Astma bronchiale v posudkovém lékařství

Souhrn

Práce se zaměřuje na hodnocení onemocnění průduškového astmatu dětí i dospělých ve vztahu pro účely posuzování invalidity dle zákona č. 155/1995 Sb., o důchodovém pojištění, ve znění pozdějších předpisů, sociálního zabezpečení dle vyhlášky č. 388/2011 Sb., o provedení některých ustanovení zákona o poskytování dávek osobám se zdravotním postižením a sociálních službách podle zákona č. 108/2006 Sb. Zahrnuje problematiku posudkových kritérií, léčebně preventivní péče spojenou se speleoterapií, která se významně podílí na kvalitě života astmatiků. V práci jsou popsány historické počátky provozu léčebného podzemí u nás i v zahraničí.

Klíčová slova:

invalidita – sociální zabezpečení – posudková kritéria – průduškové astma – speleoterapie – sociální služby

ÚVOD

Průduškové astma je chronické onemocnění dýchacích cest charakterizované chronickým zánětem průduškové stěny. Tohoto zánětu se účastní především lymfocyty, eozinofilní granulocyty a žírné buňky, spolu s řadou řídicích a efektorových působků. Chronická zánětlivá reakce vede ke zvýšené průduškové reaktivitě, která má za následek variabilní obstrukci dýchacích cest způsobenou stahem hladké svaloviny, edémem, zánětlivou infiltrací a sekrecí hlenu. Tato obstrukce je plně nebo částečně reverzibilní, a to buď spontánně, nebo vlivem nasazené léčby.

Průduškové astma může vzniknout v kterémkoli věku. Genetické predispozice hrají významnou roli, polovina astmatiků je diagnostikována ve věku do 5 let. Na astmatu dospělých se podílí astma z dětského věku zhruba 50 %, 30 % astmatiků je zjištěno ve věku nad 65 let jako astma seniorů. V epidemiologických datech najdeme celosvětově počet lidí s astmatem v odhadu na 300 000 000 a odhaduje se, že do roku 2025 ještě 100 milionů přibude.

V posledních letech pozorujeme nárůst výskytu tohoto onemocnění zvláště u dětské populace v souvislosti s nárůstem alergií. Astma je častým chronickým onemocněním u dětí i dospělých a má prokazatelný vysoký zdravotně sociální a ekonomický dopad, nejen na nemocného a jeho rodinu, ale na celou společnost.

Pandemie virového onemocnění covidem-19 se celkově nepodílela na zjevném vzestupu počtu invalidit u astmatiků v ČR, ani neměla podíl na zjevnou změnu stupně invalidity u posuzovaných s astmatem pro trvalé zhoršení kontroly nad astmatem ve zdravotním stavu. Nicméně dopady pandemie lze spatřovat ve věkové struktuře sledovaných posuzovaných, kteří si požádali o invalidní důchod od roku 2018, kdy postupně došlo ke zřetelnému nárůstu počtu invalidit uznaných ve věku nad 45 let.

Astma nelze zcela vyléčit, cílem je účinná kontrola všech příznaků onemocnění. Nejčastější formou péče o astmatiky je forma ambulantní. Při neléčeném astmatu vznikají ireverzibilní funkční změny a zhoršuje se výkonnost.

 

PRŮDUŠKOVÉ ASTMA

Astma se vyskytuje s různou prevalencí a významnou geografickou variabilitou. Studie ISAAC (International Study of Asthma and Allergy in Children) prokázala prevalenci pískotů při dýchání v posledních 12 měsících v rozmezí 4–32 % ve skupině dětí předškolního věku (6–7 let), 2–32 % u dětí ve věku 13–14 let. Nejnižší hodnoty uváděly země Indie, Indonésie, Malajsie, Albánie a Čína, nejvyšší hodnoty byly zjištěny v zemích, jako je Velká Británie, Nový Zéland, Austrálie a Brazílie. U dospělých je zjištěna prevalence obvykle nižší než u dětí, má však geograficky podobné rozložení. Ve studii ECRHS (European Community Respiratory Health Survey) se prevalence astmatu pohybovala mezi 2–3 % v zemích Estonska, Německa, Španělska, Řecka, Rakouska, Itálie nebo Alžíru, mezi 8–11,9 % ve Velké Británii, na Novém Zélandu a v Austrálii. Rozdíly nejsou doposud zcela vyjasněny, předpokládá se vliv prostředí, civilizační vlivy a způsob života. V České republice je prevalence astmatu v celé populaci v současné době odhadována na 800 000 osob, což odpovídá 8 % populace. U dětí je prevalence astmatu uváděna vyšší, až 10%.

 

ETIOLOGIE A PATOGENEZE ONEMOCNĚNÍ

Nejvýznamnějším vlivem pro vznik astmatu je genetická dispozice, společně s rizikovými faktory, jako je atopie, která vede ke tvorbě specifických protilátek ve třídě IgE. Atopie nebo klinická forma projevů alergie nejsou jedinými faktory, které vznik astmatu ovlivňují. Prokázaným faktorem jsou i strukturální změny v interakci buněk mezenchymu a epiteliálních buněk, které se účastní takzvané remodelace stěn dýchacích cest při poškození a hojení hladkého svalu ve stěně průdušek. Tyto děje, společně s chronickým zánětem, vedou k průduškové hyperreaktivitě a astmatickým projevům zejména na genetickém základu pro vznik tohoto onemocnění, nicméně se podílí i proběhlá virová onemocnění způsobená některými respiračními viry, jako je například respirační syncytiální virus. Mikroskopicky jde o stejný zánět dolních dýchacích cest při všech typech astmatu, který odpovídá stejnému typu, jako byl prokázán z bioptického materiálu v horních dýchacích cestách při alergické rhinitidě, nebo atopické dermatitidě v kůži. Z dolních dýchacích cest je odebírán při vyšetření bronchoskopií (obr. 1).

Na vzniku chronického zánětu se podílí dysregulace buněk imunitního systému s produkcí specifického IgE proti různým alergenům. IgE protilátky se vážou na žírné buňky a při následném kontaktu s alergenem dojde k uvolnění, degranulaci mastocytů, a spuštění alergické reakce. Především jde o cysteinylové leukotrieny, prostaglandiny a histamin, což je důležité zejména v nastavení antiastmatické terapie. U astmatu tyto mediátory zánětu způsobují stahy hladké svaloviny a vznik obstrukce, stimulují rovněž vznik otoku dýchacích cest a hypersekreci hlenu, který k celkové tíži obstrukce přispívá. Ve schématu zánětlivé reakce u astmatu se souběžně s akutní alergickou reakcí objevují působky, které se podílí na opožděné fázi alergické reakce, a jsou základem chronického zánětu dýchacích cest. Jsou to především buňky prezentující antigen, eozinofily, bazofily, Th2 lymfocyty. S negativními následky zánětu a poškozením integrity průduškové stěny jsou spojovány aktivované eozinofily, které produkují lipidové mediátory (cysteinylové leukotrieny, destičky aktivující faktor), které působí kontrakci hladké svaloviny, toxické proteiny poškozující epitel a stimulující přestavbu dýchacích cest, jako je hlavní bazický protein – MBP, eozinofilní kationický protein – ECP, eozinofilová peroxidáza, z eozinofilů odvozený neurotoxin – EDN, a cytokiny zodpovědné za přestavbu průduškové stěny. Za míru remodelace je používáno měřítko tloušťky bazální membrány. Takto změněnou ji lze nalézt již u mírných forem astmatu, a také u malých dětí s prvními projevy průduškové obstrukce. Při astmatu tedy již souběžně s rozvojem zánětu v průduškách probíhá jejich remodelace a není až důsledkem chronického zánětu, jak bylo dříve prezentováno.

V klinickém obrazu se objevují exspirační pískoty a vrzoty, u dětí mohou být přítomné v obou fázích dechu. U mírnějších forem astmatu se projevy omezují pouze na kašel nebo pokašlávání. U rozvinuté fáze obstrukce se projevuje dušnost a závažnější stupně obstrukce vedou až k desaturaci. Podle stupně obstrukce pak nemocní upouští od provozovaných aktivit námahově náročnějších až po běžné denní aktivity a mají omezenou kvalitu spánku, zejména noční dušností v druhé polovině noci při dekompenzaci stavu. Jsou-li příznaky nezávažné, s dobrou odezvou na antiastmatika, jde o mírný stupeň obtíží, bez rizika závažné hypoxie. Jsou-li však příznaky časté, nebo tíže astmatické exacerbace náhlá nebo závažná, může být spojena s horší odezvou na podanou terapii a ohrožení hypoxií je pro nemocného větší. Z těchto příznaků lze astma charakterizovat v kritériích nejběžněji užívané klasifikace dle GINA (tab. 1):

• astma 1. stupně je intermitentní, příznaky jsou méně než 1krát týdně, exacerbace jsou krátké, noční příznaky nejsou vícekrát než 2krát za měsíc, funkční vyšetření je normální;
• astma 2. stupeň je astma lehké perzistující, kdy se příznaky objevují vícekrát než 1krát týdně, nicméně ne denně, noční příznaky jsou vícekrát než 2krát do měsíce, ale méně než 1krát týdně, a funkční vyšetření je normální mezi epizodami potíží;
• 3. stupeň je astmatem středně těžkým perzistujícím, kdy jsou příznaky denně, exacerbace narušují denní aktivity, přerušují spánek, noční příznaky jsou více jak 1krát týdně. Hodnoty forsírovaného exspiračního objemu jsou větší než 60 %, ale jsou pod 80 % náležité hodnoty, nebo PEF nad 60 % a pod 80 % nejlepší osobní hodnoty;
• 4. stupeň je těžké perzistující astma, které má každodenní příznaky, časté exacerbace, časté noční astmatické obtíže, FEV1 je pod 60 % náležité hodnoty a hodnota PEF je pod 60 % nejlepší osobní hodnoty.

Podle kontroly nad astmatem lze použít klasifikaci dělenou na astma pod kontrolou, pod částečnou kontrolou a pod nedostatečnou kontrolou, dle denních příznaků projevujících se méně jak 2krát týdně nebo v četnosti vyjádřených projevů zaznamenaných více jak 2krát týdně, dále dle nutnosti užití úlevových antiastmatik v týdnu, dle funkčního nálezu nad nebo pod 80% osobní nejlepší hodnoty, a sledování počtu zachycených potíží během týdne (tab. 2).

 

 

Tabulka 1. Klasifikace astmatu

Stupeň astmatu	Příznaky denní	Exacerbace	Příznaky noční	Plicní funkce
1. stupeň intermitentní	< 1krát týdně	krátké	≤ 2krát měsíčně krátké	normální FEV1 ≥ 80 %, PEF ≥ 80 % < 20 % < denně
2. stupeň lehké perzistující	> 1krát týdně		> 2krát měsíčně	normální < 1krát denně vliv na denní aktivity a spánek FEV1 ≥ 80 %, PEF ≥ 80 % 20–30 % < denně
3. stupeň středně těžké perzistující	denně	narušení běžné denní činnosti a spánku	> 1krát týdně	FEV1 60–80 %, PEF 60–80 % > 30 % denně
4. stupeň těžké perzistující	denně často	omezení fyzických aktivit	časté noční	FEV1 ≤ 60 %, PEF ≤ 60 % > 30 % denně

 

Tabulka 2. Klasifikace astmatu podle stupně kontroly

Úroveň kontroly	Denní příznaky	Omezení aktivit	Noční příznaky (buzení)	Potřeba úlevových léků	Funkce plic	Exacerbace
Astma pod kontrolou (všechny znaky splněny)	žádné (≤ 2krát týdně)	žádné	žádné	žádná (≤ 2krát týdně)	normální	žádné
Astma pod částečnou kontrolou (kterýkoliv ze znaků splněn)	> 2x týdně	jakékoliv	jakékoliv	> 2× týdně	< 80 % NH nebo ONH	≥ 1 za rok
Astma pod nedostatečnou kontrolou (kterýkoliv ze znaků splněn)	≥ 3 znaky částečné kontroly v týdnu					1 v kterémkoli týdnu

 

 

V diagnostice u astmatu vycházíme z klinických projevů, které jsou typické u dětí školního věku a adolescentů, v předškolním věku a věku batolecím a kojeneckém se potkáme i s jinými příčinami průduškové obstrukce, jako je nezralost a vyšší kolapsibilita dýchacích cest, útlak dýchacích cest, vrozené vývojové vady a virový zánět dýchacích cest. Různé projevy a časová souvislost vzniklé obstrukce v dětském věku určují fenotyp nemoci. Fenotyp nemoci popisovala britská studie v prvních šesti letech života v souvislosti s výskytem atopie, plicních funkcí a odpovědí plicních funkcí, publikovaná v časopisu Thorax 2008, výsledkem bylo hodnocení pěti fenotypů dětského astmatu. První z nich je popisován jako přechodné postižení plicních funkcí, a obtíže byly zaznamenány zejména u chlapců s vrozenými subtilnějšími dýchacími cestami. Tito pacienti senzitivněji reagují na virové infekce způsobující edém a zánět průdušek. Jestliže tento typ není spojen s přecitlivělostí na některý z alergenů, potíže s narůstajícím věkem ustupují, až vymizí. U dalšího typu se rozvíjí obstrukce po prodělání virové infekce způsobené rhinovirem nebo RS viry, kdy se rozvíjí u těchto dětí typická průdušková hyperreaktivita. Jestliže nedojde k souběhu s výskytem senzibilizace k alergenu, plicní postižení je méně časté, méně závažné, až zcela vymizí. První dva fenotypy nepředstavují typické průduškové astma. U dalších jde o typické alergenní astma vyskytující se v období kolem 18. měsíců věku (střednědobý typ), nebo kolem třetího věku (pozdní fenotyp astmatu). Nevýhoda tohoto uvedeného fenotypického členění tkví v tom, že přesný průběh onemocnění u těchto fenotypů není znám, a lze hodnotit až retrospektivně. Odlišný přístup v členění fenotypů nemoci provedla evropsko-americká iniciativa Practical Allergy (PRACTALL), která člení fenotypy dle vyvolávajícího faktoru na potíže vyvolané viry, zátěží, alergeny. Ve skupině nevyřešeného astmatu se vyskytují onemocnění vyžadující pečlivou diferenciální diagnostiku. Významným rizikovým stavem pro vznik astmatu je přítomná atopická dermatitida. Až polovina dětí s kožními projevy ekzému v pozdějším věku byla sledována také pro projevy astmatu. Hodnocení stupně rizika výskytu astmatu v souvislosti s epizodami projevů astmatu vyjadřuje tzv. index rizika Tusconské skupiny u dětí ve věku do 4 let, s opakovanými obstrukčními bronchitidami v počtu 4 v jednom roce. Dělí rizikové znaky na velké a malé, mezi velké se řadí projevy astmatu u rodičů, přítomnost atopické dermatitidy, senzibilizace k jednomu z alergenů. Ke zvýšenému riziku až 80 % jsou pak tyto projevy pravděpodobnou známkou astmatu, přičemž pak stačí zjištěný jeden velký nebo dva malé rizikové znaky. Mezi malé se řadí výskyt pískotu i mimo nachlazení, eozinofilie v krevním obrazu nad 4 %, přítomnost potravinové alergie. Možné další příčiny obstrukčních obtíží v diferenciální diagnostice mohou být tracheomalacie, bronchomalacie, vrozené malformace dýchacích cest, bronchiolitida, útvary v mediastinu, bronchopulmonální dysplazie, aspirace cizího tělesa, gastroezofageální reflux, opakované aspirace, cystická fibróza, ciliární dyskineze, dysfunkce hlasivek, aspirace při neurologických postiženích.

V diagnostice variability průduškové obstrukce se kromě funkčního vyšetření plic uplatňují i četná další vyšetření, jako je skiagram hrudníku, eventuálně CT, důležitou roli má i výsledek bronchoskopie. Bronchoskopie může u dětských pacientů vyřešit příčinu obstrukce odstraněním například cizího tělesa jako mechanické příčiny. Dále lze provést odběr bioptického materiálu biopsií nebo bronchoalveolární laváží. K základní diagnostice patří alergologické vyšetření a vyšetření imunologem. Při podezření na probíhající závažné onemocnění cystickou fibrózou je provedeno základní vyšetření koncentrace chloridových aniontů v potu vyšetřovaného, a zhodnocení stavu přítomné chronické rhinitidy nebo hypertrofie adenoidní vegetace ORL vyšetřením.

Nezastupitelnou metodou k objektivizaci postižení plicních funkcí je základní odečet z křivky průtok-objem. Jde o vyšetření vitální kapacity v závislosti na výdechové rychlosti. Naměřené výsledné hodnoty jsou porovnány s populačními náležitými hodnotami a opakováním získáváme průměr a srovnání s osobními nejlepšími hodnotami nemocného. U dětí je ochota spolupráce a efektivita testu odhadována při vyšetření ve věku až 4 nebo 5 let, nicméně opakováním lze spolehlivé výsledky získat i u mladších jedinců. Lze očekávat, že mimo sezonní obtíže se i u astmatiků můžeme setkat s normálním výsledkem spirometrie. V diagnostickém vyšetření je pak s výhodou používaný bronchoprovokační test, který pomůže objektivizovat přítomnost bronchiální hyperreaktivity. Využívá se metacholin nebo histamin, který přímo ovlivní stah hladké svaloviny bronchů, anebo nepřímé podněty jako je reakce na zátěž, např. 8minutový běh s měřením plicního funkčního vyšetření 5–10 minut po zátěži, nebo inhalace monofosfát adenosinu nebo manitolu. V přímých testech pak dostáváme výsledek o hyperreaktivitě hladké svaloviny a její přestavbě a strukturálních změnách v dýchacích cestách při poklesu FEV1 o 20 %, v nepřímých testech dostáváme specifičtější odpověď pro diagnózu astmatu, tedy o hyperreaktivitě dýchacích cest korelující dobře se stupněm přítomného zánětu. V případě, že je ve spirometrii zjištěna obstrukční křivka, je na místě provedení bronchodilatačního testu, standardně provedeném inhalací léčiva s beta2-mimetickým účinkem. Hodnotí se ve výsledku změna funkce plic po 20 minutách a FEV1 stoupne o nejméně 12 % výchozí hodnoty. K monitorování dlouhodobé léčby používáme opakované spirometrické vyšetření doplněné o hodnocení NO (oxidu dusnatého) ve vydechovaném vzduchu. Hodnota může korelovat s intenzitou alergického zánětu ve stěně průdušek, a pomocí takto zjištěných výsledků může dojít k účinné korekci nebo změně medikace z důvodu zachyceného aktuálního zhoršení přítomného zánětu. Vyšetření koncentrace vydechovaného oxidu dusnatého můžeme opakovaně v čase provádět několikrát, a tak monitorovat stav a účinnost léčby i nezávisle na výsledcích spirometrie.

 

TERAPIE PRŮDUŠKOVÉHO ASTMATU

Terapie průduškového astmatu vychází z individuálního nastavení. Jedná se o stanovení medikace úlevové při zhoršení potíží, a nastavení účinné chronické terapie k dosažení nejlepšího stupně možné kontroly. Dlouhodobá léčba astmatu zahrnuje protizánětlivou medikaci k potlačení aktivity zánětu na sliznici dýchacích cest, snížení počtu buněk zánětu v místě, a tím rizika z uvolnění mediátorů zánětu vyvolávajících klinické obtíže. Nejčastěji k potlačení zánětu využíváme kortikosteroidy. Dříve byly využívány systémově při těžkých stavech, ale dlouhodobým použitím způsobovaly vážné systémové nežádoucí účinky. Aktuálně jsou využívány v inhalační formě i u méně závažných forem astmatu, neboť jsou bezpečnější a dovolují využít i velmi malé dávky medikace přímo do průdušek. Běžně využívané denní dávky se pohybují v rozmezí 100–400 mikrogramů denně. Systémové účinky jsou minimální.

Alternativu k podávání těchto léků představuje léčba pomocí inhibitorů receptorů pro cysteinylové leukotrieny (leukotrien receptor antagonists – LTRA). Tyto velmi potentní působky se účastní v řízení zánětlivé reakce, také samy působí na cílové struktury, a jsou schopny vyvolat bronchokonstrikci. Cílenou blokádou receptorů pro leukotrieny tak pomáhá medikace potlačit zánět a snížit riziko akutních stavů. Protizánětlivý účinek antagonistů leukotrienů je však nižší než u kortikosteroidů, proto jsou v monoterapii užívány u velmi malých dětí, a k léčbě mírnějších forem astmatu, například kde je významným spouštěcím faktorem virová infekce.

Léčebně se stala zajímavou forma kombinovaných preparátů inhalačních kortikosteroidů s dlouhodobě působícími beta2-agonisty (LABA). Přidání LABA (Seretide, Symbicort) k silně protizánětlivému účinku kortikosteroidu působí synergicky. LABA v této kombinaci tak nepůsobí jako bronchodilatační terapie, ale dovoluje za nižšího dávkování inhalačního kortikosteroidu dosáhnout vyššího protizánětlivého účinku. Rychlejší nástup bronchodilatačního účinku formoterolu umožňuje použití Symbicortu i v roli léku při případných atakách dušnosti.

Doporučené postupy k nasazení terapie se značně liší u dětí s projevy astmatu ve věku do dvou let (tab. 3) a u dětí starších. V popředí je především terapie symptomatická, podáváním beta2-agonistů inhalačně. U dětí s alergickou sensibilizací je již v časném věku vhodné začít podávat preventivní protizánětlivou léčbu.

Schéma farmakoterapie se v dětském věku odvíjí stupňovitě podle dosažené kontroly (Schéma 1).

 

Tabulka 3. Farmakoterapie astmatu u dětí do dvou let

Intermitentní beta2-agonisté	první volba při klinických příznacích
LTRA	každodenní kontrolující terapie při obstrukci vázané více na virové infekty
Inhalační kortikosteroidy	pravidelná preventivní kontrolující terapie perzistentního astmatu
Orální kortikosteroidy	výjimečně a krátce, především v akutní fázi, těžší, rekurentní obstrukce

(upraveno podle Bacharier LB, et al., PRACTALL consensus report)

 

 

BIOLOGICKÁ LÉČBA

K léčbě alergického astmatu je k dispozici i monoklonální protilátka proti imunoglobulinu E (IgE). Tato léčba je určena pro nemocné s těžkým alergickým astmatem, především v kategorii tzv. obtížně léčitelné astma, které lze dostat pod kontrolu za cenu vysokých dávek medikace nebo nasazení terapie orálních kortikosteroidů. Anti IgE (omalizumab) se aplikuje injekčně jednou až dvakrát měsíčně. K dispozici je pro dětské pacienty od 6 let, jeho dávkování se řídí tělesnou hmotností a sérovou koncentrací celkového IgE. Léčba je vázána na specializovaná centra. U dospělých se zvažuje možnost nasazení anti TNF-alfa, u dětí tato léčba nebyla zkoušena. V přípravě jsou další monoklonální protilátky (anti IL-5 a anti IL-3).

 

SPELEOTERAPIE – UNIKÁTNÍ LÉČEBNÁ METODA

Speleoterapie je jedním z evropských standardů komplexní léčebné péče o astmatické pacienty s častými exacerbacemi i přes chronicky nasazenou medikaci. Zvyšuje zejména kondici pacientů, má imunomodulační efekt, snižuje množství nasazené antibiotické terapie při komplikovaných infektech dýchacích cest až rok po absolvování terapie, přispívá při zdravotních aktivitách v prověřeném podzemí ke zvýšení mukociliární clearance dýchacích cest pacientů, a tím dobré kontrole astmatu. V ČR je dostupná pro dětské pacienty ve věku od dvou let. Ochrannou známku Speleoterapie akredituje Stálá komise pro Speleoterapii CPS/UIS (mezinárodní speleologická společnost) při nevládní organizaci UNESCO, jejímž odborným členem je také autorka práce.

 

INHALAČNÍ TECHNIKY

Úspěch terapie astmatu významně závisí na technice a spolehlivosti podání inhalačních léků. Je třeba zvolit nejoptimálnější inhalační techniku vzhledem ke schopnostem a možnostem těch, které léčí. U kojenců, batolat a dětí předškolního věku je nejvhodnější inhalací tlakový aerosolový dávkovač cestou inhalačního nástavce. Ten dovoluje dostatečně rozptýlit aerosol, zvyšuje tak účinnost inhalace a nezávislost na dechové synchronizaci aplikace a nádechu. Zpočátku lze využít nástavce s maskou, jakmile je to možné lze však přejít, protože je třeba využít nástavce s náústkem, jejichž účinnost je podstatně vyšší. U dětí školního a pozdního věku lze použít práškové formy inhalované terapie v synchronizaci uvolnění léku z inhalátoru pouze s nádechem, který tak odstraňuje problém koordinace uvolnění léku v závislosti aplikace na nádechu. Účinnost této formy léčby je vždy vyšší než u inhalace z tlakové nádobky. Inhalační techniku je vždy nutné pečlivě trénovat a v ambulanci lékaře kontrolovat.

 

KOMORBIDITY

Častou příčinou způsobující nedostatečnou kontrolu nad astmatem jsou neléčené komorbidity, jako je alergická rýma a gastroezofageální reflux. Souběh astmatu a alergické rýmy je velmi častý, až polovina astmatiků má projevy astmatické rýmy. Aktivní alergický zánět v nosní sliznici aktivuje a indukuje zánětlivé změny ve stěně průdušek, a neléčená alergická rýma nedovoluje dostat plně pod kontrolu průduškovou hyperreaktivitu. Souběžně je tedy nutné s vedenou léčbou astmatu léčit i alergickou rhinitidu.

Gastroezofageální reflux (GER) je zjišťován u mnoha astmatiků jako vážný rizikový faktor častých aspirací, ale reflexně dochází k dráždění bronchiální stěny. Vyšetření pH-metrií je indikováno u dětí s těžším astmatem nebo astmatem nereagujícím na léčbu podle očekávání. V případě průkazu GER se doporučuje léčba inhibitory protonové pumpy, v těžších případech i prokinetiky.

 

REŽIMOVÁ OPATŘENÍ

Současná léčba umožňuje většině astmatiků vést plnohodnotný život bez významných omezení. Přesto je důležité určitá režimová opatření zavést a pacienta o nich opakovaně edukovat. Patří k nim zejména eliminace senzibilizujícího alergenu. Je vhodné udržovat v domácnosti protiprachový režim ke snížení expozice působení roztočů. Pro astmatiky není vhodné chovat domácí zvířata, především kočky, jejich alergeny jsou velmi agresivní. U alergiků je nutné omezit tělesnou zátěž v období zvýšeného výskytu pylů. Stejně tak jako jsou nutná opatření v přirozeném prostředí domova, je nutné edukovat a nastavit preventivní opatření při expozici alergenům ve škole nebo zaměstnání, a také klást důraz na prevenci vakcinací v době možné zátěže infekčními komplikacemi v období sezonních respiračních virů. Stejně tak časový sled aktivních sér podávaných vakcínou vést v koordinaci s imunologem při terapii astmatu systémovými kortikosteroidy. V obecné rovině lze konstatovat, že pacient by měl být nastaven při terapii astmatu tak, aby byl schopen zátěže i sportu. V době případného zhoršení nemoci by měl mít poskytnuté určité úlevy.

Astma nepředstavuje chronickou obstrukční plicní nemoc, která je záležitostí výhradně dospělých, zejména kuřáků, a vyvíjí se plíživě. Projevuje se nejprve chronickým kašlem, později dochází k trvalému zúžení průdušek a poškození plicní tkáně. Stěžejní je proto důkladná diagnostika zahrnující řadu různých vyšetření (bronchomotorické testy, vyšetření plicních funkcí a krevních plynů, CT plic s vysokým rozlišením, difuzní oscilometrie).

POSUZOVÁNÍ INVALIDITY PRO ÚČELY ZÁKONA č. 155/1995 Sb., O DŮCHODOVÉM POJIŠTĚNÍ, VE ZNĚNÍ POZDĚJŠÍCH PŘEDPISŮ

Ve vymezení základních pojmů je třeba stanovit dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav (DNZS), který omezuje tělesné, duševní, nebo smyslové schopnosti pojištěnce významné pro jeho pracovní schopnost, pokud tento zdravotní stav trvá déle než jeden rok, nebo lze předpokládat podle poznatků lékařské vědy, že bude trvat déle než jeden rok. Pro uznání zdravotního stavu dlouhodobě nepříznivým je potřebné prokázat nepříznivost s projevy v omezení tělesných, smyslových, nebo duševních schopností, a s dopadem na pracovní schopnosti posuzovaného pojištěnce, a dlouhodobost, tedy trvání stavu nebo předpoklad jeho trvání podle aktuálních poznatků lékařské vědy déle než jeden rok. Prokázání DNZS je tak první a nezbytnou podmínkou pro další postup při posouzení poklesu pracovní schopnosti a invalidity.

Hranice stanovení stupně invalidity jsou dány stanovením poklesu pracovní schopnosti pojištěnce. Pojištěnec je invalidní, jestliže jeho pracovní schopnost poklesla nejméně o 35 %, a ne více než o 49 %, pak se jedná o invaliditu I. stupně. Jestliže schopnost poklesla nejméně o 50 %, avšak ne více než o 69 %, jedná se o invaliditu II. stupně. Jestliže pracovní schopnost poklesla nejméně o 70 % a více, jedná se o invaliditu třetího stupně.

Pracovní schopností je souhrn veškerých schopností pojištěnce na úrovni fyzických, smyslových a duševních možností, který zahrnuje jak fyzický potenciál pojištěnce, tak potenciál kvalifikační, tedy individuální schopnosti získané dosaženou kvalifikací a praxí, ale také nabyté výchovou nebo zkušeností z předchozích výdělečných činností, a potenciál rehabilitační, který například cílenou rehabilitací může ovlivňovat schopnost motivace a rekvalifikace k obnovení pracovních schopností. Pokles pracovní schopnosti je tedy pokles schopností vykonávat dosud vykonávanou výdělečnou činnost ve srovnání se stavem, který byl u pojištěnce před vznikem dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu. Pokud pojištěnec pracuje s využitím svého vzdělání, zkušeností, znalostí, a vykonává výdělečnou činnost ve stejném rozsahu i intenzitě, adekvátní kvalifikaci, za obvyklých podmínek, jde o posudkově málo významný dopad postižení na jeho fyzické, smyslové, nebo duševní schopnosti, a tím o nepodstatný dopad na pracovní schopnosti pojištěnce.

Pokles pracovních schopností určujeme v návaznosti na zjištění trvalosti ovlivnění pracovních schopností, stabilizaci zdravotního stavu, adaptaci posuzovaného na své zdravotní postižení a schopnost rekvalifikace na jiný druh pracovního uplatnění.

Pro posouzení invalidity podle vyhlášky č. 359/2009 Sb., kterou se stanoví procentní míra poklesu pracovní schopnosti, vycházíme ze spolehlivě zjištěného zdravotního stavu, tedy objektivních vyšetření specialisty, stavu pracovní schopnosti podle zjištěné pracovní rekomandace zjištěné dotazníkem a všech pro práci významných skutečností (kvalifikační, rehabilitační potenciál). Posudkový orgán se musí v posouzení vypořádat se všemi odbornými nálezy, dále skutečnostmi uvedenými v pracovním dotazníku, i s výsledky předchozích posouzení posudkovými lékaři, a přiléhavě je zhodnotit ve vztahu k pracovním schopnostem a invaliditě pojištěnce. Vypracovaný posudek o invaliditě musí splnit náležitosti úplnosti, přesvědčivosti a přezkoumatelnosti, jestliže nelze spolehlivě některé z údajů zjistit z podkladové dokumentace, může být při jednání posuzovaná osoba lékařem vyšetřena nebo lékařské vyšetření vyžádáno u poskytovatele zdravotních služeb.

Procentní míry poklesu pracovní schopnosti podle druhů zdravotního postižení jsou uvedeny v příloze k vyhlášce o posuzování invalidity. Pokud není zdravotní postižení, které je příčinou dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu, uvedeno v této příloze, stanovuje se procentní míra poklesu pracovní schopnosti podle takového zdravotního postižení, které je svým funkčním dopadem nejvíce srovnatelné. Jde zejména o srovnatelnost z hlediska příčiny, charakteru, rozsahu, tíže funkční poruchy, a srovnatelnost na dopad pracovní schopnosti.

Obecné posudkové zásady při postižení dýchací soustavy jsou definovány v Kapitole X přílohy. Míra poklesu pracovní schopnosti se stanoví podle lokalizace, rozsahu, tíže postižení, četnosti recidiv, respektive chronicity, účinnosti léčby a komplikací (zejména záněty, septické stavy), případné komorbidity (zejména kardiovaskulární), stupně omezení plicních funkcí dle spirometrie, případně podle body pletyzmografie, saturace kyslíku, eventuálně krevních plynů, alterace celkového stavu a dopadu zjištěných poruch na celkový stav, výkonnost a schopnost zvládat denní aktivity. Při posuzovaní míry poklesu pracovní schopnosti by sledované období, rozhodné pro posouzení míry poklesu pracovní schopnosti, mělo trvat zpravidla rok, v případě chronické obstruktivní choroby plicní a astmatu zpravidla dva roky.

Astma se nachází v oddíle B – dolní dýchací cesty, položce 3. V základním posudkovém hledisku při stanovení míry poklesu pracovní schopnosti je třeba zhodnotit úroveň kontroly nad astmatem, přičemž se kontrola týká denních příznaků, plicních funkcí (PEF, FEV1), omezení denních aktivit, nočních příznaků, exacerbací, eventuálně hospitalizací. Přitom je třeba přihlédnout ke komplikujícím faktorům, vedlejším účinkům léčby, syndromu spánkové apnoe, respiračním infekcím a depresím. Spirometrie je nutná pro posouzení příznakového i bezpříznakového období astmatu, přitom se bere v úvahu i současná léčba. Spirometrii je nutné provést u dobře kontrolovaného astmatu minimálně dvakrát, u nedostatečné kontroly nad astmatem 1krát za 3 měsíce. Pro stanovení míry poklesu pracovní schopnosti je rozhodný dopad stavu na celkovou výkonnost a schopnost vykonávat denní aktivity. Tíže astmatu je rozdělena do čtyř stupňů:

• V položce 3a) astma pod kontrolou, kdy posuzovaný nemá omezení ve vykonávání denních aktivit, plicní funkce jsou normální, příznaky přes den jsou nejvýše dvakrát týdně, posuzovaný nemá noční příznaky, a potřeba úlevových léků maximálně dvakrát týdně, zpravidla nemá exacerbace více než 1–2krát za rok. Míra poklesu pracovní schopnosti je stanovena 5–10 %.
• V položce 3b) astma pod částečnou kontrolou, s omezením denních aktivit při výskytu příznaků a exacerbací, hodnotami PEF a FEV1 pod 80 % náležitých hodnot, denní příznaky a nutnost použití úlevových léků více jak dvakrát týdně, tři a více exacerbací za rok. Míra poklesu pracovní schopnosti je stanovena 20–40 %.
• Astma pod nedostatečnou kontrolou v položce 3c) s příznaky nedostatečné kontroly v týdnu, exacerbace v kterémkoli týdnu, FEV1 zpravidla v rozmezí 60–70 % náležitých hodnot. Míra pracovní schopnosti stanovena v rozpětí 50–60 %
• Položka 3d) zahrnuje obtížně léčitelné astma (OLA) s přítomností tří, nebo minimálně dvou diagnostických kritérií FEV1 pod 50 % náležitých hodnot, nutnost ústavní péče nebo v odborném léčebném ústavu. Stanovený pokles pracovní schopnosti je 70–80 %.

Při určování míry poklesu pracovní schopnosti vycházíme z funkčního vyšetření zdravotního stavu pojištěnce. Pro posuzování invalidity u onemocnění průduškovým astmatem platí pravidlo jako u dalších onemocnění, u nichž průběžně dochází ke zhoršování a zlepšování zdravotního stavu. Procentní míra poklesu pracovní schopnosti se určí tak, aby odpovídala průměrnému rozsahu funkčního postižení a tomu odpovídajícím hodnotám.

Konkrétní procentní míru poklesu pracovní schopnosti podle ustanovení § 3 vyhlášky o posuzování invalidity lze zvýšit, horní hranici až o 10 procentních bodů. Zohledňuje se působení více příčin, které se podílí na dlouhodobě nepříznivém zdravotním stavu, schopnosti využívat svou kvalifikaci, znalosti, uplatnění zkušeností a schopnost pokračovat v předchozí výdělečné činnosti. Podle ustanovení § 3 vyhlášky o posuzování invalidity lze dolní hranici snížit až o 10 procentních bodů, a to v případě, kdy se zohledňuje skutečnost, že DNZS má nepodstatný vliv na schopnost pojištěnce vykonávat dosavadní výdělečnou činnost a uplatňovat dosažené vzdělání, schopnosti a zkušenosti z předchozí činnosti. V důsledku toho je pak pokles pracovní schopnosti pojištěnce menší, než odpovídá dolní hranici míry poklesu stanovené vyhláškou pro jednotlivé položky.

Faktorem, který může mít vliv na navýšení horní hranice míry poklesu pracovní schopnosti u astmatických posuzovaných, může být vznik mnoha komplikací v souvislosti s léčbou nebo komorbiditou zjištěnou objektivně ve zdravotním stavu pojištěnce. Je to například vznik steroidního diabetu užíváním systémových kortikosteroidů. Velké dávky β2-agonistů mohou u diabetiků vést k hypokalemii a tím k srdečním arytmiím. Dlouhodobým užíváním systémových kortikoidů mohou vzniknout nežádoucí účinky, jako je hypertenze, obezita, osteoporóza, ztenčení kůže. Samotnou kontrolu nad astmatem zhoršuje užívání neselektivních betablokátorů, nebo antiagregační léčba kyselinou acetylsalicylovou. β2-sympatomimetika mají bronchodilatační účinky, ale nepříznivě ovlivňují myokard, tedy jsou rizikem v terapii pro vznik steal fenoménu na koronárních tepnách a dekompenzaci ischemické choroby srdeční. U thyreotoxikózy může nasazení antiastmatik komplikovat stav arytmií a zhoršit třes horních končetin, nebo překrýt příznaky rozvoje thyreotoxikózy. Gastroezofageální reflux může být zhoršen po podávání systémových kortikosteroidů a theofylinů. Reflux sám o sobě zhoršuje kontrolu nad astmatem drážděním vegetativního systému jícnu a může vést k syndromu obtížně léčitelného astmatu. Nemoci s poruchou jaterních nebo renálních funkcí zhoršují odbourávání a eliminaci systémově podávaných antiastmatik, zvláště theofylinů. U neurodegenerativního postižení mozku s extrapyramidovými příznaky může podávání antiastmatik ovlivňovat třes horních končetin, tím omezit schopnost provádět inhalační terapii, a tak zhoršit kontrolu nad astmatem. U kortikodependentního astmatu terapie vyvolává psychiatrická onemocnění, zejména depresivní stavy. β2-sympatomimetika mohou v terapii astmatu u dětské populace s diagnostikovanou poruchou ADHD, pervazivní poruchou chování nebo schizofrenií vyvolat zhoršení strachu, úzkost, neklid a nespavost. Ztížení stavu nespavosti, delirantních stavů, neklidu je popsáno i u pacientů s Alzheimerovou demencí při užítí ipratropia.

Při závažných psychiatrických poruchách je nízká compliance a adherence k léčbě příčinou OLA. Nekontrolované astma vede též ke zhoršení psychického zdraví. Prognóza nemoci je dobrá u včas diagnostikovaného a včas léčeného astmatu, za předpokladu dobré compliance (farmakologické i nefarmakologické), s výjimkou případů obtížně léčitelného astmatu (OLA). Při souběhu několika zdravotních postižení majících vliv na pokles pracovní schopnosti se jednotlivé hodnoty procentní míry poklesu pracovní schopnosti nesčítají, stanovuje se nejvýznamnější, tzv. invalidizující diagnóza, která je rozhodující příčinou DNZS, neboť způsobila nejvyšší míru poklesu pracovní schopnosti pojištěnce.

Jako příklad, zda se průduškové astma stalo významnou invalidizující diagnózou, jsme vybrali statistický soubor posuzovaných, který prošel systémem žádostí o invalidní důchod v letech před pandemií, ve srovnání s počtem podávaných žádostí souboru ve sledovaném období po epidemii covidem-19 (tab. 4). Z výsledků posouzení vyplývá, že se astma podílí na vzniku invalidity.

 

 

Tabulka 4. Počet podaných žádostí ČSSZ pro Jihomoravský kraj u osob s převažující diagnózou J45 pro účely zjištění invalidity

Rok	Neuznáno	I. stupeň	II. stupeň	III. stupeň
2018	287	746	521	366
2019	291	632	458	289
2020	230	564	375	266
2021	292	497	359	206
2022	323	416	298	149

Největší podíl posuzovaných s hlavní příčinou astma bronchiale jako DNZS byl jak před pandemií, tak po ní, ve stupni I. Menší podíl, zhruba o 1/3 posuzovaných, byl posouzen ve stupni II., a ve stupni III. o 2/3 oproti prvnímu stupni posuzovaných (obr. 2 a 3). Je rovnoměrný lineární pokles mezi jednotlivými uznanými stupni invalidity v populaci našich astmatiků v jejich dlouhodobém zdravotním stavu, jak v období posuzování před vypuknutím, tak po vypuknutí pandemie (tab. 5).

Pandemie se celkově nepodílela na zjevném vzestupu počtu invalidit u astmatiků v ČR, ani neměla podíl na zjevné změně stupně invalidity u posuzovaných s astmatem pro trvalé zhoršení kontroly nad astmatem ve zdravotním stavu. Nicméně dopady pandemie lze spatřovat ve věkové struktuře sledovaných posuzovaných, kteří si požádali o invalidní důchod od roku 2018, kdy postupně došlo ke zřetelnému nárůstu počtu invalidit uznaných ve věku nad 45 let (tab. 6, obr. 4).

 

 

Tabulka 5. Procentní srovnání počtu podaných žádostí ČSSZ pro Jihomoravský kraj s rozhodující diagnózou J45 mezi všemi posuzovanými

Rok	[%]
2018	1,52
2019	1,43
2020	1,37
2021	1,34
2022	1,23

 

Tabulka 6. Věková struktura posuzovaných osob z podaných žádostí ČSSZ pro Jihomoravský kraj s rozhodující diagnózou J45 ve sledovaném období

Věk	2018	2022
16–20 let	9	4
21–25 let	18	13
26–30 let	44	26
31–35 let	83	49
36–40 let	178	97
41–45 let	381	192
46–50 let	393	220
51–55 let	439	236
56–60 let	327	289
61–65 let	46	57
66–70 let	2	3

SOCIÁLNÍ ZABEZPEČENÍ

(vyhláška č. 388/2011 Sb., o provedení některých ustanovení zákona o poskytování dávek osobám se zdravotním postižením)

Posuzujeme zdravotní stavy, které lze považovat za podstatné omezení schopnosti pohyblivosti a orientace pro účely přiznání průkazu osoby se zdravotním postižením. V rámci funkčního vyšetření stanovujeme pro onemocnění průduškového astma stavy, kdy tíže onemocnění stanovená objektivním funkčním vyšetřením plic, způsobuje trvalé středně těžké, těžké nebo zvlášť těžké omezení pohyblivosti. Prováděcí právní předpis, příloha č. 4 k vyhlášce, stanoví, které zdravotní stavy lze považovat za podstatné omezení schopnosti pohyblivosti a orientace. Při posuzování podstatného omezení pohyblivosti a orientace u zdravotního stavu, který není uvedený v prováděcím právním předpise, se hodnotí, kterému zdravotnímu stavu v něm uvedenému funkční postižení odpovídá nebo je s ním funkčními důsledky srovnatelné. U středně těžkého funkčního postižení, odůvodňujícího přiznání průkazu TP pro posuzované s astmatem, jde o položku 1i) omezení pohyblivosti a celkové výkonnosti při běžném zatížení při interních a onkologických postiženích. Jde o stavy omezující pohyblivost zejména při chůzi v exteriéru a limitující výkon při běžných činnostech, objektivizovanou klidovou spirometrií, anebo zátěžovou spiroergometrií, s dosaženou tolerancí zátěže 1 W/kg a METS kolem 3.

Při objektivním zjištění těžkého funkčního postižení plic, odůvodňujícího přiznání průkazu ZTP pro posuzované s astmatem, jde o položku 2i) těžké omezení pohyblivosti a celkové výkonnosti při lehkém zatížení při interních a onkologických postižení. Jde o stavy omezující značně pohyblivost a výkon běžných činností, objektivizovanou klidovou spirometrií anebo zátěžovou spiroergometrií, s dosaženou tolerancí zátěže 0,5 W/kg a METS kolem 2, většinou s prokazatelnou dechovou nedostatečností těžkého stupně.

Při objektivním zjištění zvlášť těžkého funkčního postižení plic, odůvodňujícího přiznání průkazu ZTP/P pro posuzované s astmatem, jde o položku 3h) zvlášť těžké omezení pohyblivosti a celkové výkonnosti při multiorgánovém selhání dvou a více orgánů. Mělo by tedy jít o kardiopulmonální selhávání nebo ztrátu imunity v souvislosti s transplantací nebo adaptací na zvlášť těžký zdravotní stav nebo terminální stav, kde dlouhodobým nepříznivým zdravotním stavem není průduškové astma, ale jiné základní onemocnění. Astma je jen průvodní komorbiditou. Funkčně by se jednalo o stav srovnatelný. Posudkově významný je stav podstatného omezení pohyblivosti zejména pro denní příznaky u středně těžkého a těžkého perzistentního astmatu a stav obtížně léčitelného astma (OLA). U OLA je splněn fakt nekontrolovaného astmatu po více než 6 měsíců terapie. Posuzovaný má nejprve zrevidovanou diagnózu astmatu v komplexním vyšetření, zhodnotí se compliance, technika inhalace, maximálně nasazená doporučená terapie, znovu jsou zhodnoceny provokující momenty, alergeny, profesní expozice, terapie komorbidit zhoršujících tíži projevů astmatu.

OLA je těžký stav, kdy při použití všech dostupných léčebných i režimových opatřeních nelze dosáhnout zmírnění příznaků projevů astmatu. Je snahou lékaře dosažení kompromisní kontroly astmatu, tj. dosažení nejlepší možné kontroly astmatu za cenu nejméně náročné léčby. Důležitá je racionalizace léčebného schématu, redukce polypragmazie, minimalizace lékařských intervencí a důsledná léčba akutních exacerbací. Před splněním diagnostických kritérií pro obtížně léčitelné astma je nutno vyloučit jinou imitující chorobu a léčit komorbidity, které se zjevně na kontrole astmatu podílí. Patologické stavy, které imitují stav obtížně léčitelného astmatu, je nutné před stanovením diagnózy OLA vyloučit. Jde o chronickou obstrukční chorobu plicní, městnavé srdeční selhání, bronchiektazie, cystickou fibrózu, dysfunkci hlasových vazů, alergickou bronchopulmonální aspergilózu, syndrom Churg–Straussové, obstrukci dýchacích cest, např. nádorem, cizí těleso, aspiraci žaludečního obsahu, obliterující bronchiolitidu, tracheobronchiální dyskinézu.

Posuzovaní s OLA jsou registrováni ve specializovaných centrech pro těžké astma k zajištění specializované péče o pacienty s nejtěžšími formami astmatu (vysoce finančně náročná biologická léčba), která sdílí péči o pacienta se spádovým lékařem.

 

SOCIÁLNÍ SLUŽBY

(zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách)

Podmínky nároku na příspěvek na péči

Příspěvek na péči se poskytuje osobám závislým na pomoci jiné fyzické osoby. Tímto příspěvkem se stát podílí na zajištění sociálních služeb nebo jiných forem pomoci při zvládání základních životních potřeb osob.

Nárok na příspěvek má osoba, která z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu potřebuje pomoc jiné fyzické osoby při zvládání základních životních potřeb v rozsahu stanoveném stupněm závislosti, pokud jí tuto pomoc poskytuje osoba blízká, nebo asistent sociální péče, nebo poskytovatel sociálních služeb, který je zapsán v registru poskytovatelů sociálních služeb podle § 85 odst. 1, zařízení pro děti vyžadující okamžitou pomoc nebo dětský domov, anebo speciální lůžkové zdravotnické zařízení hospicového typu. Nárok na příspěvek má tato osoba i po dobu, po kterou je jí podle zvláštního právního předpisu poskytována zdravotní péče v průběhu hospitalizace.

Osoba do 18 let věku se považuje za závislou na pomoci jiné fyzické osoby v prvním stupni (lehká závislost), jestliže z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu není schopna zvládat tři základní životní potřeby, ve druhém stupni (středně těžká závislost), jestliže z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu není schopna zvládat čtyři nebo pět základních životních potřeb, ve třetím stupni (těžká závislost), jestliže z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu není schopna zvládat šest nebo sedm základních životních potřeb a úplně závislá (ve čtvrtém stupni), jestliže z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu není schopna zvládat osm nebo devět základních životních potřeb, a vyžaduje každodenní mimořádnou péči jiné fyzické osoby.

Většinou se u dětí do 18 let jedná o mimořádnou péči v pomoci s kontrolou správné inhalace léčiva, dodržení režimových opatření nařízených lékařem, při alergenním typu astmatu zajištění vyloučení alergenů z jídelníčku, zohledňuje se stav přidružených onemocnění a péče o ně (atopická dermatitida, GER). Posudkově významná je schopnost zúčastňovat se předškolní a školní docházky z důvodu tíže projevů a kontroly astmatu, nebo stav vrozených anomálií, jako je ciliární dysgeneze, bronchopulmonální dysplazie, které se mohou podílet významně na imunodeficitu a na celkové výkonnosti. Nejčastějším stupněm posouzení astmatika do 18 let je stupeň jedna, tedy lehký stupeň závislosti, což dokládá i soubor posuzovaných astmatiků v tabulce 7 a na obrázcích 5 a 6.

 

 

Tabulka 7. Počet podaných žádostí ČSSZ pro Jihomoravský kraj u osob s převažující diagnózou J45 pro účely PnP

Rok	I. stupeň	II. stupeň	III. stupeň	IV. stupeň	Neuznáno
2018	144	53	19	3	199
2019	100	63	27	2	128
2020	102	53	25	3	112
2021	80	58	31	4	87
2022	105	61	18	7	104

Osoba starší 18 let věku se považuje za závislou na pomoci jiné fyzické osoby v prvním stupni (lehká závislost), jestliže z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu není schopna zvládat tři nebo čtyři základní životní potřeby, ve druhém stupni (středně těžká závislost), jestliže z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu není schopna zvládat pět nebo šest základních životních potřeb, ve třetím stupni (těžká závislost), jestliže z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu není schopna zvládat sedm nebo osm základních životních potřeb, a úplně závislou, jestliže z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu není schopna zvládat devět nebo deset základních životních potřeb, a vyžaduje každodenní pomoc, dohled nebo péči jiné fyzické osoby.

Posuzovanými skutečnostmi je schopnost zvládat tyto základní životní potřeby:

1. mobilita,
2. orientace,
3. komunikace,
4. stravování,
5. oblékání a obouvání,
6. tělesná hygiena,
7. výkon fyziologické potřeby,
8. péče o zdraví,
9. osobní aktivity,
10. péče o domácnost.

Jako příklad příspěvku na péči o astmatiky v ČR jsme vybrali soubory podaných žádostí sledovaných v průběhu let před pandemií virového onemocnění covidemem-19 a po rozvolnění opatření zavedených za tohoto dvouletého období. Ve sledovaném období nebyl prokázán nárůst podaných žádostí a tímto příspěvkem se stát zvýšeně nepodílel na zajištění sociálních služeb nebo jiných forem pomoci při zvládání základních životních potřeb osob s astmatem. Náklady na příspěvek péče o nemocné s astmatem ze státního rozpočtu se prokazatelně nezvýšily.

Z tabulky posuzovaných osob podle věkové struktury podaných žádostí pro účely příspěvku na péči o pacienty s průduškovým astmatem (tab. 8 a obr. 7) je zřejmé, že nejvýznamnějším obdobím nutné každodenní mimořádné péče podporované státem je období dětství a adolescence, kdy se pacient na onemocnění adaptuje. Dalším věkovým obdobím, které si vyžádá zvýšenou péči o pacienta s astmatem, je období produktivního věku od 40 let, a zjevný nárůst každodenní péče je ve věku 70 let a výše, zřejmě s poklesem imunity sledovaných astmatiků.

 

Tabulka 8. Věková struktura posuzovaných osob pro účely PnP s diagnózou J45 v letech 2018 a 2022

Věk	2018	2022
0–5 let	47	17
6–10 let	69	31
11–15 let	46	28
16–20 let	15	11
21–25 let	4	0
26–30 let	2	1
31–35 let	1	0
36–40 let	3	0

 

 

SPELEOTERAPIE

Speleoterapie v moderním použití znamená léčbu pacientů v podmínkách přírodních krasových jeskyní nebo ve starých důlních dílech po těžbě rud, soli a potaše, které mají jedinečné mikroklima, které se liší od jakéhokoli prostoru na povrchu Země. Speleoterapie je léčba komplexním vlivem všech environmentálních faktorů v jeskyni. Termín speleoterapie byl zaveden německým lékařem Karlem Hermannem Spannagelem pro léčbu, která začala v jeskyni Kluterthöhle v Německu kolem roku 1950. Jedná se o metodu léčby nemocí dýchacího traktu, která zahrnuje opakované vystavení lidského organismu léčebnému pobytu v prověřeném ovzduší přírodního prostředí krasové jeskyně. Termín speleoterapie se z počátku používá jak pro podzemní terapii v člověkem ražených podzemních prostorech, tak pro léčebnou terapii v krasových jeskyních. Speleoterapie obecně vychází z principů klimatoterapie, jde o léčbu nemocí prostřednictvím pobytu ve vhodném klimatu. Zahrnuje dočasné nebo trvalé přemístění pacienta do oblasti s klimatem příznivějším pro zotavení z nemoci a znovuobnovení ztracené kondice. Mezi hlavní faktory klimatoterapie patří barometrický tlak, teplota vzduchu, vlhkost, pohyblivost větru, čistota ovzduší, přítomnost jemných aerosolů a malých iontů, intenzita slunečního záření atd. Hlavními druhy klimatoterapie jsou aeroterapie, speleoterapie, thalassoterapie a helioterapie. Je nutné odlišit speleoterapii jako metodu využívání stálého jeskynního mikroklimatu pro léčebný pobyt k navýšení kondice, a jiné léčebné účely směřující k využití podzemních vyvěrajících pramenů či nalezených peloidů za ozdravným účelem provozovaným v léčebných sanatoriích na povrchu, které řeší balneoterapie. Příkladem může být Stříbrný důl Svornost v Jáchymově. Byl založen již v 16. století, od poloviny 19. století se zde pak těžila uranová ruda. V roce 1864 vytryskl v těchto místech pramen radonové vody, která je od té doby využívána v místních lázních. V roce 1964 byla ukončena těžba rud, důl byl předán Lázním Jáchymov, a slouží tak jen k čerpání radonové vody pro léčebné účely, speleoterapie zde provozována není.

Moravský kras

Speleoterapie je provozována na pracovišti Císařské jeskyně v Ostrově u Macochy. Ročně léčebným pobytem projde zhruba 540 dětských pacientů. Komplexní léčebná péče se skládá z tříhodinové zejména kondiční terapie v krasovém podzemí (obr. 8) a dalších navazujících procedur v dětské léčebně, včetně individuální rehabilitační péče.

Mladečský kras

K historii provozované speleoterapie patří Dětská speleoterapeutická ozdravovna v Mladči. Vznikla v polovině 70. let 20. století. K účelům léčby začala využívat Třesínskou jeskyni nedaleko známých Javoříčských jeskyní. S touto oblastí jsou spojena jména doc. MUDr. Horymíra Maloty, CSc. (zakladatele alergologie a klinické imunologie FN Olomouc), dále MUDr. Stanislava Boháče, MUDr. Antonína Koukala nebo doc. MUDr. Evžena Weigla, CSc. Zřizovatelem Dětské ozdravovny se speleoterapií v Mladči se stal Výbor pro rozvoj dětské speleoterapie. Rehabilitační areál se nacházel v obci Vojtěchov. Speleoterapie byla prováděna do roku 2014 a k léčbě dětských pacientů s chronickými dýchacími obtížemi sloužila štola u Robinsona v Třesínské jeskyni vzdálené od ubytovacího areálu 12 km. Dětští pacienti navštěvovali tuto dětskou ozdravovnu ve věku od tří do patnácti let, s převažující diagnózou chronické onemocnění dýchacích cest, stavy po zápalech plic, snížená odolnost, alergická onemocnění dýchacích cest, obezita, vadné držení těla. Také zde byla provozována během léčebného pobytu základní škola při dětské ozdravovně. Léčebný program byl 3týdenní, pobyt v jeskyni 3hodinový. Vznikal spojováním léčebných činností aktivních ve štole s relaxačními rehabilitačními technikami v léčebně. Jeskyně pro provoz kapacitně nevyhovovala, a tudíž podzemní léčba zahrnovala pouze aktivní část speleoterapie, kdy děti cvičily s rehabilitačním pracovníkem dechovou jednotku (obr. 9), pasivní speleoterapie v podobě odpočívání na lehátkách při spánku v léčebném podzemí neprobíhala. K terapii, která byla prováděna mimo jeskyni, patřil individuální tělocvik, vodoléčba a sauna.

SPELEOTERAPIE PO BÝVALÉ BÁŇSKÉ ČINNOSTI A V KRASOVÉM PODZEMÍ V EVROPĚ

V průběhu historie primitivní národy využívaly jeskyně již od dob paleolitu. Jeskyně byly našimi prvními domovy, místem pro život a odpočinek. Člověk využíval termální prameny, léčivé bahno i výpary. Terapie jeskynním klimatem sahá až do starověku a alespoň do období neolitu. Existuje mnoho údajů, které naznačují, že speleoterapie byla před nejméně 2 500 lety vědomě používána jako metoda léčby na základě příznivého vlivu faktorů pod zemí, včetně vzduchu a jeho vlivu na lidské tělo (obr. 10).

V 19. století je speleoterapie spojována s antituberkulózním centrem vzniklým v jeskyni Mammoth Cave v Kentucky (USA), nejrozsáhlejší krasové jeskyni na světě. V polovině 19. století koupil americký lékař dr. John Croghan tuto jeskyni a rozhodl se využívat jejích přírodních zdrojů. Pacienti žili v malých kamenných chatkách v podzemí.

Dvacáté století je století moderní speleoterapie, které začalo po 2. světové válce ve velké jeskyni Kluterthöhle ve městě Ennepetal v Northerském Porýní Vestfálsku v Německu. V tomto městě je 400 metrů vysoký kopec, který je také známý jako Klyutert. Na úpatí tohoto kopce byla jeskyně nalezena před mnoha lety. To bylo poprvé s tímto názvem spojováno v roce 1666, ačkoli archeologie datuje jeho použití už ve 12. století, a místní rolníci je používali jako tajné úkryty během třicetileté války v letech 1618–1648. Samotná jeskyně má více než 360 tunelů, konstantní teplota je +10,2 °C a 98% relativní vlhkost vzduchu po celý rok. Kromě toho je samotný vzduch zvlášť čistý, bez prachu a alergenů, jako je pyl. Během druhé světové války byla jeskyně Kluterthöhle používána jako bunkr až pro 4 000 civilistů města Ennepetal. Místní lidé s problémy s astmatem nebo bronchitidou později uvedli, že jejich pobyty v jeskyni po mnoho hodin během náletu bomb měly znatelně pozitivní vliv na jejich zdraví. Navíc bylo pozorováno, že pacienti s bronchiálním astmatem mohli lépe snášet obstrukční dýchání a zastavily se jim i náhlé záchvaty dušnosti a kašle. Po válce se řada lidí vrátila do jeskyně kvůli příznivým účinkům na jejich zdraví. Místní historik August Bartz jako první nabídl soukromé prohlídky s průvodcem do jeskyně. Byl prvním předsedou turistické asociace Ennepetal a v létě 1950 zorganizoval veřejné otevření jeskyně Kluterthöhle. Znovu objevil pozitivní účinky na zdraví tak, že oslovil lidi, kteří do jeskyně přišli sami, bez doporučení lékaře. V té době působil jako lékařský poradce pro lidi, kteří hledali pomoc, místní lékař dr. med Karl Hermann Spannagel. Aktivně propagoval vědecké studie jeskynního prostředí jako skutečnou terapii, která se nazývá „jeskynní terapie“ – speleoterapie. Později dr. K. H. Spannagel byl vlídně nazýván jeskynním doktorem, pod jeho vedením byla zřízena pro pacienty hospitalizační jednotka v jeskyni Kluterthöhle za účelem provádění systematických klimatických a lékařských pozorování k potvrzení účinnosti léčby.

Historie speleoterapie v solných dolech

Úspěšný rozvoj speleoterapie v přírodních krasových jeskyních vyvolal otázku možnosti využití důlních děl, která se již nepoužívala k těžbě. Kolébkou haloterapie – léčebných pobytů v solném podzemí – je solný důl Wieliczka v Polsku. V dnešní době se tato léčba označuje jako subterraneo therapy (subterraneoterapie – podzemní terapie) – obr. 11. V první polovině 19. století zde působil lékař (balneoterapeut) Feliks Nepomucen Boczkowski, hlavní lékař v nemocnici solných dolů Wieliczka. Pečlivě sledoval a léčil horníky. Spolu s obvyklými nepříznivými účinky práce v dolech na zdraví horníků, jako byly bolesti zad, svalové přetížení způsobené těžkou prací, měly solné doly i příznivý dopad na dýchací systém horníků a celkovou pevnost zdraví. Dr. Boczkowski došel k závěru, že mikroklima, které se vyznačuje vysokou vlhkostí a drobným, ale hmatatelným přidáváním solných aerosolů do ovzduší solného dolu, způsobilo u horníků příznivý účinek. Na tomto základě zavedl léčbu solankou, zvanou „Kinga” (podle patronky polských horníků kněžny Kingy) z místních solných dolů. Veškerá svá pozorování o této léčbě zaznamenal v roce 1843. Na jeho práci navázal mnohem později lékař Mieczyslaw Maciej Skulimowski, který se zajímal o historii medicíny, a v roce 1958 otevřel vůbec první podzemní alergologickou kliniku, ve které se k léčbě kombinovalo využití jeskynního vzdušného prostředí s účinky solných jezer. V roce 1964 dr. Skulimowski otevřel další speciální kliniku, kterou pojmenoval „Kinga“, na počest dr. Boczkovského, a sám se ujal vedení této kliniky. Metoda podzemní terapie astmatu se v Polsku začala nazývat metodou Skulimowského. Solný aerosol při inhalaci ředí sputum a usnadňuje jeho evakuaci z plic, díky tomu je léčba alergických onemocnění velmi účinná. Pozitivní zkušenost ze solného dolu Wieliczka přitahovala spoustu následovatelů z řad lékařů z celé Evropy.

Solné doly v Solotvinu

Prvním faktorem vzniku byla přítomnost solných dolů v Solotvinu, které fungovaly téměř od dob Římanů. Solotvino leží v Podkarpatské Rusi v blízkosti řeky Tisa a léčebné prostory v dolech byly relativně podobné těm v polské Wieliczce. Díky spolupráci univerzity v Užhorodu a výsledkům prezentovaným tamější lékařskou fakultou se brzy prohloubily výsledky ze solné terapie. Vedoucím výzkumu v Oděse byl profesor Michail Dmitrievič Toroktin, realizátorem otevření nové haloterapie byl Vasily Pavlovič Rusin, který položil základy podzemní nemocnice v roce 1968. V té době byl předsedou regionálního výkonného výboru podkarpatské oblasti. Byly vytvořeny základy prvního podzemního léčebného prostoru v Sovětském svazu a na Ukrajině. V jednom ze solných dolů Solotvina byla zřízena regionální alergologická nemocnice, následoval vznik dalších solných nemocnic a léčebných provozů i v jiných důlních štolách. V Rakousku roku 1955, 1958 v běloruském Soligorsku, 1960–1970 v Permu v Rusku, 1975 v Rumunsku, 1980 v Azerbajdžánu, 1985 v Arménii, 1981 v Kyrgystánu nebo v roce 1990 v Uzbekistánu.

Monitorování mikroklimatu

Jednou ze zásadních podmínek k provádění kvalitní speleoterapie je zajištění stálosti mikroklimatu podzemí, ve kterém pacient pravidelně podstupuje léčbu. Experimentálním proměřováním několika desítek speleoterapií v 70.–80. letech 20. století prof. K. H. Spannagel et al. sestavil normy klimatu podzemí, kterými definovala Stálá komise pro speleoterapii podmínky léčebné speleoterapie tak, aby byla efektivní. Provozovatel léčebného podzemního prostoru by se sám četností odběrů měření měl přesvědčit o stálosti měřených doporučených hodnot, a při jejich významné změně by měl být schopen určit změnu v efektivitě léčby či změnu v zajištění bezpečnosti speleoterapie pro své pacienty včetně rozhodnutí speleoterapii pro pacienty uzavřít. Bezpečnost v léčebné speleoterapii je ve své podstatě zajištěna dodržováním vyhlášky č. 55/1996 Sb., a normou mikroklimatu doporučenou Stálou komisí, a tak je zajištěna při jejich dodržení očekávaná efektivita léčby. V Císařské jeskyni je prováděno pravidelné monitorování teploty, barometrického tlaku a vlhkosti. Pro měření se používá digitální přístroj, který odečítá data kontinuálně (obr. 12, 13, 14).

Léčebný efekt podzemí

Léčebný efekt speleoterapie spočívá v tom, že jde o prostředí téměř bez alergenů, s nižším obsahem bakterií a prachových částic ve vzduchu, s vysokou relativní vlhkostí a stálou teplotou po celý rok. Ovzduší má poměrně nízkou hodnotu pH a ve speleoaerosolu se nachází vysoký obsah řady iontů ovlivňujících sliznice dýchacích cest. V jeskyni převládá především negativní ionizace vzduchu, tím je u pacientů podpořena mukociliární clearance dýchacích cest. Opakovaným měřením vzdušných plynů v jeskynním ovzduší bylo zjištěno, že v místech léčebné speleoterapie se nenachází ozón a není zvýšený obsah oxidu uhličitého, který by byl příčinou usilovnější ventilace nemocných v podzemí, jak je mylně uváděno ve starších odkazech. Nicméně měření vydechovaného oxidu uhličitého v čase do původního ustálení v regenerovaném léčebném prostoru je základním prediktivním faktorem stanovení antropogenní zátěže, tedy množství osob, které jsme schopni léčit v dané kubatuře nezávadného ovzduší prostorů speleoterapie v jednom čase tak, aby mikroklima jeskyně (eventuálně důlního prostředí) zůstávalo dlouhodobě stálé, terapie byla účinná a prostory k léčbě udržitelné a kvalitní. Pacienti v jeskyních nejsou vystaveni změnám počasí, jeskynní mikroklima reaguje na změny venkovního podnebí v místech speleoterapie minimálně, na rozdíl od veřejně přístupných nebo neprověřených částí podzemí. Velkým zastáncem podpory růstu pracovišť speleoterapie pro naše alergiky a astmatiky byl historicky prof. MUDr. Václav Špičák, CSc., který jako efekt speleoterapie zmiňoval také, krom výše uvedeného, přítomnost absolutního ticha v jeskynním prostředí, tedy nepřítomnost některých faktorů, kterým jsme vystaveni na zemském povrchu. Hluk negativně ovlivňuje kvalitu zdraví nejen v oblasti sluchové percepce, ale je také jednou z příčin vzniku spánkové deprivace se všemi známými, zejména imunologickými, dopady. Je také známo, že v jeskyni je na minimum potlačeno šíření elektromagnetického záření, tedy působení elektrosmogu, který je dalším silným povrchovým negativním faktorem ovlivňujícím lidské zdraví, s projevy potíží souvisejících s problémy s pamětí, soustředěním a alergií. Dosud není přesně známo, které složky, procesy a faktory jeskynního prostředí působí jako hlavní účinné imunomodulátory s empiricky prokázanými výraznými klinickými i funkčními efekty v buněčné i humorální imunitě, nicméně lze také konstatovat, že se dosud za posledních více jak 50 let výzkumu žádnému z vědců nepodařilo mimo léčebné podzemí nasimulovat rovnocenné experimentální prostředí se stejným klinickým efektem na povrchu.

Metodika podávané speleoterapie se v čase neustále vyvíjí. Vrcholným orgánem, který udržuje ochrannou známku prováděné speleoterapie na většině certifikovaných evropských pracovišť, je Stálá komise pro speleoterapii při Mezinárodní speleologické unii, nevládní organizace UNESCO. Za bezpečnost podzemí odpovídá závodní jeskyně s osvědčením vydaným příslušnou Báňskou správou. Stálá komise pro speleoterapii sdružuje odborníky lékařských a přírodních věd z 32 evropských center. Tato vypracovala po roce založení – rok 1969 – základní kvalitativní a kvantitativní normy mikroklimatu pro léčebné využití přírodních zdrojů podzemního prostředí a přispívá pravidelnými mezinárodními konferencemi k rozvoji a prezentaci výzkumných aktivit při aplikaci speleoterapie.

Respirační onemocnění patří k nejčastějším onemocněním u dětské populace. Jsou jednou z příčin absence školní docházky a úbytku kondice. Komplexní speleoterapie je metodou, která tyto problémy dokáže zmírnit a v intenzitě průběhu onemocnění eliminovat projevy na minimum. Alergie a onemocnění astma bronchiale jsou charakterizované přecitlivělostí imunitního systému na určitou složku v prostředí, ve kterém žijeme. Jednou z efektivních možností léčby, kromě chronické medikace zavedené alergologem, je klimatická léčba, ke které speleoterapie patří. Z věkového hlediska může astma vzniknout v kterémkoli věku, ale ne dříve než před prvním rokem, kdy nejsou dostatečně vyvinuty hladké svaly bronchů, jedná se tedy o první ataky obstrukční bronchitidy a nepovažujeme je za příznaky chronického onemocnění. Zde je nutná pečlivá dispenzarizace těchto pacientů. Až polovině pacientů léčených speleoterapií začíná astma před třetím rokem věku a nejsou ještě přítomny typické příznaky, dítě trpí recidivujícími infekty dýchacích cest. Speleoterapie umí zvýšit kondici, snížit nemocnost dítěte, zachytit generační projevy astmatických i preastmatických potíží (atopický ekzém, chronická rhinitida). Neumí přímo ovlivnit rodinnou dispozici, ale dobře reaguje na snížení časté expozice běžným alergenům, eliminuje spouštěcí vlivy, jako je psychická zátěž dítěte, posiluje sebevědomí i kondici dětského pacienta. Eliminuje prudké změny teplot svou stálostí mikroprostředí, kde je provozována.

 

ZÁVĚR

Prognóza astmatu

Prognóza astmatu je při včasné diagnóze a včas zahájené péči dobrá. U většiny nemocných lze dostat astma pod kontrolu do té míry, že neinterferuje s normálním životem, a umožňuje plnou tělesnou zátěž. S astmatem pod kontrolou lze obvykle i výkonnostně sportovat. Dětské astma má navíc určitou výhodu v tom, že u části nemocných dochází ve druhé dekádě ke spontánní remisi onemocnění, která někdy dovoluje i vysazení dlouhodobé léčby. Tuto remisi však nelze spolehlivě předvídat a nelze na ní spoléhat. I u dětí, které dosáhly remise nemoci, se až v polovině případů astma v pozdějším věku znovu reaktivuje. U malé části dětských astmatiků (méně než 5 %) má astma těžký průběh, a nelze jej běžnými postupy dostat pod kontrolu. Tyto děti potřebují často i dlouhodobou léčbu systémovými kortikosteroidy a mohou být zatíženy nežádoucími účinky léčby. Potřebují individuální přístup a pečlivé monitorování.