Pooperační sledování perfuze gastroplastiky jícnu

Souhrn

Cíl studie:
Zhodnotit použitelnost měření intramukózního pH (pHi) ke zhodnocení kvality perfuze transponátu jícnu po jeho exstirpaci. Určit, zda toto měření může být použito pro časnou detekci insuficience anastomózy.

Typ studie:
prospektivní observační studie.

Název a místo pracoviště:
Oddělení intenzivní péče chirurgických oborů a I. chirurgická klinika Fakultní nemocnice Olomouc.

Materiál a metodika:
11 pacientů kteří pro diagnózu karcinom jícnu podstoupili exstirpaci jícnu a jeho náhradu tubulizovaným žaludkem bylo rozděleno do dvou skupin (únik+ a únik-). Sledování pHi bylo prováděno pomocí metody gastrické tonometrie.

Výsledky:
Pacienti, u kterých došlo v časném pooperačním období k insuficienci anastomózy (n = 3) měli prokazatelně nižší hodnoty pHi než pacienti bez této komplikace (n = 8).

Závěr:
Metodu gastrické tonometrie lze použít k pooperačnímu sledování perfuze náhrady jícnu. Hodnoty pHi dobře zobrazují životaschopnost jícnové náhrady. Měřením pHi můžeme již v časném pooperačním období s velkou pravděpodobnosti předpokládat riziko insuficience anastomózy.

Klíčová slova:
karcinom jícnu – exstirpace jícnu – gastroplastika – insuficience anastomózy – gastrická tonometrie – intramukózní pH

_ÚVOD

Zatímco před 25 lety znamenala resekce jícnu výkon zatížený velkou operační mortalitou a morbiditou, v současnosti se rizika tohoto výkonu značně snížila, a to zejména díky zlepšení diagnostiky, předoperační a pooperační péči, rovněž došlo k významnému pokroku v terapii antibiotiky a anestezii.

Rovněž zavedení staplerů používaných ke konstrukci krční anastomózy přispělo nemalou měrou ke snížení výskytu dehiscencí anastomóz, jak uvádí Král [1], které dříve byly nejčastější komplikací v časném pooperačním období. Životaschopnost jícnové náhrady (transponátu), kterou může být žaludek, nebo tubus z něj vytvořený, tenké nebo tlusté střevo, je vždy závislá na kvalitě jeho cévního zásobení. Transpozice jícnové náhrady, je vždy spojena s určitým stupněm poruchy prokrvení – Neoral [2, 3], Urschel [4] a Pierie [5]. Metody sledování kvality perfuze transponátu pomocí pulzní oxymetrie [3] či dopplerometrického vyšetření [5] umožňují kontrolu jen v době operačního výkonu nikoliv v bezprostředním pooperačním období, kdy může dojít ke zhoršení prokrvení nejen vlivem anatomických poměrů v cévním zásobení tubusu, ale i vlivem stavů komplikujících časné pooperační období (ARDS, bronchopneumonie, akutní infarkt myokardu, závažné srdeční arytmie). Adekvátní oxygenace je nezbytnou podmínkou pro zhojení anastomózy. Ischemie může být považována zajeden z nejdůležitějších faktorů, který má přímý vliv na vznik dehiscence anastomózy.

Proto autoři hledali metodu, která by umožnila pooperační sledování prokrvení transponátu. Pro tento účel byla využita metoda gastrické tonometrie.

_{MATERIÁL A METODA}

Prospektivní výzkumná studie probíhala na Oddělení intenzivní péče chirurgických oborů fakultní nemocnice v letech 2005–2007. Do studie nebyli zařazeni pacienti, kteří mimo karcinomu jícnu neměli jiné komorbidity, protože u takovéto skupiny jsme očekávali nízký výskyt komplikací v časném pooperačním období. Nakonec bylo do studie možno zařadit 11 pacientů, kteří pro dg. karcinom jícnu podstoupili jeho náhradu tubulizovaným žaludkem. Všechny operace byly provedeny na I. chirurgické klinice FN Olomouc. K monitoraci celkového stavu a pro odběry arteriální krve byla ještě na operačním sále kanylována pravá nebo levá radiální tepna a pravá podklíčková žíla. K měření regionálního pH (pHi) byl použit přístroj DATEX Ohmeda, zapůjčený firmou Hoyer Praha. Zavedení tonometrické (TRIP katétr) sondy provedl anesteziolog po konstrukci krční anastomózy tak, aby balonek sondy byl umístěn v horní třetině trasponátu, neboť v tomto místě je cévní zásobení tubulizovaného žaludku nejvíce ohroženo [6, 7].

Gastrická event. intestinální tonometrie je metoda používaná k monitorování kriticky nemocných pacientů [8]. Umožňuje hodnocení adekvátnosti aerobního metabolismu v tkáních, které jsou obzvláště citlivé na poškození perfuze a oxygenace – tj. tkáně GIT. Metoda je minimálně invazivní, spočívá v zavedení sondy s balonkem (TRIP katétr), který je prostupný pro CO₂ do žaludku (Obr. 1). Balonek je naplněn vzduchem a po uplynutí ekvilibrační doby tj. po vyrovnání parciálního tlaku CO₂ ve vzduchu v balonku tonometrické sondy s mukózním parciálním tlakem CO₂ je vzduch z balónku automaticky aspirován do tonometrického přístroje a změřen obsah CO₂ v balonku. Dosazením této hodnoty a hodnoty tkáňových bikarbonátů do Hendersonovy- Hasselbachovy rovnice získáme hodnotu mukózního pH(pHi): pHi = 6,1+ log [HCO₃-]/α.PgCO₂.

Všichni nemocní byli po přijetí z operačního sálu odloženě extubováni. Ventilace byla prováděna vstupně v režimu BIPAP, dechový objem 7–10 ml/kg, periferní saturace byla udržována v rozmezí 96–100 %, ETCO₂ 35–45 torr (4,7-6,0 kPa). V průběhu monitorování byly sledovány tyto parametry:

EtCO₂ – měření koncentrace oxidu uhličitého na konci výdechu (po dobu, kdy byl pacient na umělé plicní ventilaci, k eliminaci vlivu umělé plicni ventilace na acidobazickou rovnováhu), PrCO₂ – regionální produkce oxidu uhličitého, pHi – intramukózní pH, PaCO₂ – parciální tlak CO₂ v arteriální krvi, pHa – pH arteriální krve, diference: PrCO₂ – PaCO₂ (CO₂ gap), s-pHi – standardizované pHi, sérový laktát, centrální venózní tlak, střední arteriální tlak, centrální teplota.

Fyziologické hodnoty pHi dosud nejsou jednoznačně stanoveny [9, 10 11, 12]. Sumarizací závěrů uvedených prací jsme si stanovili tato rozmezí hodnot pHi: normální > 7,32; hraniční 7,2–7,31; patologické < 7,2.

První měření pHi bylo provedeno bezprostředně po přijetí pacienta na jednotku intenzivní péče. Následujících 12 hodin bylo měření prováděno po dvou hodinách, dalších 12 hodin každé 4 hodiny.

_VÝSLEDKY

Mezi pacienty v jednotlivých skupinách nebyly signifikantní rozdíly v klinickém obraze (věk, lokalizace tumoru, komorbidity, stav výživy, neoadjuvance).

Pacienti byli následně rozděleni do dvou skupin: pacienti, kteří měli únik z anastomózy, byli označeni jako únik+ (n = 3) a pacienti, u kterých k úniku nedošlo, byli označeni jako únik- (n = 7).

Jak ukazuje graf 1, pacienti ve skupině únik+ vykazují 80 % měření mimo normální rozmezí. Nízké hodnoty pHi korelují s neadekvátní dodávkou O₂ do transponátu, což vede k rozvoji regionální acidózy. Rozsáhlou dehiscenci jsme zaznamenali u jednoho nemocného, u dvou nemocných se jednalo o malý únik.

Je zde signifikantní rozdíl mezi oběmi skupinami za 12 hodin, po přijetí na JIP je pHi 7,19 ± 0,17 u skupiny únik+ a 7,38 ± 0,04 u skupiny únik-. Za 24 hodin 7,27 ± 0,08 u skupiny únik+ a 7,34 ± 0,04 u skupiny únik-.

U obou skupin se hodnoty pH arteriální krve (graf 2) pohybovaly ve fyziologickém rozmezí. Za 12 hodin po přijetí na JIP je pHa u skupiny únik+ 7,42 ± 0,04 a u skupiny únik- 7,42 ± 0,02. Za 24 hodin 7,43 ± 0,02 u skupiny únik+ a 7,45 ± 0,04 u skupiny únik-. Nebyl tedy prokázán žádný signifikantní rozdíl mezi skupinou únik+ a únik-.

_DISKUSE

Ischemie tubulizovaného žaludku a chyby v chirurgické technice jsou stále ještě základními příčinami, které přispívají ke vzniku dehiscence anastomózy po gastroplastice jícnu. Vážnost klinických symptomů souvisejících s únikem z anastomózy jsou závislé na vitalitě tubusu žaludku, místě úniku (na krku nebo v hrudníku), době vzniku úniku a na ohraničení úniku okolními tkáněmi. Proto je k redukci výskytu a závažnosti insuficience anastomózy důležitá odborně provedená operace a adekvátní perioperační péče.

V této studii jsme prokázali, že pooperační měření intramukózního pH je klinicky použitelné pro hodnocení vitality tubusu žaludku po exstirpaci jícnu. Ve studii bylo prokázáno, že intramukózní pH je specifická hodnota, která není ovlivněna systémovou acidobazií.

Podmínky před operačním výkonem byly stejné jak u pacientů unik+, tak u pacientů únik-. Čili můžeme předpokládat, že vznik dehiscence anastomózy nesouvisel s předoperačním stavem výživy, kardiopulmonálními, metabolickými, renálními či jaterními funkcemi. Jediný rozdíl nalezený mezi těmito dvěma skupinami byl v hodnotách intramukózního pH. Konkrétně, u skupiny únik- hodnoty pHi po stabilizaci stavu a zahřátí tělesného jádra byly signifikantně vyšší (ve fyziologických mezích), na rozdíl od skupiny únik+, i když tito pacienti v této době nevykazovali žádné klinické známky dehiscence anastomózy. Proces hojení je převážně závislý na kvalitě krevního průtoku a parciálním tlaku kyslíku, a to už během operace. Pouze časné pooperační měření regionálního pH dává možnost identifikovat pacienty ohrožené selháním anastomózy.

Podmínky pro zlepšení vitality tubulizovaného žaludku jsou – udržovat parciální tlak kyslíku v arteriální krvi na horní hranici normy, zabezpečit dekompresi žaludečního tubusu zajištěním odvodu tekutiny sondou, eliminovat edém sliznice hlavně v místě anastomózy udržováním vyrovnané tekutinové bilance.

_ZÁVĚR

Měření intramukózního pH uvnitř tubulizovaného žaludku je minimálně invazivní, jednoduše proveditelná a klinicky prospěšná metoda ke sledování vitality gastroplastiky jícnu po jeho exstirpaci, která umožňuje časně detekovat možnost vzniku dehiscence anastomózy. Použití tonometrie v intenzivní péči po radikálním chirurgickém výkonu při diagnóze karcinomu jícnu může přinést novou strategii ke snížení různých komplikací, včetně selhání anastomózy.

MUDr. M. Horáková

Sluneční 6

783 36 Křelov

e-mail: kitt@centrum.cz