Aorto-intestinální píštěl – závažná komplikace chirurgie aorty a pánevních tepen

Souhrn

Aorto-enterální fistula (AEF) je vzácnou, ale závažnou komplikací v cévní chirurgii. Může se vyskytnout jako píštěl primární nebo jako píštěl sekundární. Hlavním projevem tohoto stavu je krvácení do gastrointestinálního traktu (GIT), které se podle své intenzity může projevovat různě (anémie, melena, hemateméza). Autoři popisují případy tří pacientů, u kterých se objevila AEF. Ve všech případech byly přítomny známky masivního krvácení do GIT s rychle se rozvíjejícím hemoragickým šokem. Jedenkrát se jednalo o píštěl primární, ve dvou případech o píštěl sekundární. Perioperační mortalita byla 66 %. V článku je diskutován způsob operačního řešení a důraz je kladen na časnou diagnózu a prevenci vzniku této komplikace.

Klíčová slova:
aorto-enterální píštěl – aneuryzma břišní aorty – aortobifemoralní bypass – axilobifemorální bypass – primární a sekundární píště

ÚVOD

Aorto-enterální fistula (AEF) patří mezi nejzávažnější komplikace v cévní chirurgii. Jedná se o patologickou komunikaci mezi lumen GIT a břišní aortou, event. aortální protézou. Může se vyskytnout jako píštěl primární, kdy vzniká komunikace mezi střevem a aortou, která je většinou aneuryzmaticky změněná. Tento typ píštěle je velice vzácný. Častěji se setkáváme s píštělí sekundární, která je komplikací operace na aortě a vzniká mezi střevem a aortální protézou. Incidence tohoto onemocnění se uvádí mezi 0,3–2 %. Většinou je do píštěle zavzatý třetí úsek duodena, ale není vyloučena i jiná lokalizace, jako např. ileum nebo sigma [2, 3]. Podle vztahu k aortální protéze rozlišujeme několik variant sekundární AEF: a) přímá píštěl mezi střevem a anastomózou, b) píštěl mezi střevem a pseudoaneuryzmatem v anastomóze a c) tzv. paraprostetická píštěl, kdy dochází tlakem protézy k erozi střeva [1, 7]. Tyto sekundární píštěle se mohou vyskytnout i mnoho let po primární operaci.

Přesný mechanismus vzniku AEF není znám. Jako hlavní patogenetický mechanismus je uváděn vliv tlaku výdutě nebo protézy na stěnu střeva a infekce protézy.

Hlavní klinickou manifestací AEF je krvácení do GIT a známky chronické infekce (subfebrilie, zvýšená FW, malátnost). Podle intenzity krvácení se AEF může projevovat různě, od nenápadného krvácení, vedoucího k anemizaci nemocného, přes občasné meleny, až po prudké krvácení, projevující se masivní hematemézou a vznikem hemoragického šoku. Někdy je uváděn průběh, kdy u pacienta dojde k přechodnému krvácení (heralds bleeding) a následně, s určitým časovým odstupem se objevuje masivnější, často exsangvinující krvácení [2]. Od těchto projevů se dále odvíjí další diagnostický postup a terapie.

Neexistuje jednoznačná diagnostická metoda. Jako vyšetření první volby se uvádí gastrofibroskopie (GFS), která sice pouze zřídka stanoví diagnózu AEF, ale alespoň vyloučí jinou příčinu krvácení v oblasti gastroduodena [1, 2]. Pokud je nemocný oběhově stabilizovaný a není nutné ihned operovat, můžeme provést další vyšetření, jako je spirální CT s kontrastem, které prokáže volnou tekutinu podél protézy event. bublinky plynu v retroperitoneu svědčící pro infekci protézy. Dále můžeme provést angiografii, která také neodhalí AEF pokud zrovna neprobíhá krvácení do GIT, ale může znázornit nepravé aneuryzma centrální anastomózy a je užitečná pro naplánování způsobu revaskularizace dolních končetin po explantaci aortální protézy, zvláště pokud má pacient po opakovaných cévních operacích v minulosti [2]. Na druhé straně masivní hemateméza, hemorhagický šok a aortální rekonstrukce v anamnéze či palpovatelná pulzující rezistence na břiše je jednoznačnou indikací k urgentní laparotomii bez jakéhokoliv dalšího vyšetřování.

V terapii jsou popisovány dva základní přístupy k řešení sekundárních AEF. Radikální přístup zahrnuje zrušení píštěle, suturu střeva, odstranění protézy a zajištění prokrvení dolní části těla pomocí extraanatomického, nejčastěji axilobifemorálního (AxBF), bypassu. Druhý, méně radikální přístup, zdůrazňuje ošetření píštěle s ponecháním protézy in situ a jejím překrytím lalokem z omenta, event. resekci infikované části protézy a její náhradu protézou novou také s překrytím protézy lalokem omenta [5, 6].

Je popsán případ, kdy byla recidivující aorto-intestinální píštěl vyřešena implantací stentgraftu [4].

I po úspěšně provedené chirurgické terapii se uvádí vysoká mortalita i morbidita. Příčinou je často pokročilé stádium šoku, již před započetím samotné operace. U pacientů, kteří tento náročný výkon přežijí se dále můžeme setkat s různými komplikacemi, jako je ischemie levého tračníku, ischemie dolních končetin, krvácení z aortálního pahýlu, opětovný vznik píštěle, infekce extraanatomického bypassu, event. jeho uzávěr, a jiné. 

MATERIÁL A METODIKA

Na našem pracovišti bylo provedeno za období od roku 1994 do roku 2006 375 resekcí aneuryzmat abdominální aorty (AAA) a 905 implantací aortobifemorálních (ABF) nebo aortofemorálních (AF) protéz. Za toto období jsme se setkali se třemi aortoenterálními píštělemi. V prvním případě se jednalo o píštěl primární, v dalších dvou případech se jednalo o píštěle sekundární. Tito dva pacienti byli primárně operováni na jiných pracovištích. U pacientů primárně operovaných u nás jsme tuto komplikaci nezaznamenali. 

KAZUISTIKA Č. 1

Muž, rok narození 1922, s ICHS a oboustrannou nefrolitiázou v anamnéze, byl přivezen v 07/1994 na chirurgickou ambulanci pro hematemézu. Při klinickém vyšetření byla zjištěna pulzující rezistence v epigastriu a bylo vysloveno podezření na aorto-duodenální pištěl. Laboratorní vyšetření – Hb 80 g/l, leu 20 tis., urea 23. Akutní CT zobrazilo infrarenální AAA o velikosti 70x67 mm, s intimně naléhajícím duodenem a tekutinou v žaludku i tenkém střevě, denzitou odpovídající krvi. Po nezbytné přípravě pacienta byla provedena operační revize, při níž bylo zjištěno objemné AAA perforující do duodena. Po zajištění aorty a pánevních tepen byl uzavřen defekt v duodenu přímou suturou a aorta i pánevní tepny byly prošity. Po založení drenů a uzavření laparotomie byl založen AxBF bypass pomocí nestlačitelné protézy. Na závěr operace pro velký krvavý odpad z drénů byla nutná opětovná revize dutiny břišní a provedení packingu retroperitonea pro difuzní nechirurgické krvácení. Po 48 hodinách byly roušky odstraněny a další krvácení nebylo zaznamenáno. V pooperačním období byl pacient na řízené ventilaci, byly nutné opakované krevní převody a aplikace krevních derivátů při DIC, rozvinulo se renální selhání s nutností hemodialýzy a krevní oběh byl na vysokých dávkách vasopresorů. Tento těžký stav se nepodařilo zvrátit a pacient 22. den hospitalizace umírá. 

KAZUISTIKA Č. 2

Muž, rok narození 1933, s ICHS, EF LK 37 %, stp. IM, CHRI, vředovou chorobou v anamnéze, měl po implantaci ABF protézy na jiném pracovišti v roce 1996. V 11/2002 byl přijat na interní kliniku FN Brno pro 5 dní trvající zimnice a třesavky, provázené kolapsovým stavem. Při přijetí byla anémie Hb 75 g/l, leukocytóza, CRP 104. Byla zahájena ATB terapie a podány 2 erymasy. Pacient nezvracel a neudával ani černou stolici. Následující den, vzhledem k anamnéze vředové choroby, byla provedena gastroskopie, kdy se během vyšetřování náhle objevilo masivní krvácení z duodena. Vyšetření bylo ukončeno a pacient byl okamžitě převezen na operační sál. Při operaci byla zjištěna píštěl mezi aorto-protetickou anastomózou a duodenem. Po naložení svorky na aortu byla píštěl resekována, provedena sutura duodena ve dvou vrstvách a explantována bifurkační protéza. Aorta byla suturována podélně s částečným zachováním lumen. Zajímavým zjištěním v závěru operace bylo, že pacient měl hmatné pulzace v tříslech (sporná primární indikace k implantaci ABF protézy), proto extranatomická rekonstrukce nebyla založena. Poté byl pacient převezen na chirurgickou JIP. Zde pokračovala resuscitace oběhu, masivní krevní převody a terapie rozvinutého DIC. Následující den za známek MODS a nezvratného DIC pacient umírá.

KAZUISTIKA Č. 3

Žena, rok narození 1930, s ICHS, stp. IM, hypertonička, po implantaci aortobifemorální protézy v roce 1991 na jiném pracovišti, byla přijata v 03/2006 na naši chirurgickou kliniku pro dva měsíce trvající bolesti v podbřišku, které se v den přijetí zhoršily. Při přijetí byla pacientka oběhově stabilní, nezvracela, per rektum byla hnědá stolice. Laboratorní vyšetření – Hb 115 g/l, leu 14 tis., CRP 67. Ve večerních hodinách se objevuje náhlá hemateméza s následnou hypotenzí. Pacientka byla přeložena na chirurgickou JIP a bylo provedeno akutní GFS, které prokazuje masivní krvácení z oblasti duodena. Bylo vysloveno podezření na krvácení z aorto-enterální píštěle. Při akutní operační revizi byla zjištěna komunikace mezi duodenem a centrální anastomózou bifurkační protézy. Po naložení svorky na aortu byla provedena resekce píštěle, uzávěr duodena a explantace protézy s prošitím aorty subrenálně. Po uzávěru dutiny břišní byl založen AxBF bypass k zajištění prokrvení dolních končetin. Po operaci byla pacientka 5 dní na řízené ventilaci, podařilo se zvládnou hemoragický šok i koagulopatii. Dvanáctý den hospitalizace byla pacientka propuštěna v celkově dobrém stavu do domácího ošetřování. Rány byly zhojeny per primam a dolní končetiny byly dobře prokrvené. Následující měsíc byla pacientka přivezena pro známky nitrobříšního krvácení na ARO naší nemocnice, kde krátce po přijetí umírá. Pitva prokázala jako příčinu smrti nově vzniklou AEF několik centimetrů nad původní suturou aorty (Obr. 1).

DISKUSE

AEF patří mezi nejtěžší stavy, se kterými se cévní chirurg může setkat. O vážnosti této komplikace vypovídá pooperační mortalita, která je udávána podle různých zdrojů mezi 30–90 %. [1, 2, 6, 7]. V našem malém souboru pacientů jsme zaznamenali perioperační mortalitu (tj. do 30 dnů po operaci) 66 %.

Pacienti, kteří přežijí operaci AEF, jsou ohroženi výskytem dalších komplikací, které jsou uváděny v 9–17 % případů. Mezi nejtěžší komplikace patří krvácení z pahýlu aorty a vznik nové aorto-entrální píštěle. S jednou takovou komplikací jsme se setkali, kdy u pacientky propuštěné po operaci AEF domů, došlo za tři týdny po propuštění k masivnímu krvácení do GIT v důsledku nově vzniklé aorto duodenální píštěle. Tak časnou recidivu AEF jsme v literatuře nezaznamenali.

V terapii jsme zastánci radikálního řešení, s úplným odstraněním protézy a infikované tkáně retroperitonea, a s revaskularizací dolní poloviny těla extranatomickým bypassem. Jestliže operace AEF neprobíhá ve stádiu hemoragického šoku, pacient je oběhově stabilní a nehrozí riziko z prodlení, doporučujeme nejdříve založit AxBF bypass, a potom teprve ošetřit píštěl a explantovat protézu, čímž se doba ischemie dolních končetin zkrátí na minimum. To může významně ovlivnit další pooperační průběh.

Někteří autoři se přiklánějí k méně radiálním operacím, kdy resekují část protézy, nahradí tento úsek protézou novou a překryjí ji lalokem z omenta [5]. Jako výhodu tohoto postupu uvádějí kratší dobu výkonu, s menší zátěží pro pacienta a zachování anatomického průběhu rekonstrukce. Existují srovnávací práce, které uvádí vyšší procento komplikací při ponechání protézy in situ [2], jiné práce zase udávají horší výsledky po úplné explantaci protézy [6].

Jako možný kompromis by mohlo být použíti kryopreservovaného allograftu jako náhrady explantované protézy. Nicméně s touto metodou zatím není mnoho zkušeností a teprve budoucnost ukáže zda se uplatní v řešení AEF.

Velký význam spatřujeme v prevenci vzniku AEF. Sem patří jednak dispenzarizace pacientů s AAA event. jejich včasné operační řešení, dále šetrná operační technika, nezakládání anastomózy pod tahem nebo naopak ponechání příliš volné protézy, důkladná rekonstrukce retroperitonea a zadního peritoneálního listu a v neposlední řadě správné léčení jakékoliv infekce u pacientů majících ve svém těle umělou cévní protézu. 

ZÁVĚR

AEF je stav, který nemocného bezprostředně ohrožuje na životě. Většinou se projevuje jako melena, při masivnějším krvácení se přidává hemateméza. Z tohoto důvodu jsou pacienti často hospitalizováni a vyšetřováni na interním pracovišti a na diagnózu aorto intestinální píštěle se málokdy pomýšlí. Je velice důležité, aby klinik tuto diagnózu bral v potaz u každého pacienta s krvácením do GIT a prodělanou operací břišní aorty nebo přítomným AAA. Jedině tak lze časně stanovit správnou diagnózu a zabránit rozvinutí hemoragického šoku jehož přítomnost je vždy předzvěstí špatné prognózy. 

MUDr. Z. Šilhart

Chirurgická klinika FN Brno-Bohunice

Jihlavská 20

625 00  Brno

e-mail: zsilhart@fnbrno.cz