Paliativní chirurgie

Paliativní medicína je celková léčba a péče o nemocného, jehož nemoc nereaguje na kurativní léčbu. Cílem paliativní medicíny je dosažení co nejlepší kvality života nemocného. Toto je definice WHO. S paliativní medicínou se setkává „aspoň 75 % pacientů s maligními chorobami.“ (1).

Užití výrazu paliativní zdomácnělo právě při ošetřování nemocných se zhoubnými nádory. Aniž bychom si to uvědomovali, je paliativní medicína  historicky nejstarší částí medicíny. S malými znalostmi se empiricky léčily různé symptomy, ale dodnes i při znalostech problematiky zůstávají celé obory v poli paliativní medicíny, např. kardiologie, diabetologie apod.

Jaká je situace v chirurgii? Chirurg zabývající se onkochirurgií zhoubných nádorových onemocnění, označí zpravidla za paliativní operaci tu, která končí ponecháním makroskopicky viditelných nádorových hmot, tedy výkon R2. Jsou to ale jediné paliativní operace zhoubných nádorů? Co operace s histologicky prokázanými zbytky nádoru R1? Zde je v naší zemi situace dvojí. Pokud máme možnost peroperačního histologického vyšetření, pak zpravidla reresekcí převedeme výkon z kategorie R1 na R0 , jiná je situace, když zdravotnické zařízení tuto možnost nemá.  Bohužel  v každé třetí nemocnici, která má chirurgické lůžkové oddělení, schází oddělení patologické anatomie s možností peroperační biopsie. Jistě, připusťme u části pracovišť možnost peroperačního vyšetření na spolupracujících pracovištích. Přesto zbývá mnoho těch, kde se peroperační histologické vyšetření standardně neprovádí. „Lokální recidiva“ v místě původního nádoru za 3-4 měsíce je pak pouze další růst nádoru původního.

Nejde jen o peroperační biopsii. Staging onemocnění se rutinně neprovádí a tak operujeme bez znalosti možné diseminace onemocnění v době výkonů. Uvědomme si nálezy PET, které nám mnohdy odkryjí vzdálené metastázy, o nichž jsme před tímto vyšetřením nevěděli. Kdo rutinně při nemalobuněčném karcinomu plic vyšetřuje např. skelet, mozek, játra, nadledviny? Na druhé straně jsou-li peroperačně nalezeny metastázy v mediastinálních uzlinách, označují mnozí pneumologové takovou resekci za paliativní. Ale 5 let po ní přežívá asi 15 % operovaných, a naopak i po „radikální“ operaci v I. stadiu v prvních pěti letech zemře 15 – 20 % pacientů. Výše uvedené by nás chirurgy mělo vést k velké pokoře a opatrnosti při užívání termínu radikální (kurativní) či paliativní. Je dobré, když se při popisu omezíme na klasifikaci R0 R1 (máme-li tu možnost) a R2. Jinak to jsou pouze slova, slova, slova, jak o tom mluví Hamlet.

Při snaze o veškerou skromnost, kterou by měl každý chirurg mít, přemýšlím, zda onkologická léčba solidních nádorů bez chirurgické léčby není v naprosté většině případů paliativní.

Latinské palium je v překladu plachta, přikrývka. Přikryjme tedy potíže nemocného s cílem zlepšit kvalitu jeho života. Jiný smysl paliativní léčba nemá a přikrývky mohou být přitom různě drahé a čím dál dražší při stále neměnné ceně práce chirurga.

Prof. MUDr. Pavel Pafko, DrSc.