Endoskopický odběr v. saphena magna – výskyt ranných komplikací

Souhrn

Endoskopický odběr v. saphena magna pro revaskularizační operace myokardu představuje moderní metodu, která v porovnání s klasickou technikou odběru významně redukuje výskyt pooperačních ranných komplikací. Analyzovali jsme 40 pacientů, kteří na našem oddělení podstoupili revaskularizační operaci, a kterým byl žilní štěp odebrán endoskopickou metodou.

Klíčová slova:
endoskopický odběr v. saphena magna – ranné komplikace – revaskularizace myokardu – Datascope

ÚVOD

Snaha o minimální invazivitu se stala, stejně jako v jiných chirurgických oborech, také současnou motivací kardiochirurgie. Ať už se jedná o operace bez mimotělního oběhu, nebo o operace, které k přístupu k srdci či k získání štěpů pro revaskularizaci myokardu používají minimálně invazivní přístup. I přes převažující perkutánní léčbu ICHS zůstávají revaskularizační operace nejběžnějším výkonem v kardiochirurgii a v. saphena magna nejčastěji používaným štěpem. Odběr štěpu představuje potenciální riziko pro pacienta vzhledem k možnému rozvoji ranných komplikací (infekce, dehiscence rány, lymfatická sekrece).

MATERIÁL A METODA

V období od 10/2008 do 4/2009 byl u 40 pacientů odebrán žilní štěp pro revaskularizační operaci myokardu endoskopickou metodou. Standardně byla použita stehenní část v. saphena magna. K odběru bylo použito instrumentárium Datascope (ETHICON Endo Surgery, Cincinnati, OH) (Obr. 1). Postup odběru byl vždy totožný: po přípravě operačního pole byla z podélného 4 cm dlouhého řezu nad kolenem vypreparována v. saphena magna a zavěšena na gumový turniket. Následovala první fáze preparace, která byla prováděna pomocí optického disektoru (Obr. 1a). Druhá část preparace probíhala s pomocí retraktoru (Obr. 1b) a klíšťek s bipolární elektrokoagulací (Obr. 1c), které sloužily i k přerušení odstupujících větviček (Obr. 2). Po dokončení preparace a uvolnění žíly od okolních tkání byla distální část žíly zakanylována a přerušena. Proximální část byla poté podvázána pomocí endoskopické kličky a přerušena klíšťkami. Tento druh podvazu umožňuje odběr žilního štěpu z jednoho řezu. Po vyndání štěpu (Obr. 3) byl do rány vložen Redonův drén a rána uzavřena v jedné vrstvě jednotlivými kožními stehy. Přerušené žilní větvičky byly podvázány a případné defekty přešity prolenovým stehem 7/0.

VÝSLEDKY

Průměrný věk souboru byl 67,9 let (56–81 let) s převahou mužů (75 %). Průměrné BMI bylo 28,2 (20,7–33,8). Diabetes mellitus mělo 32,5 %, ICHDK 7,5 % a varixy 25 % pacientů. V 87,5 % případů bylo k odběru zvoleno pravé stehno. Endoskopický odběr z 1 incize bylo možné provést u 75 % pacientů, ze 2 incizí u 22,5 % pacientů. Druhá incize byla v těchto případech použita pro podvázání proximálního konce v. saphena magna. Konverzi v průběhu odběru bylo nutné provést u 1 pacienta (2,5 %), tomuto byla žíla odebrána miniharvest systémem (ze 3 kožních incizí). Průměrná délka odebraného štěpu byla 23 cm (16–30 cm). 1 žilní štěp (2,5 %) nebyl při operaci použit pro jeho špatnou kvalitu. Redonův drén byl odstraněn zpravidla první pooperační den. Kontrola ran probíhala při dimisi (6.–7. den) a měsíc od operace.

Z ranných komplikací se nejčastěji vyskytoval podkožní hematom různého rozsahu bez nutnosti evakuace – u 12 pacientů (30 %). Lymfatická sekrece byla přítomna u 2 pacientů (5 %), a byla řešena konzervativně. Několikadenní bandážování končetiny v obou případech stačilo pro ústup sekrece. Infekce se nevyskytla ani v jediném případě, stejně jako dehiscence rány nebo nekróza kožních okrajů rány (Tab. 1).

DISKUSE

Práce srovnávající endoskopicky odebrané žilní štěpy se štěpy odebranými klasickou metodou se zaměřují na různá hodnotící kritéria. Několik prospektivních studií ukázalo, že pacienti po endoskopickém odběru mají menší bolesti v ráně, méně komplikací, endoskopický odběr přináší lepší kosmetický výsledek a spokojenost pacientů je rovněž větší než po klasickém odběru [1–6].

Andreasen a kol. srovnali ve své randomizované studii výsledky u pacientů, kterým byl odebrán žilní štěp buď endoskopicky ze stehna, nebo klasickou metodou z bérce (celkem 132 pacientů). Obě skupiny poté srovnali za 5 dní a za 1 měsíc po operaci. Infekce v ráně se objevila u první skupiny v 0 % a ve druhé v 11 %. Celkový výskyt ranných komplikací (infekce, dehiscence, kožní nekróza) vycházel opět ve prospěch endoskopického odběru – 3 % vs. 27 % [7]. V práci Vaidyanathana a kol., která hodnotila pooperační průběh u 161 pacientů, se infekce v ráně vyskytla v 1,2 % u pacientů po endoskopickém odběru a v 8,8 % u pacientů po klasickém odběru žilního štěpu [8].

Práce zabývající se srovnáním kvality žilních štěpů odebraných endoskopickou a klasickou metodou je v zásadě možné rozdělit do dvou skupin – v první skupině autoři neprokazují signifikantní rozdíly v kvalitě srovnávaných štěpů, ve druhé autoři zastávají opačný názor. Např. Griffith a kol. a Kiaii a kol. ve své práci zhodnotili, že endoteliální vrstva, lamina elastica i lamina muscularis žilních štěpů odebraných endoskopicky nevykazují významnou rozdílnost v porovnání se štěpy odebranými klasickou metodou [9, 10]. Black a kol., Cable a kol. a Rinia-Fenstra a kol. publikovali práce porovnávající endoteliální funkce žilního štěpu za použití různých látek – acetylcholinu, nitroprusidu sodného, oxidu dusnatého, fenylefrinu a kalciových ionoforů. Ani tyto práce neprokázaly signifikantní rozdíly mezi štěpy odebranými endoskopicky a štěpy odebranými klasickou metodou [11, 12, 13].

Do druhé skupiny patří např. práce publikovaná v poslední době – Rousou a kol. použili k porování kvality štěpu multifotonovou mikroskopii, imunofluorescenci a Western-Blotting (jako hodnotící substance byl použit kaveolin, kadherin, eNOS a von Wilebrandův faktor).

Z výsledků své práce usuzují, že použití endoskopické metody má negativní dopad na kvalitu žilní stěny a tím pádem i na průchodnost žilního štěpu v pooperačním období. Další závěr této práce byl, že kvalitu štěpu negativně ovlivňuje nadbytečná chirurgická manipulace se žílou, nevhodné použití elektrokoagulace a vystavení štěpu vysokým tlakům CO₂ [19].

Je potřeba doplnit, že výše zmíněné práce nebyly jednotné v metodice práce (použité instrumentárium, nároky na zkušenosti chirurga, který žilní štěp odebíral, metody použité při srovnávání štěpů atd.).

Dalším aspektem při porovnávání kvality žilních štěpů je již zmíněná průchodnost v pooperačním období. Allen a kol. publikovali závěry prospektivní randomizované studie, ve které sledovali výskyt úmrtí, infarktu myokardu a návrat anginy pectoris u 112 pacientů po revaskularizační operaci myokardu. Tato práce ukázala téměř shodné výsledky pětiletého sledování – u 75 % pacientů s žilním štěpem odebraným endoskopicky a 74 % pacientů po klasické metodě odběru se tyto jevy, které jsou spojené se selháním štěpu, nevyskytly [14].

Yun a kol. hodnotili průchodnost žilních štěpů 6 měsíců po operaci, kdy bylo průchodných 78,3 % štěpů odebraných endoskopicky a 82,4 % štěpů odebraných klasickou metodou. Pacienti, u kterých byl použit žilní štěp odebraný endoskopicky nebyli zatíženi větším množstvím úmrtí, infarktů myokardu nebo návratů anginy pectoris. Navíc byl v této studii zohledněn i počet oprav nutných k použití štěpu – 28 % štěpů odebraných endoskopickou metodou a 5 % štěpů odebraných klasicky bylo třeba opravit s použitím stehu [15]. Tato skutečnost vede k zamyšlení, zda opravené drobné defekty ve stěně žilního štěpu zásadně ovlivňují jeho kvalitu a průchodnost.

Davis a kol. [16] ve své práci publikoval střednědobé výsledky průchodnosti žilních štěpů odebraných endoskopickou metodou. Za 3,7 roku po operaci bylo průchodných 95,4 % štěpů, což je výsledek naprosto srovnatelný s průchodností klasicky odebraných štěpů.

Vzhledem k otevřenému systému námi používaného instrumentária prakticky nehrozí embolizace CO₂, která se v souboru Lina a kol., používajícího uzavřený systém s insuflací CO₂ vyskytla ve 4 % [17], v souboru China a kol., který čítal 1 348 pacientů [18] dokonce v 10,6 %.

Ačkoliv jsou výhody endoskopického odběru zřejmé, existuje skupina pacientů, u nichž tento odběr není vhodný. Jedná se hlavně o pacienty s tzv. viditelnou žilou. U těchto pacientů je vzhledem k minimální vrstvě podkoží i malý prostor pro manipulaci s endoskopickým instrumentáriem a při disekci podkoží v okolí žíly může snadno dojít k poranění žilní stěny nebo odstupujících větví. Další skupinou jsou pacienti s tenkostěnnou nebo varikózní žilou, i u těchto pacientů může snadněji dojít k poranění žilní stěny.

ZÁVĚR

Endoskopická metoda odběru žilního štěpu pro revaskularizační operace myokardu prokazatelně snižuje výskyt ranných komplikací, které zatěžují pacienta zdravotně i psychicky a zároveň prodlužují hospitalizační dobu a zvyšují náklady na léčbu. S touto metodou lze dosáhnout i lepšího kosmetického efektu. Podle našich zkušeností je tato metoda vhodná zvláště u vysoce rizikových pacientů (diabetes mellitus, obezita, ICHDK), u kterých je možné minimalizovat procento výskytu ranných komplikací. Práce zabývající se srovnáním morfologických, histologických a funkčních vlastností nejsou ve svých závěrech jednotné. Až s větším časovým odstupem a s dalšími výsledky studií, které budou porovnávat dlouhodobé výsledky u pacientů s žilním štěpem odebraným endoskopickou a klasickou metodou, by se situace mohla změnit.

MUDr. Vojtěch Kurfirst

Kardiochirurgické oddělení

Nemocnice České Budějovice, a.s.

B. Němcové 54

370 87 České Budějovice