Syndrom karpálního tunelu z pohledu posudkového lékařství a chirurgie ruky

Souhrn

Při posuzování zdravotního stavu pro účely sociálního zabezpečení se kompresní syndrom jednoho z hlavních nervů horní končetiny vyskytuje jako onemocnění, které může mít dopad na pracovní schopnost i na soběstačnost. Má v posudkovém lékařství své místo v oblasti pojistné i nepojistné agendy. Práce dává náhled nejen na klinické projevy vlastního syndromu karpálního tunelu, ale také na jeho dopad v posudkové oblasti jako takové.

Klíčová slova:

pracovní schopnost – syndrom karpálního tunelu – nervus medianus – úžinové syndromy

ÚVOD

Při posuzování zdravotního stavu pro účely sociálního zabezpečení se kompresní syndrom jednoho z hlavních nervů horní končetiny vyskytuje jako onemocnění, které může mít dopad na pracovní schopnost i na soběstačnost. Má v posudkovém lékařství své místo v oblasti pojistné i nepojistné agendy. Záměrem práce je poskytnout náhled nejen na klinické projevy vlastního syndromu karpálního tunelu, ale také na jeho dopad v posudkové oblasti jako takové. Klinická část práce se zaměřuje na obecný anatomický přehled, příčiny a projevy syndromu karpálního tunelu, vyšetřovací metody, přehled změn na EMG při jednotlivých stupních poškození mediálního nervu při syndromu karpálního tunelu, a možnosti léčení s cílem co nejlepšího výsledku a navrácení postiženého do plné kvality života. Posudková část obsahuje přehledně postup posuzovaní zdravotního stavu při dočasné pracovní neschopnosti (DPN), eventuálně následně při vzniku dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu (DNZS) u syndromu karpálního tunelu. Je doloženo i statistické zhodnocení uvedené mononeuropatie z aplikace PSL.

 

KLINICKÁ ČÁST

Základní anatomický přehled karpálního tunelu

Karpální tunel je anatomicky úzká štěrbina v oblasti zápěstí, která je ohraničena ze tří stran zápěstními kůstkami a strop tvoří ligamentum carpi transversum. Vlastní karpální tunel obsahuje 9 šlach flexorů ruky (ohýbač palce a 4 povrchové a 4 hluboké digitální flexory) a nervus medianus jako nerv inervující motoricky i senzitivně oblast palce, ukazováku, prostředníku a poloviny prsteníku. Pokud bychom chtěli návodné optické ohraničení konce karpálního tunelu, tak ohraničení začátku karpálního tunelu je tvořeno zápěstní rýhou a konec lze určit tak, že při flexi prstů do dlaně prsteníček ukazuje konec karpálního tunelu (obr. 1).

Velmi důležitá skutečnost: nervus medianus před vstupem do karpálního tunelu má větev ramus palmaris, při konci průchodu karpálním tunelem vytváří větvení rr. musculares a dále velmi variantní r. thenaris, jeho nečastější odstupy jsou názorně ukázány na obrázku 2.

Uvedené variantní polohy jsou zásadní pro operativu i pro posouzení po operační léčbě. Také uvedená odstupující větev může být komprimována a vyvolávat velké obtíže i po zdánlivě bezchybné operaci. U pacienta může dojít až ke vzniku takového omezení v práci, že je třeba uvažovat o vzniku DNZS.

Nervus medianus a jeho možnosti útlaku v oblasti horní končetiny

Nervus medianus je jedním z hlavních nervů pleteně plexus brachialis, vzniká z vláken kořenů oblasti C5–Th1. Jeho průběh je po vnitřní straně paže podél arteria brachialis do oblasti lokte, odkud pak se postupně přetáčí na mediální stranu, v oblasti předloktí pokračuje mezi povrchovou a hlubokou vrstvou digitálních flexorů tak, že se nakonec dostává mezi povrchové flexory a musculus palmaris longus až do oblasti zápěstí, kde se dostává do oblasti karpálního tunelu a dále se větví v oblasti dlaně. Má motorické větve pro svaly z přední skupiny předloktí a části svalů ruky, zejména oblasti thenaru, senzitivní vlákna zásobují dlaňovou oblast I. – poloviny IV. prstu, dále pak oblast distálního článku prstu I., distálních a středních článků prstů II.–III., a opět radiální poloviny distálního a středního článku IV. prstu (obr. 3).

Povrch nervu je tvořen pevnou vazivovou pochvou – epineuriem. Jeho hlavní funkcí je ochrana nervu před poškozením mechanickými inzulty, tlakem, tahem, probíhá v něm také cévní, lymfatické a nervové zásobení samotného nervu. Epineurium hraje velkou roli při útlakových syndromech (obr. 4).

Útlaková místa, kde může dojít k poškození n. medianus, jsou v oblasti tzv. Strutherova ligamenta v oblasti paže, v oblasti distální části humeru pak kompresí aponeurózy m. bicipitis, v oblasti lokte v pronatorovém tunelu (m. pronator teres), známý jako „pronator syndrom“. V proximální části předloktí pak v oblasti úponu m. flexor dig. superficialis označovaný jako syndrom n. interosseus anterior, a v oblasti karpálního tunelu jako syndrom karpálního tunelu.

Syndrom karpálního tunelu

Syndrom karpálního tunelu je poměrně mladou diagnózou, první nálezy posttraumatické komprese n. medianus jsou datovány od poloviny 19. století, a to zejména u zlomenin distálního konce radia. Na konci 19. století se pak v Anglii objevují popisy bolestí a parestezií u skupin pacientů. Až teprve v roce 1933 byla provedena první dekomprese nervus medianus a syndrom karpálního tunelu byl uznán jako klinická jednotka až v roce 1938. Ze zahraničních lékařů se přímo výzkumem syndromu karpálního tunelu v letech 1942–1980 zabýval americký ortoped, specialista na chirurgii ruky, prof. Dr. med. G. Phalen. Od roku 1942, kdy pracoval jako válečný chirurg se specializací na chirurgii ruky, řešil problematiku karpálního tunelu v nemocnici William Beaumot General El Paso v Texasu, kde byl vedoucím lékařem. V roce 1948 zavedl test na vyhodnocení stavu postižení karpálního tunelu známý jako Phalenův test. V našich zemích se syndromem karpálního tunelu zabývala nejvíce škola prof. MUDr. Františka Buriana v Praze, prof. MUDr. Václava Karfíka a prof. MUDr. Vojtěcha Kubáčka v Brně, a zejména Ústav plastické chirurgie ve Vysokém nad Jizerou pod vedením prim. MUDr. Vejvalky, následně doc. MUDr. Karla Dlabala CSc. a jeho nástupců.

Definice syndromu karpálního tunelu

Jde o nejčastější úžinový syndrom, jedná se o mononeuropatii – tlakové poškození nervus medianus prostorovou změnou v oblasti karpálního tunelu. Změnou velikosti prostoru v karpálním tunelu z možných vícero příčin jsou následně akutně, či postupně chronicky, utlačeny cévní struktury mediálního nervu, dochází k přerušení pravidelné dodávky krve k nervu a jeho následnému strádání nedostatkem kyslíku a živin. Následkem dlouhodobého živoření nervu je poškození jak senzitivní, tak i motorické části nervus medianus. Tím vzniká klinika s různě významnými projevy ve funkci ruky jako takové.

Etiologie

Příčin vzniku syndromu je mnoho:

• vrozené (vrozený úzký karpální kanál, vrozený hypertrofický karpální vaz, cévní anomálie, atypické odstupy šlach procházejících kanálem),
• získané (následky zlomenin v oblasti zápěstí, vzniklé osteofyty, zvětšení objemu svalových bříšek, změny synovie a vaziva, tendovaginitidy, ganglion, tumor, revmatická artritis, otoky tkání z přetěžování končetiny, obezita, dna, renální selhání, onemocnění štítné žlázy, hypovitaminóza B6, recidivující či chronické bolesti krční páteře zejména oblasti C5–C6),
• vlivem léčiv (zejména hormonální antikoncepce),
• choroby s vlivem na vulnerabilitu nervu (neuropatie při diabetes mellitus, toxometabolické etiologie při alkoholismu či poruchách výživy),
• profesionální příčiny – historicky dojičky, kuchařky, výskyt se snížil po zavedení přístrojového vybavení; jinak při práci s přístroji s kroutivým momentem, jako např. šroubováky; při práci s kleštěmi, nůžkami (švadleny, šičky, vinaři, zahradníci, skláři); při práci s vibračními přístroji jako např. vrtáky, motorové pily, křovinořezy, sekačky, pneumatické kladivo; při práci s hudebními nástroji, především strunovými; jemná práce sklářská, jako je malování na sklo, navlékání korálků atd. Jsou to ale i práce kancelářské, při kterých je náplní hlavně psaní na klávesnici PC a práce s PC myší, také nevhodná poloha rukou při práci na tabletu či s mobilním telefonem. Všechny práce, kde se vyskytuje rychlé střídání flexe a extenze zápěstí a dlouhodobá práce ve špetce, jako např. u stomatologů. Zde se zkoumá průkaznost dlouhodobé zátěže (např. po 10 letech). Negativní vliv má také jednostranné přetěžování ve sportu, např. při pádlování, nebo křečovité držení volantu v nesprávné poloze uložení rukou na volantu při řízení vozidla.

Patofyziologie

Tlak uvnitř karpálního tunelu na zdravé ruce je udáván okolo 2 mm Hg. Při kompresi v oblasti karpálního tunelu se tlak zvyšuje průměrně na 32 mm Hg, což zprvu při poškození n. medianus útlakem způsobuje poškození silných myelinových nervových vláken pro čití a motoriku. Až později vede útlak k poškození slabších myelinových vláken pro percepci bolesti. Samozřejmě je nutné brát v úvahu, že nejvíce jsou při kompresi postižena vlákna uložená superficiálně, tedy nejblíže stropu karpálního tunelu. Při kompresi tedy dochází zprvu k narušení cévního zásobení (vasa nervorum), a tím k ischemizaci a vzniku parestezií. Následně dochází k protlačení silných a slabých myelinizovaných vláken nervus medianus mezi sebe, a tím ke vzniku obrazu „minikompartment syndromu“ s průkaznými změnami elektrochemických potenciálů. Při těchto změnách dochází k redistribuci extracelulární tekutiny a absenci svalové pumpy v klidu, což je příčinou nočních bolestí.

Projevy

• senzitivní symptomy
• motorické poruchy
• vazomotorické poruchy
• atrofie oblasti thenaru

Senzitivní symptomy

• Parestezie především oblasti I.–III. prstu s možným překryvem na část IV. prstu, v závažných případech se parestezie šíří i na předloktí až k lokti (obr. 5).
• Významné noční bolesti, nutnost protřepávání rukou (kolem 2.–3. hodiny v noci potíže pacienta budí).
• Otoky prstů či celé ruky, pocity chladu či bolestí v dlani až zápěstí i k lokti.
• Postupně zhoršování kožní citlivosti I.–IV. prstu.

Motorické poruchy

• Nešikovnost prstů i ruky, kdy dochází k vypadávání předmětů z ruky. Způsobuje to problémy při šití, pacient nezvládne úchop špendlíku, nezvládne psaní na klávesnici, práci s kancelářskou svorkou, ale má potíže i při zapínání knoflíků, sbírání drobných mincí apod. (obr. 6).
• Omezená abdukce palce, slabost palce.
• Oslabený úchop v ruce, oslabení stisku ruky.

Vazomotorické poruchy

• Červenavé až lila zbarvení I.–V. prstu, dlaně.
• Trofické změny na nehtech a kůži na posledních článcích prstů.

Atrofie oblasti thenaru

• Vychudnutí oblasti thenaru, plochá nepřirozená dlaň.

Výskyt, četnost a specifika

Onemocnění postihuje častěji ženy než muže, uvádí se poměr 2–4 : 1. Malá tělesná výška a zvyšující se věk zvyšují procento možného postižení nervus medianus útlakem. Bílá rasa je postiženější než rasy ostatní, u černé rasy se prakticky nevyskytuje, nejsou prokázány prostorové rozdíly v karpálním tunelu u jednotlivých ras.

Diagnostika

• anamnéza
• vlastní fyzikální vyšetření
• EMG vyšetření

Anamnestické vyšetření

• Podrobný rozbor všech sdělení pacienta: jaké jsou obtíže, co je provokuje, zdali jsou parestezie, noční bolesti, vazomotorické příznaky typu otoku, ztuhlosti, chladných či proteplených rukou, jaké jsou úlevové polohy. Lokalizace bolesti je velmi důležitá i pro eventuální diferenciální diagnostiku s jinými kompresními syndromy.
• Cíleně se věnovat charakteru a době fyzické zátěže (zejména pak jednostranná zátěž), dále pak prodělané či chronické nemoci s léčbou (stavy po úrazech měkkých tkání i kostí apod.), metabolická onemocnění, endokrinní onemocnění, možnost toxometabolické etiologie. Pozornost je třeba věnovat i případné snaze o bagatelizaci (disimulaci), ale i rentovým tendencím (simulaci).

Vlastní fyzikální vyšetření

Provádí se za účelem kontroly stavu volární strany ruky a zápěstí.

Stav thenaru: hypotrofie až atrofie s propadem celého thenarového valu, abdukce palce, opozice palce.

Síla stisku ruky a svalová síla ve stupnici 0–5. Testování úchopu podle Nováka a hodnocení podle Gútha.

Kůže: změny zbarvení, jemnost pokožky, teplota na volární a dorzální straně ruky, srovnání teploty kůže oboustranně, stav nehtů a stav aker.

Provokační testy – soubor testů provokujících parestezie či bolestivé vnímání, vysoká míra falešné pozitivity či eventuálně i negativity ve srovnání s výsledkem EMG. Uvedené provokační testy jsou prováděny na základě znalostí úhlových rozsahů pohybu ruky v jednotlivých kloubech (tab. 1).

 

 

Tabulka 1. Kinetika kloubů ruky – rozsahy pohybů

Pohyby v komplexu zápěstních kloubů

Palmární flexe: 80–90° Dorzální flexe: 70° Radiální dukce: 15–20° Ulnární dukce: 45° Cirkumdukce (kombinace předchozích pohybů – krouživý pohyb) Pronace a supinace: do 90°

Pohyby v palcovém kloubu

Flexe: 50–70° Abdukce: do 50° Addukce: do 10° Opozice a repozice palce: 45–60°

Pohyby v metakarpofalangeálních kloubech II až V

Flexe: do 90° Extenze: do 10° Abdukce a addukce: do 30° (pouze při extenzi prstů)

Pohyby v interfalangeálních kloubech

Flexe: do 90° – proximální kloub, 60–80° – distální kloub

(podle [Dylevský 2009])

 

Základní provokační testy

1. Tinelovo znamení
   Přímým tlakem palce vyšetřujícího na lig. carpi tranversum nad karpálním tunelem, nebo poklepem neurologického kladívka na uvedenou oblast karpálního tunelu, je vyvolána parestezie či bolestivý vjem v dlani směřující do II.–III. prstu. Ojediněle se bolestivost objeví v distálním předloktí směrem k lokti jako obrácená forma Tinelova znamení.
2. Phalenův test
   Pacient provede aktivní flexi v zápěstí po dobu až 1 minuty, již po několika sekundách většinou hlásí parestezie prstů.
3. Parestezie, případně bolest, provokuje i vzpažení končetiny.
4. Obrácený Phalenův test, napínací test n. medianus Maximální extenze zápěstí způsobená tlakem na prostředníček vyvolá bolest v senzitivní zóně n. medianus a na přední ploše předloktí.
5. Turniketový test 
   Ischemie po nafouknutí manžety tonometru více jak 5 mm Hg vyvolá parestezie v inervační oblasti n. medianus.

Stupně syndromu karpálního tunelu

Podle tíže klinického nálezu lze syndrom karpálního tunelu rozdělit do tří stupňů:

1. Lehký stupeň:

• intermitentní symptomy;
• pozitivní provokační testy, eventuálně hypersenzitivní odpověď na vibrační stimul;
• bez přítomnosti zánikových příznaků.

2. Středně těžký:

• pozitivní provokační testy;
• svalové oslabení, možná hypotrofie svaloviny thenaru;
• snížená vibrační percepce v distribuci n. medianus.

2. Těžký stupeň:

• svalová atrofie;
• senzitivní symptomy jsou trvalé;
• abnormální dvoubodové diskriminační čití;
• zánikové příznaky jsou výrazné.

EMG

Pro průkaz poškození nervu v oblasti karpálního tunelu či diferenciální diagnostický nález je základním objektivizačním vyšetřením EMG. Vyšetření upřesní stav nervu v karpálním tunelu včetně popisu zasažení motorických, senzitivních vláken, při opakovaných sledovacích vyšetřeních pak je možné vyhodnocení i dynamiky onemocnění, a dle výsledku EMG lze stanovit i optimální léčebný plán. Podle stanovených standardizovaných postupů při EMG vyšetření se provádí:

• Vyšetření vedení motorickými a senzitivními vlákny

Neurografie (kondukční studie) je nejjistějším diagnostickým testem: je pozitivní v průměru u 95 % pacientů s klinicky diagnostikovaným syndromem karpálního tunelu. Pozitivní je průkaz známek fokální demyelinizace n. medianus. Při vyšetření vedení motorickými a senzitivními vlákny je nutno vždy srovnat nálezy n. medianus u syndromu karpálního tunelu s výsledky vyšetření vedení jak na nepostižené končetině, tak i n. ulnaris (případně i n. radialis) obou rukou.

Při motorické neurografii se stimuluje n. medianus na zápěstí a v lokti, a přitom se snímá motorická odpověď ze svalů thenaru pomocí povrchových (nalepených) elektrod.

Při senzitivní neurografii se n. medianus stimuluje na zápěstí a senzitivní odpověď se snímá prstýnkovými elektrodami z druhého či třetího prstu, nebo stimulace zápěstí a odpověď ve dlani. Používá se i srovnávací test – vyšetření senzitivního vedení n. ulnaris a n. medianus v oblasti IV. prstu a dlaně, kdy horní limit rozdílu vedení mezi oběma nervy je 0,5 ms. Další srovnávací test – vyšetření senzitivního vedení n. radialis a n. medianus v oblasti I. prst až zápěstí, kdy horní limit rozdílu je 0,4 ms.

Pro pozitivní nález syndromu karpálního tunelu je charakteristické snížení rychlosti vedení senzitivními vlákny, prodloužení distální motorické latence (mezi zápěstím a svaly thenaru), pak snížení (až nevýbavnost) amplitudy senzitivní odpovědi, a nakonec se snižuje motorická odpověď.

• Jehlová elektromyografie

Jehlová elektromyografie svalů thenaru (zejména m. abductor pollicis brevis) prokazuje různě vyjádřený denervační syndrom (výskyt fibrilací či pozitivních vln jako známky přerušení motorických axonů), i projevy reinervace. Jehlová EMG, jako bolestivá, a přece jen invazivní metoda, se používá pouze při výskytu paréz a amyotrofií. Hlavní indikací jehlové EMG u SKT jsou diferenciálně diagnostické důvody.

• Ostatní typy zobrazovacích metod

RTG zápěstí – vypovídající u předpokládaných patologií v oblasti zápěstí (fraktury, osteofyty apod.).

CT zápěstí a ruky – ozřejmí anatomické poměry, zejména 3D CT je v současné době pokrokem.

MRI – přináší přesný trojrozměrný obraz jak kostěných struktur, tak měkkých tkání, a lze tedy lépe zacílit na možnou příčinu útlaku n. medianus (vrozené vady, záněty šlach, otok nervu, revmatické změny…).

UZ – bývalá vhodná metoda při recidivách, s ohledem na MRI se využívá minimálně.

Diferenciální diagnostika

Je nutné myslet zejména při provokačních testech na jiné útlakové syndromy ruky, předloktí, ev. až paže. V oblasti zápěstí se může jednat o útlak n. ulnaris v Gyonově kanále, v pisohamatním tunelu, oponens tunelu. V oblasti předloktí se může jednat o útlak n. medianus v oblasti úponu m. flexor dig. superficialis označovaný jako syndrom interosseus anterior, pronátorový syndrom (bolest ve dlani), v oblasti distální části humeru je možná komprese aponeurozy m. bicipitis, a ev. v oblasti paže útlak n. medianus atypicky uloženého Strutherova ligamenta. Diferenciálně diagnosticky se nesmí zapomenout ani na úžinové syndromy obou dalších nervů horní končetiny, n. radialis a ulnaris, včetně syndromu horní apertury u brachiálního plexu. Ostatní možná útlaková onemocnění s propagací do inervace n. medianus jsou velmi variantní a pouze velmi dobrá anamnéza a vyšetření pomohou k diagnostice, jedná se především o:

• hypoplazie thenaru (EMG bez nálezu fibrilací)
• radikulární léze C6 a C7 (úleva bývá v klidu, zhoršení nastává při pohybech krční páteře)
• diskopatie C5/6 a C6/7
• cervikobrachiální syndrom s pseudoradikulárním drážděním
• léze plexus brachialis (např. krční žebro, thoracic outlet syndrom s EMG nálezem)
• tendinitidy a tendovaginitidy flexorů prstů a zápěstí
• revmatická artritida
• Dupuytrenova kontraktura
• Raynaudův syndrom
• artropatie malých kloubů
• polyneuropatický syndrom.

Terapie

Pro léčbu syndromu karpálního tunelu volíme konzervativní nebo chirurgickou metodu, doplněnou o zcela nutnou fyzioterapii, jako nedílnou součást komplexní terapie. Konzervativní terapie je adekvátní všude tam, kde symptomy jsou lehké, intermitentní a krátkou dobu trvající, EMG vykazuje pouze stupeň lehkého postižení a je vysoké procento předpokládaného úspěchu při odstranění vyvolávajícího faktoru. V rámci konzervativní terapie se jedná o indikaci klidového režimu, s např. pouze noční fixací zápěstí pomocí ortézy, je možná kombinace s celkově podávanými antirevmatiky, vitamíny skupiny B, ev. lokálně podávanými steroidy, či vasodilatancia (u těchto nepanuje komplexní odborná shoda).

Do konzervativní terapie patří i léčba např. metabolických či dalších onemocnění, která je podporou k léčbě syndromu, včetně vysazení hormonální antikoncepce. Dále fyzioterapie formou laseru, ultrazvuku, magnetoterapie, lze indikovat i obstřik s aplikací lokálních anestetik, nesteroidních antirevmatik či ev. steroidů. Úspěšnost konzervativní terapie při dodržení správné indikace je u lehkého nálezu na EMG cca 54%. Tento postup má dobré krátkodobé výsledky, v dlouhodobém horizontu jsou výsledky horší, což však může být ovlivněno i neprovedením odstranění vyvolávající příčiny, kdy ke zhoršení výsledků vyšetření EMG dochází velmi často.

Chirurgický výkon je indikován všude tam, kde nález na EMG je již ve stupni středně těžký až těžký. Principem je odstranění komprese n. medianus v oblasti karpálního tunelu přetětím ligamentum carpi transversum (obr. 7).

V současnosti je chirurgický výkon možno provést klasicky s vizuální kontrolou, tj. řezem v ose III. prstu 1 cm distálně od zápěstní rýhy, v délce 2–3 cm podle velikosti ruky, při této klasické metodě je výhodou možnost přehledné kontroly průběhu a stavu nervu (obr. 8, 9, 10) a jeho velmi variantního větvení. Uvedené variantní polohy je naprosto nezbytné mít na paměti, protože i odstupující větev motorická může být komprimována a vyvolávat velké obtíže i po zdánlivě bezchybné operaci, a u pacienta může dojít až ke vzniku významného omezení v práci (obr. 11).

Jako moderní metoda se nyní používá endoskopická technika, která pomocí speciálního instrumentaria z malého řezu 1–3 cm nad zápěstní rýhou pomocí mikroskalpelu provede protětí karpálního vazu, a tím se uvolní prostor pro nerv. Výhodou je malá incize, rychlejší hojení, menší bolestivost v ráně. Nevýhodou je poměrně úzká skupina indikovaných pacientů, protože již velmi těžký projev syndromu je kontraindikací. Při této metodě nelze doporučit rutinní kontrolu motorické větve, protože by mohlo dojít k jejímu mimochodnému poškození. Zároveň je nutné upozornit na skutečnost, že při endoskopickém výkonu se mění tlaky v karpálním tunelu a výkon může být pacientovi dost nepříjemný. Jako vždy v chirurgii existuje i varianta, že poměrně velmi lehký a chudý nález na EMG nekoreluje se stížnostmi a symptomy u pacienta, a potvrzení velmi špatného stavu nervu medianu se operatér dozví až při prováděné operaci, zejména klasické, kde je nerv nalezen ve velmi zuboženém stavu a bez dekomprese by hrozilo jeho vážné poškození.

Úspěšnost chirurgické léčby je až 98% s tím, že dosud je zlatým standardem klasický chirurgický přístup. Většinou již při operaci dochází k úpravě v prokrvení nervu, jeho změně barvy, a k odeznění parestezií. S odstupem několika měsíců se upravuje porucha čití, i s možnou přechodnou hypersenzitivitou. V období 6 měsíců dochází k úpravě stavu thenaru, úpravě svalové síly a návratu funkce ruky do původního zdravého stavu.

Komplikace při operaci mohou samozřejmě nastat a mohou být z hlediska náhledu obecné – infekce, krvácení, i speciální – iatrogenní poškození nervu, včetně motorické větve, přetětí nervu v atypickém odstupu apod. Nutné reoperace mají příčiny většinou z nedostatečného protětí vazu (až 50 %), hypertrofie jizvy, či jiné vazivové pruhy zužující průměr karpálního tunelu, neurom či přetrvávající bolestivost v jizvě, bolesti v oblasti thenaru, bolestivé pohyby v zápěstí, stenozující tendovaginitis.

Prevencí uvedených komplikací vedoucích k reoperaci je správně indikovaná, a hlavně neprodleně prováděná fyzioterapie. Ta je indikována již první den po operaci ve formě chladících technik, laseru na jizvy s denní frekvencí, elektrostimulace 72 Hz, opět denně, 6 aplikací celkem. Asi od 10. dne je denní režim pozměněn a užívá se pulzní ultrazvuk, vakuum kompresní terapie, laser na jizvy opět s denní frekvencí cca s 10 aplikacemi. Pro pozdní péči o jizvu v případě známek hypertrofie či keloidní tendence jsou zařazeny denní kúry ultrazvuku, ob den laseru a iontoforézy po dobu cca 16 dní. Pooperační kontroly jsou nutné během hojení, v odstupu 1 měsíce, 3 měsíců, 6 měsíců, eventuálně 12 měsíců, od 3. měsíce s EMG kontrolou.

 

POSUDKOVÁ ČÁST

Ruka a její význam

Ruka se svou jedinečnou stavbou, včetně opozičního umístění palce, je pro každého člověka nepostradatelným orgánem pro možnost samostatného a soběstačného žití a práce. Porucha v oblasti ruky může vést i k odkázání na pomoc druhých, což vede k nemalým obtížím, jak v osobním, tak společenském životě, a významně ovlivňuje také psychiku postižené osoby. Za významné postižení ruky lze uvést zhoršení či ztrátu jemné motoriky, zejména pak ruky dominantní. Může docházet k nemožnosti či omezení provádění každodenních sebeobslužných činností, např. udržení sklenice či hrnečku, držení lžíce, krájení nožem, čištění zubů, česání vlasů, zapínání knoflíku či zapnutí zipu, dále pak společensky nutných úkonů a dovedností – psaní perem či tužkou, stisknutí tlačítka (klávesnice, telefon, výtah atd.), nemožnost zašněrování tkaničky u boty atd.

Při poruše funkce ruky je postižený omezený i v aktivitách pracovních, zájmových či koníčcích, tím se dostává do stresových situací s obavou o svou budoucnost, může dojít k poruchám spánku, které jsou potencované nočními bolestmi u úžinových syndromů. Následně navazuje snížený pracovní potenciál, který může být i vyššího stupně, pak rozvoj dalších problémů v rodinných a pracovních vztazích. Při závažných funkčních poruchách končetin je i na zvážení přeučení z dominantní končetiny na končetinu nedominantní, a samozřejmě využití vhodných kompenzačních pomůcek.

Ruka je orgánem, který je pro člověka nezbytný, jak z hlediska sebeobsluhy, tak z hlediska pracovního potenciálu, ale i z hlediska společenského. Při poruše funkce ruky je nezbytná co nejrychlejší a nejefektivnější náprava. V případě nemožnosti úpravy funkce ruky dochází i k invalidizaci, někdy k omezení soběstačnosti. Posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti a sebeobsluhy provádí lékaři a odborní nelékařští zdravotničtí pracovníci jako zaměstnanci OSSZ a ČSSZ, pro odvolací řízení také lékaři posudkových komisí MPSV. Podkladem pro posuzování je, stejně jako pro všechny ostatní funkční poruchy, legislativa a metodika. Ne vždy dosahuje objektivní porucha úchopu a jiných funkcí ruky takové tíže, aby to odůvodnilo dávku či výhodu ze systému sociálního zabezpečení. Subjektivní pocit nedostačivosti nemůže být rozhodujícím parametrem při posuzování zdravotního stavu, tím je objektivizace funkční tíže postižení.

Posuzovaní zdravotního stavu a pracovní schopnosti obecně

Posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnost pro účely nemocenského pojištění vychází ze zákona č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění, ve znění pozdějších předpisů, pro účely důchodového pojištění vychází ze zákona č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, ve znění pozdějších předpisů, s prováděcí vyhláškou č. 359/2009 Sb., a její přílohou, kterou se stanovují procentní míry poklesu pracovní schopnosti. Vyhláška stanovuje náležitosti posudku o invaliditě a upravuje posuzování pracovní schopnosti pro účely invalidity.

Posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti provádí LPS v tzv. pojistné agendě, což znamená, že druhou podmínkou pro uznání dávky je, aby posuzovaná osoba splňovala také podmínky nemocenského a důchodového pojištění. Může se stát, že je osoba uznána invalidní, ale nárok na invalidní důchod jí pro nesplnění potřebné doby pojištění nevznikne.

Pro účely nemocenského pojištění se zdravotní stav a pracovní schopnost posuzují v relativně krátkodobém horizontu, protože nemocenské je jedna z dávek vyplácených z nemocenského pojištění, pokud není pojištěnec schopen pro nemoc nebo úraz výdělečné činnosti.

Pro účely nemocenského pojištění se posuzuje zdravotní stav také pro jiné dávky, ale to je hlavně v gesci ošetřujících lékařů. Lékař OSSZ posuzuje zdravotní stav ve stanovených případech. Těmi je posuzování dočasné pracovní neschopnosti, pracovní schopnosti po uplynutí podpůrčí doby, ale také kontrola posuzování zdravotního stavu osoby v pracovní neschopnosti. Kontrolu posuzování zdravotního stavu provádí lékař oddělení LPS jako lékař orgánu nemocenského pojištění ve smyslu správnosti posuzování dočasné pracovní schopnosti, potřeby ošetřování a potřeby dlouhodobé péče. Ve všech třech případech může být důvodem sociální události také onemocnění úžinovým syndromem karpálního tunelu, respektive jeho následky a komplikace. Potřeba ošetřování a potřeba dlouhodobé péče je v této práci uvedena jen pro úplnost.

V případě, že se jedná o DNZS (dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav) podle ZDP, tak se posuzuje míra poklesu pracovní schopnosti. V případě splnění všech podmínek (pokles pracovní schopnosti alespoň 35 % a existence potřebné délky důchodového pojištění) vznikne pojištěnci nárok na výplatu invalidního důchodu.

Syndrom karpálního tunelu v pojistném systému – DPN

Syndrom karpálního tunelu je onemocnění, které je v lehké nekomplikované formě možné zvládnout standardní konzervativní terapií, v podstatě léčbou symptomatickou. Lehký stupeň postižení nervus medianus je potvrzen výsledkem vyšetření EMG, pečlivě odebranou anamnézou a správně provedeným vyšetřením. Při nastavení včasné odpovídající komplexní léčby včetně fyzioterapie lze při spolupráci pacienta docílit poměrně rychlé aptibility, byť s následným využitím kompenzačních (facilitačních) pomůcek. Součástí opatření musí být také pečlivá úprava pracovního prostředí a činnosti tak, aby byly efekty vyvolávající klinické potíže v co největší míře eliminovány. Při úspěšné konzervativní terapii lze očekávat aptibilitu u nemocného do 6 týdnů.

Po návratu do zaměstnání se předpokládá mimořádná prohlídka u poskytovatele pracovnělékařských služeb, se zaměřením na možnost úpravy pracovní činnosti (pracovní pozice, pracovního místa) tak, aby bylo v co největší míře zabráněno recidivě z přetížení. Může se stát, že výsledek takové mimořádné preventivní kontroly skončí s výsledkem, že zaměstnanec dlouhodobě pozbyl pracovní schopnost, nebo dokonce doporučením šetření na oddělení nemocí z povolání. To však není předmětem tohoto sdělení.

Středně těžká až těžká forma syndromu karpálního tunelu obvykle vyžaduje chirurgickou léčbu, což nutnost DPN prodlouží, a to na 1–3 měsíce klidového režimu, a následné pravidelné rehabilitace po úspěšně provedené operaci. Sníženou zátěž ruky ošetřující lékař obvykle doporučuje po dobu 6 měsíců, s možností vycházek a rehabilitace. Uvedená 6měsíční doba se může prodloužit až na dobu 12 měsíců, pokud je přítomna výrazná původní atrofie tenaru, a tím omezená hybnost palce, včetně jeho opozice.

Při posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti může ošetřující i posudkový lékař jako pomůcku využívat publikaci, kterou vydalo v roce 2017 jako svou instrukci č. 9/2017 Ministerstvo práce a sociálních věcí

„Standardy délky trvání DPN u vybraných diagnóz dle MKN–10“. Odborná stanoviska pro účely této publikace vypracovali lékaři Jihočeské univerzity v Českých Budějovicích, ve spolupráci s KN České Budějovice, a lékaři FN Královské Vinohrady v Praze. Syndrom karpálního tunelu lze hodnotit srovnatelně podle článku 6 (Vybrané nemoci svalové a kosterní soustavy a pojivové tkáně), odstavec 7 (Onemocnění měkké tkáně způsobené zatěžováním, přetížením, nebo tlakem). V doporučených standardech DPN je uvedeno, že konzervativní léčba srovnatelné poruchy zdraví činí u fyzicky pracující osoby standardně (optimálně) 6 týdnů, u osoby pracující duševně jsou to 4 týdny. Jako doba maximální je u osob pracujících fyzicky v případě konzervativní léčby uvedeno 8 týdnů, u osob pracujících duševně 6 týdnů. V případě operační léčby standardy uvádějí pro fyzicky pracující jako dobu optimální 10 týdnů, dobu maximální 12 týdnů. U osob duševně pracujících je jako doba optimální uvedeno 8 týdnů, jako doba maximální 12 týdnů. Obecně je pak uvedeno, že nejčastější komplikací je recidiva onemocnění a jeho přechod do chronicity, což způsobuje opakovanou DPN a komplikovanost léčby, která si vyžádá DPN v trvání 3–6 měsíců a intenzivní fyzikální terapii. Z hlediska chirurgie ruky jsou zde uvedené doporučené standardy odpovídající, a lze je minimálně orientačně využít při posuzování a kontrole dočasné pracovní schopnosti.

V případě, že pojištěnec čerpal nemocenské opakovaně a neodpracoval bez přetržky aspoň 6 měsíců, tak se mu do podpůrčí doby započítávají délky DPN až rok zpětně. Pak může dojít k vyčerpání podpůrčí doby (380 kalendářních dnů) i léčbou v obvyklé délce. V případě komplikací průběhu nemoci a léčby může dojít k vyčerpání podpůrčí doby během jedné nepřetržité DPN. Ošetřující lékař spolu s lékařem oddělení LPS OSSZ by měli stav pacienta zkonzultovat, konzultuje se důvodnost trvání DPN. Lékař OSSZ jako orgán nemocenského pojištění může konstatovat DNZS ve smyslu zákona o důchodovém pojištění, což je stav neodůvodňující prolongování DPN, ale odůvodňující jednání o invaliditě. Může se ale jednat o DNZS odůvodňující jen status OZZ, ale nedosahující potřebné výše míry poklesu pracovní schopnosti, a tím stav nezpůsobující invaliditu. Ani uznání nemoci z povolání není automatickým důvodem k uznání invalidity.

Pokud se jedná o stav, který vyžaduje léčbu a režimová opatření v klidovém režimu DPN (např. po reoperaci nebo po odkládané operaci), tak může lékař oddělení LPS OSSZ doporučit prodloužení podpůrčí doby. Tuto možnost mu dává zákon o nemocenském pojištění, posuzuje zdravotní stav a pracovní schopnost na základě žádosti klienta o prodloužení podpůrčí doby. Žádost klient podává na oddělení nemocenského pojištění. Existují stavy, kdy je léčba v klidovém režimu DPN nutná, ale také stavy, kdy je doporučení prodloužit podpůrčí dobu za účelem další výplaty nemocenského účelné z dalších (vícečetných) důvodů. Vhodnost prodloužení trvání DPN posuzuje lékař oddělení LPS OSSZ na základě doložené zdravotnické dokumentace a údajů týkajících se profesního zařazení klienta (pojištěnce). Pokud lze předpokládat, že je možné uzdravení, nebo aspoň stabilizace stavu, je vhodné doporučit prodloužení podpůrčí doby, a tím výplaty nemocenského, než posuzovat pro účely invalidity, která nakonec ani nemusí nastat.

Syndrom karpálního tunelu jako příčina DNZS

Za DNZS se pro účely zákona č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, považuje takový zdravotní stav, který omezuje tělesné, smyslové nebo duševní schopnosti pojištěnce významné pro jeho pracovní schopnost, pokud tento stav trvá déle než 1 rok, nebo je předpoklad, že bude trvat déle než rok. Aby mohl být stav uznán jako splňující definici DNZS, je nutné prokázat současně nepříznivost, která se projevuje omezením tělesných, smyslových nebo duševních schopností s dopadem do pracovní schopnosti, a dlouhodobost, tedy trvání stavu, nebo předpoklad trvání stavu, déle než 1 rok.

Uváděná pracovní schopnost je schopnost pojištěnce vykonávat výdělečnou činnost odpovídající jeho tělesným, duševním a smyslovým schopnostem, s přihlédnutím k dosaženému vzdělání, zkušenostem, znalostem a předchozím výdělečným činnostem.

Poklesem pracovní schopnosti se rozumí pokles schopnosti vykonávat výdělečnou činnost v důsledku omezení tělesných, duševních nebo smyslových schopností ve srovnání se stavem, který byl u pojištěnce před vznikem DNZS. Uvedené upřesňuje prováděcí vyhláška č. 359/2009 Sb. k ZDP. Konkrétní míry poklesu pracovní schopnosti pak uvádí její příloha.

Vyhodnocení míry poklesu pracovní schopnosti je komplexní odborný proces. Míra poklesu pracovní schopnosti se udává v procentech. V posudkové rozvaze lékař OSSZ vychází z textu přílohy k vyhlášce č. 359/2009 Sb., která ale není (a nemůže ani být) úplná stran vyjmenování všech poruch zdraví. Neposuzuje se proto jenom stav v příloze uvedený (odpovídající), ale také stavy různě srovnatelné. V posudkové rozvaze je třeba posoudit, zda stav je či není stabilizován, zda se posuzovaná osoba na svůj stav ne/adaptovala, a také, zda je možné očekávat využití existujícího pracovního potenciálu k další, byť i jiné, pracovní činnosti. V posudku může být i úvaha o schopnosti rekvalifikace či pracovní rehabilitace.

Pokud uvedené vztáhneme k syndromu karpálního tunelu, nelze jen prostým způsobem vybrat z přílohy k vyhlášce položku. Je nezbytné posouzení nejen zdravotního stavu jako takového ve smyslu diagnózy, lékař OSSZ musí objektivně posoudit funkčnost uvedené končetiny, zvážit dominanci končetiny, charakter práce, respektive způsob využití rukou jako pracovního prostředku pro uvedenou pracovní činnost, kterou posuzovaná osoba vykonávala nejdéle (profese, ke které je osoba hodnocena), a také profese, kterou vykonávala naposledy. Je nutné posoudit i možný pozitivní vliv změny pracovní činnosti po správně nastavené rekvalifikaci s důrazem kladeným na zbylý pracovní potenciál. V případě uznání invalidity jakéhokoliv stupně se musí lékař OSSZ zajímat, zda je/není v běhu šetření o nemoci z povolání (NzP). V případě doložené NzP (uznává oddělení NzP ve zdravotnictví) se musí lékař OSSZ v posudku i ve výroku vyjádřit, jestli je uznaná invalidita v souvislosti s uznanou NzP. Pokud není, tak se jedná o invaliditu z příčin obecných. Uvedené má různé dopady, kam patří hlavně výplata renty (ta OSSZ nezajímá, týká se pracovního pojištění), z hlediska sociálního zabezpečení jde o to, že pro invaliditu uznanou v přímé souvislosti s přiznanou NzP nebo pracovním úrazem se nezkoumá doba důchodového pojištění a nárok na výplatu invalidního důchodu vznikne.

Hodnocení míry poklesu pracovní schopnosti podle současné legislativy

Syndrom karpálního tunelu je jako příčina dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu ve smyslu zákona č.155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, přímo uveden v samostatných položkách 4 a až 4f (úžinové syndromy, syndrom karpálního tunelu) oddílu C (postižení měkké tkáně) kapitoly XIII (postižení svalové a kosterní soustavy) přílohy k vyhlášce č. 359/2009 Sb. Jednotlivé položky mají určeno rozmezí procentní míry poklesu pracovní schopnosti, celkem od 10 do 60 % (tab. 2). Z toho vyplývá, že diagnóza úžinového syndromu karpálního tunelu může být podle tíže funkčního postižení a lokalizace (jedna ne/dominantní ruka, obě ruce) důvodem k neuznání invalidity, přes invaliditu I. stupně, II. stupně až po invaliditu III. stupně v případě těžkého oboustranného postižení s navýšením pro další poruchy zdraví nebo s přihlédnutím k profesnímu hledisku.

 

 

Tabulka 2. Citace z přílohy vyhlášky č. 359/2009 Sb.

Položka	Druh zdravotního postižení	Míra poklesu pracovní schopnosti v %
4	Úžinové syndromy, syndrom karpálního tunelu Posudkové hledisko: Při stanovení míry poklesu pracovní schopnosti se hodnotí omezení funkce končetiny, zejména pak ruky, tíže zánikových neuromuskulárních projevů s přihlédnutím k EMG nálezu a dominanci končetiny a v případě motorického deficitu výsledek ergodiagnostického vyšetření (funkční test ruky). Samotné prodloužení distální motorické latence nebo senzitivní rychlosti vedení zjištěné na EMG bez funkčního omezení nepůsobí pokles pracovní schopnosti.
4a	postižení jedné končetiny s lehkou poruchou funkce ruky, omezení zatížitelnosti končetiny nebo její části	10
4b	postižení jedné končetiny se středně těžkou poruchou senzitivních a motorických funkcí, zejména funkce ruky	15–20
4c	postižení jedné končetiny s těžkou poruchou senzitivních a motorických funkcí, těžká porucha funkce ruky, s atrofiemi drobných svalů thenaru, s ohledem na dominanci	20–30
4d	postižení obou končetin s lehkým narušením jemné motoriky, s lehkou poruchou funkce rukou	15–20
4e	postižení obou končetin se středně těžkou poruchou funkce rukou	35–45
4f	postižení obou končetin s těžkou poruchou funkce rukou, zejména porušením úchopu a podstatným poklesem síly, s atrofiemi drobných svalů thenaru	50–60

(podle Kapitola XIII postižení svalové a kosterní soustavy, Oddíl c) postižení měkké tkáně)

 

 

Při hodnocení míry poklesu pracovní schopnosti je u syndromu karpálního tunelu, stejně jako u jakékoliv jiné poruchy zdraví, důležité nestavět posouzení jen na diagnóze. Pro zhodnocení tíže poruchy je sice hodně důležitý výsledek EMG vyšetření, ale ještě důležitější je výsledek funkčního zátěžového testu ruky, a v neposlední řadě je třeba zohlednit dominanci horní končetiny. Optimálně by mělo být EMG vyšetření provedeno na certifikovaném pracovišti odborným zdravotníkem, který zajistí potřebné standardizované podmínky před vyšetřením a při něm. Zkreslit výsledek měření může vykouření několika cigaret těsně před vyšetřením, poloha ruky, chlad působící na ruce apod.

Při hodnocení tíže syndromu karpálního tunelu by měl lékař OSSZ mít v nálezech popsánu tíži motorického deficitu, dále pak výskyt zánikových neuromuskulárních projevů, a popsanou kliniku si srovnat s výsledky EMG vyšetření. Orientační motorický deficit a jinou kliniku si může také sám při jednání vyšetřit, pokud si klienta k jednání pozve. Vyšetření při jednání je výjimečné a lékař OSSZ k němu přistupuje v případě nějakého zjevného rozporu mezi nálezy, např. mezi popsanou klinikou a EMG vyšetřením.

Nerv postižený útlakem v karpálním tunelu vykazuje v kondukčních studiích (= neurografii) především demyelinizační známky postižení – při vyšetření nervu přes karpální tunel nacházíme sníženou rychlost senzitivního vedení a prodlouženou distální motorickou latenci (DML). Častým nálezem je rovněž obraz disperze potenciálů. Senzitivní vlákna jsou zpravidla v kondukčních studiích postižena dříve než motorická. Vedle demyelinizace ovšem časem dochází v nervu i k axonopatii, a při těžším postižení se tato axonální ztráta projeví snížením amplitud sumačního akčního potenciálu senzitivního nervu (SNAP) a sumačního svalového akčního potenciálu (CMAP). Uvedené by mělo být popsáno jako závěr z odborného neurologického vyšetření, ale lékař OSSZ musí umět takový nález vytěžit za účelem zhodnocení.

V České republice je platný Standard elektrofyziologického vyšetření syndromu karpálního tunelu pro potřeby hlášení choroby z povolání, který specifikuje středně těžký stupeň syndromu karpálního tunelu, jenž vydala Česká neurologická společnost [12].

Méně obsáhlý text (shodný s tímto standardem) je uveden ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví České republiky v roce 2003 (Věstník MZ ČR 2003).

Zátěžový test ruky je dalším důležitým vyšetřením, možná nejdůležitějším, které by nemělo být v lékařské zprávě opomenuto. Problémem je, že EMG vyšetření je realizováno v EMG laboratoři obvykle neurologem, ale funkční test ruky provádějí ergoterapeuti nebo rehabilitační lékaři. Je otázkou, kdy si má lékař OSSZ k nálezu neurologa s výsledkem EMG vyšetření ještě objednávat další vyšetření týkající se funkce ruky.

U syndromu karpálního tunelu vycházíme z předpokladu, že se stav může aspoň stabilizovat, ale většinou zlepšit. Ve většině případů je po adekvátní chirurgické léčbě s následující dobrou fyzioterapií s tréninkem úchopů průkazné zlepšení stavu. Zlepšením funkčního stavu, nebo aspoň jeho stabilizací, dochází k nárůstu pracovní schopnosti. Pokud ošetřující neurolog a chirurg vyšetřením zjistí zlepšený/stabilizovaný stav, je logické, že dojde ke změně v posudkovém hodnocení při kontrolách zdravotního stavu a pracovní schopnosti, a tím i ke snížení stupně invalidity či k jejímu oduznání. Ani trvající nemoc z povolání automaticky neznamená, že musí invalidita trvat. Posuzování pro tyto dva různé účely je podle různých příloh a vyhlášek.

Syndrom karpálního tunelu a schopnost zvládat základní životní potřeby

Syndrom karpálního tunelu může někdy negativně ovlivnit sebeobsluhu, ale obvykle jen krátce, tedy nesplňuje definici DNZS ve smyslu zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách. Při výskytu komplikací a trvalých následků na funkci ruky/rukou může být ovlivněna i schopnost zvládat základní životní potřeby. Podle legislativy a metodiky to bývá jen zřídka, obvykle v případech, kdy se jedná o objektivně těžkou formu syndromu s postižením dominantní končetiny či postižení končetin obou. Zákon i metodika připouštějí uznání základní životní potřeby za nezvládanou jen v případě, že je tíže poruchy úplná nebo těžká. Nezvládání musí být nejen popsáno v záznamu ze sociálního šetření, ale hlavně doloženo v podkladové zdravotnické dokumentaci (v lékařských nálezech). Nezvládání se pak hodnotí za použití facilitátorů, tedy zde různých ortéz a jiných pomůcek, ale i pomocných souhybů. U klientů trpících funkční poruchou plynoucí z úžinového syndromu karpálního tunelu se může jednat o nezvládání písemné komunikace, osobních aktivit a domácnosti. Zcela výjimečně stravování, oblékání s obouváním a celkové hygieny. Ve smyslu zákona č. 108/2006 Sb. se však musí jednat o tak závažné poškození funkce ruky/ rukou, že klient je odkázán na péči, pomoc a dohled další osoby. V současné době se, s ohledem na velmi kvalitní výsledky chirurgické léčby s následnou časnou fyzioterapií, uvedené případy téměř nevyskytují.

Syndrom karpálního tunelu a osoba se zdravotním postižením

(průkaz OZP, příspěvek na zvláštní pomůcky)

Syndrom karpálního tunelu může někdy negativně ovlivnit schopnost úchopu ruky/rukou. Pokud se jedná o trvalý stav, může splňovat definici DNZS ve smyslu zákona č. 329/2011 Sb., o poskytování dávek osobám se zdravotním postižením. Při výskytu komplikací a trvalých následků na funkci ruky/rukou může být ovlivněna mobilita. Příloha č. 4 k prováděcí vyhlášce č. 388/2011 Sb. uvádí ztrátu úchopové schopnosti nebo podstatné omezení funkce jedné horní končetiny jako důvod k přiznání průkazu TP. Těžké omezení funkce dvou končetin je důvodem k přiznání průkazu ZTP, výjimečně lze v případech těžkého postižení snad i srovnat s anatomickou ztrátou horních končetin v úrovni předloktí, což je také důvod pro přiznání průkazu ZTP. Příloha č. 1 k zákonu č. 329/2011 Sb. vyjmenovává zdravotní postižení odůvodňující přiznání příspěvku na zvláštní pomůcku, zde nelze využít institut srovnatelnosti a omezení úchopové schopnosti, ten se v příloze nevyskytuje. Vyskytuje se jen anatomická nebo funkční ztráta obou horních končetin pro některé pomůcky. Syndrom karpálního tunelu je důvodem k uznání zdravotní podmínky za splněnou pro účely průkazu OZP nebo dokonce příspěvku na zvláštní pomůcku jen výjimečně. Může to nastat v případě, kdy je objektivizována trvalá objektivně těžká funkční porucha vzniklá např. komplikacemi (třeba při spoluúčasti s úrazem, zánětem, metabolickými poruchami), která způsobí v podstatě ztrátu funkce rukou.

Rehabilitace a její význam v návratu do běžného sociálního prostředí a pracovního procesu v souvislosti s využitím poskytovaných dávek

Ztráta pracovních návyků začíná po 3 měsících mimo pracovní proces, po 2 letech se stane fixovanou. V čase dojde nejen k postupné ztrátě pracovních návyků, ale obvykle také probíhá sociální odloučení klienta. Z uvedených důvodů je účelné, aby se odluka od pracovního prostředí neprotahovala. Je vhodné, pokud stát zajišťuje, nebo aspoň podporuje sociální a pracovní rehabilitaci. Pracovní rehabilitace má sloužit k tomu, aby se u klienta v co největší míře zachovaly/obnovily pracovní návyky. S růstem pracovního potenciálu se lépe zachovají sociální vazby.

Sociální rehabilitace

Jedná o proces, jehož smyslem je zmírnění dopadů invalidity a dosažení podržení schopnosti normálních funkcí. Konkrétně se jedná o ekonomické zajištění, zajištění pomoci a péče, integraci do společenství zdravotně postižených, ale také resocializaci do společnosti zdravé populace. Sociální služby jsou poskytovány pasivní formou (důchody, sociální dávky), ale měly by být chápány také jako pomoc k vytváření podmínek pro aktivní sociální rehabilitaci. Na takové rehabilitaci se podílí klient/pacient spolu s jeho rodinou vlastní aktivitou (společenské aktivity, kulturní zájmy, vzdělávání).

Pracovní rehabilitace

Úkolem pracovní rehabilitace je souvislá péče o osoby se změněnou pracovní schopností a obnovení či zachování určitého pracovního potenciálu. Velmi důležitá je spolupráce institucí, úřadů a podniků. Stále chybí odpovídající legislativní rámec – zákon o rehabilitaci. Pracovní uplatnění je absolvováním pracovní rehabilitace zlepšeno, a tak přispívá k dalšímu rozvoji osobnosti a resocializaci jedince s poruchami zdraví. S pracovní problematikou souvisí i hygiena práce a ergonomie zabývající se vlivem práce, pracovního prostředí a pracovních pomůcek na zdraví člověka. Důležitou složkou je též ergodiagnostika, která hodnotí postižené osoby s úmyslem vytvořit předpoklady k uplatnění na pracovním trhu.

V současné době probíhá velmi zajímavý a přínosný projekt evropského formátu Pracovně rehabilitační středisko. Uvedený projekt ověřuje možnosti zřízení a následného využití pracovně rehabilitačního střediska, které by v podobě externího poskytovatele pracovně rehabilitačních služeb rozšířilo možnosti Úřadu práce ČR při zabezpečování pracovní rehabilitace. Prozatímní výsledky jsou velmi pozitivní – vstupní skupinu tvořilo 120 osob, 100 osob ze skupiny obdrželo nabídku práce a 70 osob si práci v rámci tohoto projektu udrželo.

Vytvoření příznivých pracovních podmínek jako prevence vzniku či recidivy úžinového syndromu karpálního tunelu

Mezi preventivní kroky proti vzniku syndromu karpálního tunelu patří především úprava pracovních podmínek a mechanismů tak, aby nedocházelo k nadměrnému přetěžování horních končetin, rukou. Při práci na počítači by se zápěstí mělo udržovat v rovině, doporučuje se pořídit si ke klávesnici vhodnou podložku pod zápěstí a vhodnou myš (vertikální). Pokud pracovník v zaměstnání provádí opakované pohyby zápěstím, měl by práci často přerušovat a provádět jednoduché cviky. Doporučuje se každou hodinu protáhnout paže, zápěstí, ramena a šíji, pravidelně si masírovat a protahovat prsty, uvolňovat zápěstí do palmární a dorzální flexe, zavírat a otevírat ruce, aby se omezilo riziko vzniku otoků. U dělnických a jiných namáhavých profesí je vhodné používání všech předepsaných pracovních pomůcek a postupů, aby se onemocnění předešlo. Při zvýšené expozici vibracím by měli pracovníci používat protivibrační rukavice. Někdy se doporučují i ortézy udržující zápěstí ve fyziologické poloze, pokud to ovšem práce umožní. Zátěž vedoucí k profesionálnímu syndromu karpálního tunelu by měla být rozdělena mezi více pracovníků jejich rotací mezi různými činnostmi.

Vybrané statistické údaje z oblasti posuzování zdravotního stavu osob s mononeuropatií horní končetiny

Aplikační podpora LPS dokáže údaje z oblasti posuzování zdravotního stavu filtrovat na úroveň třímístných položek. V daném případě jsou tedy všechna sledovaná posouzení s rozhodující příčinou shrnuta pod označením G56. Uváděné počty nevypovídají o všech posuzovaných osobách s daným onemocněním, ale pouze o těch, u kterých bylo toto onemocnění stanoveno jako rozhodující v souvislosti s DNZS. Naproti tomu statistické údaje z oblasti dočasné pracovní neschopnosti (DPN) jsou dostupné v rozlišení až na čtyřmístné položky. Je však otázkou, s jakou mírou pečlivosti a detailu jsou ze strany ošetřujících lékařů na vstupu zadávány. Vypovídající míra údajů s takovým detailem nemusí být tedy 100 %.

Invalidita

Počet posuzovaných osob s diagnózou G56 pro účely invalidity v posledních pěti letech setrvale klesá, což dokládá obrázek 12. Během pěti let došlo k poklesu posuzovaných osob s rozhodující diagnózou G56 dokonce o 30 %.

V průběhu posledních let došlo k částečné změně v oblasti výsledků posouzení zdravotního stavu pro účely invalidity. Konkrétně jde o změnu poměru mezi případy, kdy invalidita nebyla uznána vůbec, a případy, kdy byl uznán 1. stupeň invalidity. Podíl neuznaných invalidit u osob posuzovaných pro rozhodující příčinu G56 stoupl o 10 %, zároveň ve sledovaném období došlo ke snížení podílu uznaných invalidit 1. stupně o 10 % (obr. 13).

Jen cca u 10 % posuzovaných je uznána invalidita 2. stupně, a pouze asi u 4 % posuzovaných je funkční dopad zdravotního postižení takové tíže, že odůvodňuje uznání invalidity 3. stupně. Konkrétněji výsledky posouzení uvádí v procentech tabulka 3.

Pokud jde o specifikaci posuzovaných osob, podle údajů z roku 2021 jsou mezi posuzovanými osobami zastoupena obě pohlaví (obr. 14), mírně však převažují ženy (tvoří 56 % posuzovaných).

Věkové složení posuzovaných osob je pestré, a dá se říci, že zahrnuje osoby ze všech věkových skupin v produktivním věku, nejvíce pak osoby ve věkovém rozmezí 43–60 let.

Tabulka 3. Výsledky posouzení pro účely invalidity u posuzovaných s rozhodující diagnózou G56 v letech 2017–2021

Rok	Neuznáno [%]	První stupeň invalidity [%]	Druhý stupeň invalidity [%]	Třetí stupeň invalidity [%]
2017	39	46	11	5
2018	40	43	13	4
2019	39	45	12	3
2020	46	39	11	4
2021	49	36	10	4

 

Oblast DPN

Jak již bylo uvedeno výše, statistické údaje z oblasti DPN jsou dostupné v rozlišení až na čtyřmístné položky. Je však otázkou, s jakou mírou pečlivosti a detailu jsou ze strany ošetřujících lékařů na vstupu zadávány.

Vypovídající míra údajů s takovým detailem nemusí být tedy 100%, v každém případě lze říci, že nejčastější konkrétní příčinou uznání DPN, a zároveň příčinou nejvíce prostonaných dnů u sledované skupiny osob, je syndrom karpálního tunelu, což znázorňuje obrázek 15.

Průměrná délka ukončeného případu DPN byla podle údajů z roku 2021 nejkratší u poškození vřetenního nervu, nejdéle DPN trvala u osob stonajících z důvodu diagnózy G564 kauzalgie. Více informací uvádí tabulka 4.

Shrneme-li všechny DPN pod jedno souhrnné označení G56, lze zobecnit, že v průběhu posledních let došlo u sledovaných případů k nárůstu počtu případů DPN i nárůstu počtu prostonaných dnů. Měnila se průměrná délka trvání DNP. Vývoj sledovaných ukazatelů v průběhu posledních pěti ukončených let je zaznamenán v tabulce 5 a na obrázcích 16, 17, 18a–c. Příčina: covidové období a horší dostupnost lékařské péče?

 

Tabulka 4. Průměrná délka případů DPN s diagnózou G56 podle údajů z roku 2021

Kód diagnózy	Popis	Celkem případů	Prostonané dny	Průměrná délka ukončeného případu (dny)
G56	mononeuropatie horní končetiny	340	46 716	137
G560	syndrom karpálního tunelu	8 010	888 806	111
G561	jiná poškození nervu medianu	126	11 990	95
G652	poškození loketního nervu	345	42 703	124
G563	poškození vřetenního nervu	88	7 664	87
G564	kauzalgie	1	305	305
G568	jiné mononeuropatie HK	51	4 758	93
G569	mononeuropatie HK, NS	657	77 274	118

Tabulka 5. Vybrané ukazatele z oblasti DPN u osob s diagnózou G56 za období let 2017–2021

Rok	Počet případů DPN	Prostonané dny	Průměrná délka ukončeného případu
2017	8 574	904 535	105
2018	9 013	951 822	106
2019	9 567	1 023 863	107
2020	9 461	1 079 260	114
2021	9 618	1 080 216	112

 

Kazuistika

59letá osoba je posuzována k profesi dělnice, po přiznání statusu OZZ pracovala jako strážná od 22. 10. 2019 do 21. 10. 2020, 2. 2. 2020–15. 2. 2021 byla v pracovní neschopnosti a od té doby nikde nepracuje. Od 16. 2. 2021 vedena jako uchazečka o zaměstnání na pobočce ÚP ČR. Platnost statusu OZZ byla omezena do 30. 11. 2021.

Jedná se o dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav (DNZS), kdy verifikovaný syndrom karpálního tunelu dominantní ruky má dopad na pracovní schopnost. Funkčně se jedná o středně těžkou poruchu, která je popsána v odborných lékařských nálezech a doložena vyšetřením praktického ošetřujícího lékaře. Z uvedených zpráv vyplývá, že již v lednu 2018 byl verifikován středně těžký syndrom KT bilat., více dx. Provedena deliberace bilat. v únoru a dubnu 2018. Po operaci parestezie regredovaly, přetrvávají algie v oblasti dlaní, zápěstí, předloktí. Kontrolní EMG nález s regresí, dx. lehký, sin. hraniční nález. Konzultace v Ústavu chirurgie ruky a plastické chirurgie Vysoké nad Jizerou, v únoru 2020 revizní operace vlevo. Po operaci nově parestezie prstů levé ruky. EMG v červenci 2020 s výraznou progresí – velmi těžký syndrom KT. V březnu 2021 re-revizní operace, rekonstrukce stropu KT stopkovaným FDS + hypothenar fat flap, což potvrzuje stav a sílu obtíží. EMG 14. 6. 2021: velmi těžký syndrom KT l. sin. s těžkou sekundární axonální degenerací nervus medianus.

Nadále v péči ÚCHR Vysoké nad Jizerou, poslední zpráva ze dne 26. 1. 2022: zatím efekt analgetické medikace nepozoruje, bolesti LHK, trvale parestezie v dermatomu medianu, necitlivost. Objektivně: bez otoku, jizva není hypersenzitivní, pěst plně, špetku svede. Ruka dominantní není schopna manuálně těžké práce, trvale poškozená, není t. č. indikace k další chirurgické intervenci.

V péči ambulance bolesti, subjektivně: po zesílení terapie pouze částečný efekt, trvá cca kolem 4 hod., pak se vrací k původní síle, mívá bolesti hlavy. LHK status localis – mírné prosáknutí, trofické změny, prokrvení dobré, akra teplá, kapilární návrat v normě, jizvy klidné, stisk slabší. Nasazena nová medikace.

Porucha zdraví má vliv na pracovní schopnost, zdravotní postižení hodnotil lékař OSSZ podle kap. XIII, oddíl C, položka 4e ve výši 40 %. Onemocnění bylo diagnostikováno v roce 2018, kdy se stav po léčbě zlepšil. Ke zhoršení došlo v roce 2020, kdy byla znovu operační léčba s vytvořením laloku pro pokus o obnovu funkce ruky, výsledek byl bez efektu, dopad na pracovní schopnost je dokladován 14. 6. 2021 (průkaz degenerace nervus medianus), což umožňuje datovat vznik invalidity k 14. 6. 2021.

Výstup pro praxi posudkového lékaře

Syndrom karpálního tunelu je nejčastější mononeuropatie v České republice, což odpovídá výskytu u bílé rasy jako celku. Incidence výskytu 1 : 180–320 je opravdu vysoká. Vyšší podíl na incidenci je u žen, patrně pro vyšší zaměstnanost žen v provozech s vysokým rizikem vzniku syndromu karpálního tunelu. Jako příčina se jeví možná jiný charakter měkkých tkání u žen proti charakteru měkkých a nervových tkání u mužů. Úspěšnost konzervativní léčby je 54%, úspěšnost chirurgické léčby je 94%. Četnost reoperací pro recidivu je minimální, pozitivní dopad má velmi precizní diagnostika stavu nervus medianus pomocí EMG a MRI jako zobrazovací metody. Středně těžké a těžké formy syndromu karpálního tunelu jsou při profesním výskytu relativně často uznávány za příčinu nemoci z povolání s příslušnými výstupy (opatření pro pracovní místo, jiné pracovní zařazení, renta apod.). V případě přetrvávání poklesu pracovní schopnosti může být klient uznán osobou zdravotně znevýhodněnou (status OZZ) až invalidní. Uznání invalidity pro funkční poruchy se sníženou pracovní schopností vzniklé v důsledku syndromu karpálního tunelu není výjimečné, uznání potřeby pomoci při sebeobsluze naopak výjimečné je. S uvedeným onemocněním je třeba počítat jako s další civilizační nemocí, s příslušnými dopady do sociálního systému, zejména na pracovní schopnost. Je proto nutné pečlivě zvažovat posouzení zejména výsledků EMG vyšetření v kontextu s anamnestickými údaji a výsledky funkčního a zdravotního vyšetření. Prognóza léčby úžinového syndromu karpálního tunelu je poměrně dobrá, pouze ve výjimečných případech dochází k významnějšímu nebo úplnému poškození nervu. Posouzení zdravotního stavu a pracovní schopnosti se v čase může měnit, proto je důvodné stanovovat omezenou platnost posudku, v případě invalidity tedy kontrolní lékařskou prohlídku (KLP). Tak, jako se mění zdravotní stav a tíže funkční poruchy, může se měnit závěr posudkového hodnocení. Při standardním průběhu obvykle dochází ke zlepšení funkce, a tím pracovní schopnosti, čímž při kontrolách dochází ke zjištění menší procentní míry pracovní schopnosti. Stupeň invalidity se snižuje, může dojít až k oduznání invalidity.

 

ZÁVĚR

Syndrom karpálního tunelu je problematika sice v posudkové praxi nepříliš častá, ale z pohledu posudkového lékaře je třeba mu věnovat pozornost, neboť v případě přetrvávání poklesu pracovní schopnosti může být klient uznán osobou zdravotně znevýhodněnou (status OZZ) až invalidní. Uznání invalidity pro funkční poruchy se sníženou pracovní schopností vzniklé v důsledku syndromu karpálního tunelu není výjimečné. Uznání potřeby pomoci při sebeobsluze naopak výjimečné je. S uvedeným onemocněním je třeba počítat jako s další civilizační nemocí s příslušnými dopady do sociálního systému, zejména na pracovní schopnost.

 

Použité zkratky

CMAP   – compound muscle action potencial, složený akční potenciál svalu
DNZS   – dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav
EMG     – elektromyografie
SNAP    – senzory nerve action potencial, akčni potenciál senzitivního nervu
MR        – magnetická rezonance
NzP       – nemoc z povolání
MPSV    – Ministerstvo práce a sociálních věcí
MKN 10 – Mezinárodní klasifikace nemocí
OSSZ    – Okresní správa sociálního zabezpečení
ČSSZ    – Česká správa sociálního zabezpečení
LPS       – Lékařská posudková služba