno do dalších čtyř podskupin podle výše dosažených bodů (Tab. 4).

Skórovací systém PSS je určen pro klasifikaci perforací s následnou peritonitidou na distální části traktu, proto pro diagnózu perforace gastroduodenálního vředu není hodnocen.

Byl sledována přítomnost orgánové selhání, které definováno jako přítomnost alespoň jednoho z uvedených stavů: elevace kreatininu v séru nad 120 Ķmol/l, hemodynamická nestabilita se systolickým arteriálním tlakem pod 90 mm Hg nebo známky respiračního selhání.

Sledována byla přítomnost imunosupresivního stavu, který je definován jako kortikoterapie nebo přidružená malignita nebo cytotoxická terapie v anamnéze, získaný či vrozený imunosupresivní stav v anamnéze nebo známky malnutrice (ztráta více než 10 % tělesné hmotnosti v posledních 2 měsících).

Statistická analýza

Pro zpracování dat byl použit Microsoft Office tabulkový procesor Excel. Statistické údaje byly vypracovány pomocí programu SPSS Software, verze 16.0 pro Windows. Hodnota PSS a MPI byla vypočítána součtem bodů podle uvedených tabulek, poté byla každá skórovací skupina rozdělena do čtyř uvedených podskupin. Hodnota PSS nebyla pro diagnózu perforace gastroduodenálního vředu počítána. Pro zhodnocení souboru pacientů byly užity k určení střední hodnoty bodů pro každý systém metoda analýzy rozptylu, pro souhrnný přehled letality metoda chí-kvadrát testu a pro určení statistické významnosti sledovaných faktorů metoda logistické regrese. K vyjádření korelace mezi oběma klasifikačními systémy byla použita metoda vztahu lineární závislosti s určením Spearmanova korelačního koeficientu (rs).

VÝSLEDKY

Nejčastější příčinou perforace byla divertikulitida tračníku (33 pacientů, 27 %), nejčastějším operačním výkonem byla resekce a primární anastomóza (38 pacientů, 31 %). U perforované divertikulitidy byla nejčastějším výkonem Hartmannova operace (28 pacientů, 85 %), resekce s primární anastomózou byla provedena jen ve 4 případech (12 %) (Tab. 5).

Celková morbidita souboru pacientů byla vztažena ke vzniku ranné komplikace po operačním výkonu – Surgical Site Infection. Ranná komplikace vznikla u 29 pacientů (24 %). Nejvyšší procento ranných komplikací bylo u skupiny pacientů po resekci podle Hartmanna (13 pacientů, 31 %). Pro skupinu s resekcí a primární anastomózou byl zaznamenán 18% výskyt ranných komplikací (7 pacientů). Letalita souboru byla 30 % (37 pacientů).

Ve vztahu k vstupní etiologii perforace byla nejvyšší letalita u diagnózy ischemie (67 %), ve vztahu k provedenému výkonu pak u pacientů s provedením stomie (75 %) (Tab. 6, 7). Nejčastější příčinou úmrtí bylo multiorgánové selhání jako následek septického šoku (20 pacientů, 54 %). Šestnáct pacientů (43 %) zemřelo v důsledku kardiorespiračního selhání, jeden pacient zemřel následkem renálního selhání při chronické renální insuficienci. Letalita pro podskupinu I/II pro systém PSS se pohybovala v rozmezí 2,8–3,4 %, zatímco pro podskupinu II/IV byla tato hodnota 36–95,6 %. Podobně je tomu u klasifikačního schématu MPI (u podskupiny I/II byla letalita do 4 %, u podskupiny III/IV 48–100 %).

Souhrnný přehled letality pro jednotlivé podskupiny klasifikačních systémů ukazuje tabulka 8. Počet zemřelých pacientů pro III a IV podskupinu pro každý systém (pro PSS hodnota nad 10, pro MPI nad 22) strmě narůstá. Vztah mezi letalitou a vypočítanou bodovou hodnotou v obou klasifikačních schématech byl statisticky významný (p < 0,001). Metodou logistické regrese vyšly jako statisticky nejvýznamnější faktory: hodnota ASA IV, stupeň peritonitidy podle Hincheyho III–IV a přítomnost známek orgánového selhání či přítomnost imunosupresívních stavů (p < 0,0001) (Tab. 9). Střední hodnota bodového zisku pro každou podskupinu klasifikačního schématu ve vztahu k provedenému výkonu je zpracována metodou analýzy rozptylu dat (ANOVA) (Tab. 10). Graf 1 ukazuje lineární závislost mezi oběma klasifikačními systémy při dosažení Spearmanova korelačního koeficientu rs 0,860284. Hodnota rs nad 0,8 vyjadřuje silnou lineární závislost dvou sledovaných parametrů. Grafické znázornění vztahu mezi procentem úmrtí a dosaženou bodovou hodnotou pro každý skórovací systém je vyjádřeno v grafu 2 a grafu 3.

DISKUSE

Peritonitidy vzniklé v důsledku perforační náhlé příhody břišní jsou stále život ohrožujícím klinickým stavem, spojeným s vysokou morbiditou a letalitou [7–8]. Samostatná skupina gerontologických pacientů představuje vzhledem ke častým závažným komorbiditám vysoce rizikovou skupinu. Cílem práce bylo porovnat výsledky naší léčby s výsledky publikovanými zahraničními autory, a získat tak představu o míře správnosti našich léčebných postupů. Spektrum prováděných výkonů se shoduje s ostatními publikacemi zpracovávajícími danou problematiku.

V souboru pacientů jsme zaznamenali vysoké procento provedených Hartmannových operací pro perforaci při divertikulitidě (28 pacientů, 85 %) a pouze 4 pacienti (12 %) podstoupili resekci s primární anastomózou. Při operačním řešení gerontologického pacienta se ale upřednostňuje co nejrychlejší operační výkon za což je vytvoření kolostomie obecně považováno. Některá pracoviště stále zůstávají na hranici 4–5 % resekcí s primární anastomózou [11], na jiných dosahuje procento resekce s primární anastomózou až 57% [9, 10]. Letalita při perforované divertikulitidě esovitého tračníku byla v našem souboru 18 %. Veselý a spol. uvádějí letalitu po Hartmannových resekcích 14,8 % [12]. Obecně vysoké procento provedených Hartmannových operací a stomií samotných může být vysvětleno vysokým počtem pacientů se stupněm peritonitidy III a IV podle Hincheyho (33 pacientů).

Zdánlivě vysoké procento ranných komplikací je možno vysvětlit tím, že tito pacienti s nutností akutní operační revize spadají podle klasifikace ran podle kontaminace do skupiny ran kontaminovaných-znečištěných. Pro takovou skupinu pacientů je prokázána ranná infekční komplikace v rozmezí 10–35 % [13].

Tradičně nejvyšší letalita byla u pacientů s ischemickou etiologií perforace – 67,5 %. Tato hodnoty odpovídá údajům ostatních autorů, kteří popisují letalitu až na hranici 90 % [14, 15]. Nejčastější příčinou vzniku mezenteriální ischemie je tromboembolický uzávěr horní mezenterické tepny. Věk nad 70 let je významným rizikovým faktorem úmrtí v pooperačním období, stejně tak jako prodleva v diagnóze [16]. I přes vysokou letalitu bylo v našem souboru poměrně vysoké procento provedených resekcí s primární anastomózou. Jednalo se však o stavy se segmentárním postižením a většinou v oblasti tenkého střeva. U pacientů s ischemickou etiologií perforace, u kterých byla provedena primární resekce s anastomózou dosáhla letalita 36 %. Určitou naději ve snížení vysoké hladiny úmrtnosti při rozsáhlém ischemickém postižení trávicí trubice představuje aktivní přístup s provedením trombembolektomie, případně cévní rekonstrukce. Ale i v takovém případě se letalita pohybuje na hranici 31 % [17].

Zvláštní skupinu představují perforace gastroduodena, kdy jediným výkonem byla sutura defektu s omentoplastikou. Letalita našeho souboru byla 35 %, což je v porovnání s ostatními pracemi číslo vysokéi (Kujath udává 20% letalitu) [18]. Ucchedu ve své práci popisuje soubor 37 pacientů operovaných pro perforaci gastroduodena s letalitou celého souboru 19 %, avšak letalita pro skupinu gerontologických pacientů byla 42 % [19].

Mannheim peritonitis index je používán i při perforacích mimo tračník a zohledňuje na rozdíl od Peritonitis Severity Score pohlaví pacienta, přítomnost malignity, délku trvání od stanovení diagnózy k operačnímu zákroku nad 24 hodin a právě původ perforace mimo tračník. Systém Peritonitis Severity Score je autory používán pro perforaci v oblasti distální části trávicí trubice. Zohledňuje předoperační stav pacienta podle ASA klasifikace, věkovou hranici 70 let a ischemickou etiologii perforace. Byl prokázán výrazný vzestup letality pro hodnoty PSS nad 9 a pro MPI nad 21. Devadesát procent všech přeživších pacientů mělo hodnotu PSS do 10 a hodnotu MPI do 23, naopak 90 % všech zemřelých pacientů mělo hodnotu PSS nad 10 a MPI nad 25. V porovnání s ostatními pracemi tematicky stejně zaměřenými jsme dosáhli v analýze lineární závislosti výrazně lepšího korelačního indexu (rs 0,860284). Čím více se tento index blíží hodnotě 1, tím je těsnější lineární závislost obou sledovaných parametrů [1].

Používání skórovacích systémů může být nápomocné v procesu rozhodování o operačním výkonu u pacienta s peritonitidou na podkladě perforace trávicí trubice. Domníváme se, že pokud by hodnota PSS dosáhla maximální hodnoty 8–9 a MPI 20–21, je vhodné provést primární resekci s anastomózou a stav tak vyřešit jednodobou operací.

ZÁVĚR

Pacienti operovaní akutně pro zánět pobřišnice jako následek perforační příhody břišní jsou zatíženi stále vysokým výskytem pooperačních komplikací a letality.

Nejzávažnější etiologickou jednotkou nadále zůstává ischemie trávicí trubice.

Byla prokázána statisticky významná výpovědní hodnota pro určení rizika pooperační letality pro klasifikační systémy Peritonitis Severity Score a Mannheim Peritonitis Index.

Aplikace těchto skórovacích systémů může být určitým vodítkem při rozhodování o typu operačního výkonu.

MUDr. Igor Slaninka

Březhradská 149

503 32 Hradec Králové

e-mail: slaniigo@fnhk.cz