Nekrotizující fasciitida břišní stěny po cholecystektomii – kazuistika

Souhrn

Autoři prezentují případ pacienta s život ohrožující infekční rannou komplikací po rutinní operaci s důrazem na nutnost neodkladné diagnostiky a terapie. Po cholecystektomii došlo během 48 hodin k rozvoji sepse a rozsáhlé nekrotizující anaerobní infekce pooperační rány s destrukcí břišní stěny. Stav si vyžádal opakované extenzivní nekrektomie s hospitalizací pacienta na lůžku ARO s nutností umělé plicní ventilace a oběhové podpory. Následně vzniklý rozsáhlý defekt břišní stěny byl během 5 týdnů zhojen s použitím podtlakové léčby a dermoepidermálního štěpu.

Klíčová slova:
nekrotizující fasciitis – ranná infekce – komplikace cholecystektomie klostridiová infekce – nekrotizující infekce měkkých tkání

_ÚVOD

První literární zmínky o nekrotizujících infekcích lze nalézt již u Hippokrata, z novodobých autorů pak u J. Jonese, chirurga Konfederační armády za občanské války v USA z roku 1871. V evropském písemnictví lze dohledat popis lokalizované nekrotizující infekce měkkých tkání perinea od J. A. Fourniera z roku 1883. Generalizované formy popsal poprvé F. L. Meleney v roce 1924, N. F. Wilson pak poprvé použil termín nekrotizující fasciitidy v roce 1952.

Nekrotizující fasciitida (NF) patří do skupiny klinicky rozmanitých syndromů v literatuře označovaných jako nekrotizující infekce měkkých tkání (necrotizing soft tissue infections – NSTI). Jejich společným rysem je invazivní infekční proces rychle se šířící relativně hypoxickými epifasciálními prostory, který ve svém důsledku vede k trombóze perforátorových cév s následnou nekró- zou podkoží a kůže v daném regionu, nekróze může propadat i přilehlý sval. Postižení bývá plošně i objemově extenzivní a rozsah procesu v hlubších tkáních je obvykle větší než kožní projevy.V literatuře tak nalezneme termíny celulitis, fascitis či myositis pojmenované s ohledem na anatomickou vrstvu dominantně postiženou nekrózou, dalšími používanými synonymy jsou např. synergická gangréna, FourniŹrova gangréna, neklostridiová anaerobní celulitida aj. Klinický průběh je těžko předvídatelný a při prodlevě v diagnostice a terapii vede infekce rychle k sepsi s multiorgánovým selháním, průběh je nezřídka fulminantní s fatálním koncem. Mortalita je v literatuře uváděna s velkým rozmezím od 6 % do 76 %, kumulativní mortalita v souhrnu 700 pacientů z 29 větších publikovaných souborů je uváděna 34 % [1, 2, 10]. Vstupní bránou může být poranění měkkých tkání, kousnutí hmyzem či savci včetně člověka, chronické končetinové defekty, aplikace injekcí u pacientů či častěji drog u intravenózních narkomanů, dále je zdokumentován rozvoj NF jako komplikace perianálních abscesů a samozřejmě operačních ran. Existují kazuistická sdělení o případech nekrotizující fasciitidy jako komplikace perforace divertiklu sigmoidea [1, 2, 3, 5]. Z mikrobiologického hlediska jde o infekce častěji polymikrobiální, nejčastěji izolovanými původci jsou streptokoky sk. A, str. pyogenes, koaguláza negativní stafylokoky, z gramnegativních aerobů pak E. coli, Enterobacter cloacae, Klebsiela sp., Proteus sp., Serratia sp., z anaerobů Bacteroides sp. a Clostridium sp. Méně často (20 %) jde o monomikrobiální procesy způsobené hlavně streptokoky sk. A. [1, 3, 4, 10]. K uváděným rizikovým faktorům rozvoje patří obezita, imunosuprese, diabetes mellitus, chronické choroby včetně malignit, poruchy periferního prokrvení, malnutrice, vysoký věk, užívání drog a renální insuficience [1, 4, 6]. Nebezpečí NSTI tkví v jejich relativní vzácnosti a fatálnímu průběhu, pokud jsou pozdě rozpoznány. Poromanski a Andriessen (2004) uvádějí incidenci 0,4 případy na 100 000 obyvatel [16]. Klinické příznaky [2] lze rozdělit do 3 skupin podle časového průběhu:

1. časné příznaky (prvních 24 hodin):

• poranění povrchu těla vč. operační rány, jež nejeví známky infekce,
• bolest příslušné oblasti těla nebo končetiny, která je neobvyklá a nepřiměřená charakteru rány či jejímu vzhledu, může být charakteru křeče,
• chřipkové příznaky typu horečky, třesavky, nauzey, průjmů, slabost,
• dehydratace,
• pacient se cítí „nejhůře v životě a neví příčinu“.

2. pokročilé příznaky (2.–4. den):

• narůstající otok bolestí postižené těla, často se zarudnutím,
• na kůži se mohou objevovat rozsáhle tmavé skvrny vzhledu staršího hematomu, někdy s puchýři, kůže je napjatá,
• rána se začíná jevit jako nekrotická (bílá, modrá nebo tmavá, skrvnitá), může být zapáchající sekrece,
• podle progrese alterace celkového stavu při nastupující sepsi.

3. pozdní symptomy (4.–5. den)

• hypotenze, septický šok,
• ARDS, multiorgánová dysfunkce, bezvědomí.

Léčba musí být agresivní, zahrnuje kombinaci chirurgického extenzivního debridementu postižené oblasti, intenzivní antibiotickou a celkovou protišokovou léčbu, v literatuře bývá doporučována i hyperbarická oxygenoterapie. Neodkladný chirurgický zákrok je zcela prioritní, rozhoduje o dalším průběhu infekce a tím o osudu pacienta [1, 2, 4, 7). V souhrnu časná mortalita v prvních 24–72 hodinách představuje 34 % úmrtí především v důsledku septického šoku, pozdní úmrtí pak na podkladě protrahovaného multiorgánového selhání i při zvládnutí léčby prvotního infektu [1].

V naší kazuistice chceme presentovat případ pacienta, u kterého došlo po rutinní operaci k rozvoji nekrotizující fasciitidy v operační ráně.

_KAZUISTIKA

Pacient, 63 let, se zavedeným kardiostimulátorem pro AV blok III. st., v minulosti operován pro karcinom in situ hrtanu, s 2/3 gastrektomií pro vředovou chorobu, byl poprvé hospitalizován na našem oddělení 16. 3.–18. 3. 2008 pro akutní cholangoitidu, na US prokázána cholecystolitiáza, hydrops žlučníku a dilatace žlučových cest, v laboratorních výsledcích pak známky obstrukčního ikteru s elevací CRP na 134 mmol/1. Po infuzní terapii + ATB Cefobid i.v. klinicky i subjektivně došlo k ústupu obtíží, provedeno ERCP s papilotomií, odstraněn solitární konkrement. Naplánována cholecystektomie s časovým odstupem. Pacient pro bolesti na hrudi přeložen k vyloučení ICHS na interní oddělení, při koronarografíi nebyl zjištěn klinicky významný nález a pacient byl indikován k cholecystektomii bez dalších výhrad. Dne 14. 5. 2008 provedena laparoskopická operace, pro mnohočetné a rozsáhlé srůsty v břišní dutině byla indikována konverze a cholecystektomie byla dokončena klasicky bez perforace žlučníku či jiné peroperační komplikace, pacient po operaci umístěn na operační JIP. Přibližně s odstupem 12 hodin se u pacienta objevuje hypotenze bez jiného klinického nálezu. Vyloučeno krvácení do břišní dutiny a do GIT. Na RTG plic popsán nevelký pneumonický infiltrát s parciální atelektázou v dolním plicním laloku vpravo. Pro přetrvávající hypotenzi a oligurii s celkovou alterací byl pacient přeložen na lůžko ARO s předpokladem rozvíjející se sepse. Dne 16. 5. 2008 se objevuje intenzivní bolest v ráně, v pravém podžebří je obraz napjaté lesklé kůže hnědočervené barvy kolem jizvy po cholecystektomii. Rána byla extrémně citlivá na dotek v lemu 5 cm kolem, lokální nález se šíří po hrudníku k pravé lopatce. Po rozpuštění několika stehů z rány vytéká zkalený zapáchající sekret. Nebyla přítomna krepitace, na RTG nebyl patrný podkožní emfyzém. Službu konající lékař vyslovil podezření na anaerobní rannou infekci a indikoval urgentní revizi rány. Pacientovi nasazena parenterálně antibiotika 5MIU penicilinu i.v. po 4 hodinách, uměle ventilován. Při operaci byla rozpuštěna rána, zjištěna nekrotizující infekce s postižením fascie a m. rectus abd. a m. transversus (Obr. 1). Proveden radikální debridement prakticky až k peritoneu a velkoobjemová laváž H₂O₂. Rána ponechána otevřená. Následující dny denně převazy a nekrektomie v CAN, 20. 5. extubován, rána je již čistá bez zn. infektu, pacient oběhově stabilizovaný. Při první revizi byl odebrán materiál na kultivaci a na mikroskopii, jako původce byli identifikováni Clostridium perfringens a gramnegativní nonokomiální kmeny. Po stabilizaci stavu pacient přeložen na standardní oddělení. Stav diagnosticky uzavřen jako těžká sepse způsobená pooperační nekrotizující fasciitidou břišní stěny. Následný defekt břišní stěny (Obr. 2) o velikosti 30x15 cm byl pomocí podtlakové léčby připraven (Obr. 3) a po 2 týdnech překryt volným kožním štěpem odebraným ze stehna (Obr. 4). Pacient propuštěn 30. 6. 2008. Zhojení štěpu i odběrového místa je kompletní. Pacient je bez obtíží dosledován ambulantně. I přes naši obavu ze vzniku kýly je stěna v místě původního defektu pevná bez vyklenování. Diabetes nebyl zjištěn, pacient astenický, v laboratoři zjištěna chronická hypoproteinemie a hypoalbuminemie.

_DISKUSE

Literární údaje lze rozdělit do dvou skupin. Jedná se buď o větší soubory pacientů léčené s touto diagnózou během delších časových úseků:

65 pacientů během 5 let udává R. McHenry a kol. [1], z toho 51 pacientů s NF, 12 se současným postižením i svalu a 2 s dominujícím postižením kůže a podkoží. Výskyt je vyrovnaný u obou pohlaví, s průměrným věkem kolem 50 let. Pooperační NF byla diagnostikována u 18 pacientů souboru (28 %), ostatní vznikly v 15 případech (23 %) po úrazu měkkých tkání, 15 (23 %) jako komplikace chronických defektů, perirekt. abscesů v 3 případech (5 %), bez zjevné příčiny idiopaticky 10 případů (15 %), po 2 případech (3 %) jako komplikace uskřinuté kýly a subkutánní injekce. Z rizikových faktorů bylo 30 pacientů obézních, 29 diabetiků, 26 mělo hypoalbuminemii, 17 periferní cévní postižení, u 8 byl zjevný chronický abúzus alkoholu. 7 z nich bylo kortikodependentních a 5 uživatelů i.v. drog. Hlavním faktorem ovlivňujícím mortalitu se jevila především časová prodleva mezi hospitalizací a operačním zákrokem. Dalšími statisticky významnými faktory ovlivňující morbiditu a mortalitu byl vysoký věk, přítomnost periferního cévního postižení a závažné interní komorbidity, především diabetes mellitus.

W. J. Rea a kol. [3] prezentuje 44 pacientů za 15 let, s incidencí 2–3 případy ročně ve velké nemocnici. U 35 z nich vznikla NF po poranění, u 9 pak jako pooperační komplikace (3x apendektomie, lx tříselná hernioplastika, lx gastrektomie, lx explorativní lap., lx aortoil. endarterektomie, lx kostní OS, lx biopsie svalu), s projevem 1–4 dny od operace. Mortalita v tomto souboru byla 30%. Statisticky nejvýraznějším faktorem ovlivňujícím mortalitu v daném souboru byl diabetes mellitus (5 z 8 diabetiků zemřelo), periferní cévní postižení (7 z 10 nediabetiků s prokázaným postižením periferních cév zemřelo) a vysoký věk (kromě případu 1 dítěte byla všechna úmrtí starší 50 let bez ohledu na komorbidity). Statisticky nejdůležitějším faktorem determinujícím přežití byla rychlost diagnostiky a zahájení léčby – průměrná doba mezi příznaky onemocnění a zahájení léčby byla 5 dní. U přeživších pak průměrně 4 dny, u zemřelých 7 dní.

D. C. Elliot a kol. [4] prezentuje 198 pacientů za 8 let (113 mužů, 84 ženy) s mortalitou 25,3 %. U 56,4 % byl zjištěn diabetes mellitus, ale nebyla statisticky významná spojitost s mortalitou izolovaně, pouze ve spojitosti s jiným rizikovým faktorem. Kombinace diabetů, akutního renálního selhání a věku nad 60 let byla spojena s mortalitou 64,7 %. Průměrná doba od vzniku obtíží do hospitalizace byla 4,1 dne. U přeživších byla doba 4,5 dne, u zemřelých 2,5 dne, což pravděpodobně odráží fulminantní průběh než prodlevu v diagnostice (viz výše). K uzávěru rány bylo přistoupeno 2–4 dny po prvním debridementu, u 152 ze 198 pacientů byla rána zhojena již při první hospitalizaci, průměrně po 26,4 dnech (v naší kazuistice 6 týdnů).

H. H. Stone [7] prezentuje 63 pacientů za 13 let, s průměrným věkem 54 let, z toho 26 mužů a 37 žen. Soubor zahrnuje i případy plynatých infektů, v souboru jsou zahrnuti pacienti s polymikrobiální etiologií (synergismus aerobní a anaerobní infekce). U 24 pacientů šlo o komplikace perirektálního abscesu, u 2 periuretrálního abscesu a u 2 šlo o rozsáhlé postižení kůže (cellulitis). U zbylých 35 šlo o infekci na dolních končetinách. Mortalita byla 76 %, v práci lze nalézt vztah k aplikované léčbě a lokalizace infektu. Úmrtí nastalo u 100 % pacientů bez léčby, nebo jen s antibiotiky, ale i též při pouhé incizi a drenáži postižené oblasti s podáním antibiotik. Radikální debridement (včetně časné amputace při končetinovém postižení) spolu s antibiotickou léčbou vykazoval nejmenší mortalitu (50 %). Prakticky 100 % úmrtí bylo pozorováno při rozsáhlejším postižení v oblasti krku a pánve, na končetinách pak kolem 50 %. Diabetes mellitus byl spojen s 85% mortalitou, u nediabetiků to bylo 44 %.

L. A. Sudarsky a kol. [8] prezentuje soubor 33 pacientů za 3 roky. Z rizikových faktorů uvádí abúzus drog (30 %), diabetes (21 %) a obezitu (18 %). Průměrný časový interval od přijetí do nemocnice k operačnímu zákroku byl 43 hodin, průměrný počet nekrektomií byl 3 na 1 případ, průměrná doba hospitalizace pak 47 dní. Pacienti operovaní do 12 hodin od přijetí měli lepší prognózu a kratší dobu hospitalizace (36–38 dní). Prvních 12–48 hodin od přijetí bylo kritickým časovým úsekem, všechna úmrtí či amputační končetinové výkony spadaly do tohoto časového období.

Wong Ch. a kol. [17] prezentuje 89 pacientů s diagnózou NF během 5 let. Pouze u 13 z nich byla diagnóza NF stanovena již při přijetí k hospitalizaci. Hlavním rizikovým faktorem byl diabetes mellitus (70,8 % pacientů). Multivarietní analýza prokázala, že časová prodleva chirurgického zákroku více než 24 hodin od přijetí vedla ke statisticky významnému zvýšení mortality.

Jako statisticky významným a jednoduše zjistitelným prediktorem mortality pacientů se závažnou NSTI uvádí Yaghoubian A. a kol. ve své práci [18] vstupní hodnotu sérové koncentrace laktátu a natria. V souboru 124 pacientů bylo zjištěno, že vstupní plazmatické hodnoty laktátu nad 6 mmol/1 a natria pod 135 mmol/l byly asociovány se statisticky významně vyšší mortalitou.

V literatuře lze nalézt velké množství kazuistických sdělení o případech NF/NSTI jako komplikace např. již zmíněné perforace divertiklu tlustého střeva [5], pokousání člověkem [11], fatální případ NF očního víčka [12], tonzilofaryngitidy [13], či oboustranná hrudní NF jako komplikace infekce horní končetiny [14].

Z přehledu literatury je patrná složitost problematiky a obtížná porovnatelnost výsledků. V reálné situaci budeme intenzivně, zprvu jen symptomaticky a empiricky léčit pacienta v septickém stavu bez zjevné příčiny. Podcenění či přehlédnutí zdánlivě nevýznamných nebo nenápadných kožních projevů a změn může v případě NSTI vést k prodlevě indikace radikálního chirurgického zákroku, který zásadním způsobem rozhoduje o osudu pacienta.

_ZÁVĚR

Nekrotizující fasciitida představuje relativně vzácně se vyskytující, avšak potenciálně smrtelnou rychle postupující infekci měkkých tkání, která může komplikovat jakékoliv poranění včetně operační rány. Prodleva v diagnostice a léčbě je spojena s vysokou morbiditou a průměrně 34% mortalitou. V léčbě má zcela zásadní význam radikální chirurgický zákrok spočívající v opakované a důsledné excizi všech nekrotických tkání, který jako jediný při rozvinuté infekci dokáže zvrátit fulminantní průběh. Celkové příznaky předcházejí příznaky lokální. Diabetes mellitus, vysoký věk, postižení periferních tepen a jakýkoliv stav snížené imunity výrazně zvyšuje riziko rozvoje a fatálního průběhu. Vzhledem k statisticky významnému výskytu těchto rizikových faktorů v populaci a zvyšujícímu se věku jak akutně tak plánovaně operovaných pacientů je třeba při neobvyklém pooperačním průběhu vždy v diferenciální diagnostice pomýšlet i na tyto infekce.

MUDr. J. Jandák

Skuhrov nad Bělou 12

517 03 Skuhrov nad Bělou

e-mail: who.dares.jj@seznam.cz