Posuzování vad a poruch sluchu

Souhrn

Autorka předkládá základní informace o problematice posuzování vad a poruch sluchu v sociálním zabezpečení. V článku jsou popsány skutečnosti, které se považují za významné z hlediska zjištění závažnosti zdravotního postižení a jeho důsledků a jsou rozhodné pro výsledek posouzení zdravotního stavu lékařskou posudkovou službou sociálního zabezpečení. K dokreslení praktických dopadů posuzování vad a poruch sluchu a postižení ucha a bradavkového výběžku včetně novotvarů v této oblasti jsou předloženy statistické údaje z oblasti sociálního zabezpečení.

Klíčová slova:
lékařská posudková činnost – lékařská zjištění a podklady – vady a poruchy sluchu – diagnóza – kvalita života – sociální zabezpečení

LÉKAŘSKÁ POSUDKOVÁ ČINNOST

Posudkové lékařství jako multidisciplinární obor pracuje s  informacemi různé povahy: medicínskými, psychologickými, profesiografickými, sociologickými a právními, neboť řada právních předpisů upravuje postup posudkového orgánu při posuzování, tj. jaké skutečnosti mají být posouzeny, jakým způsobem, podle jakých kritérií aj. Výchozím bodem pro posouzení zdravotního stavu ve věcech sociálního zabezpečení je ve všech případech objektivizace stavu. Standardním požadavkem jsou tedy podrobná zjištění zdravotního stavu konkrétní osoby, popř. informace o dalších posudkově rozhodných skutečnostech souvisejících se zdravotním postižením, jako např. o převedení na jinou práci, přerušení vzdělávání z důvodu nemoci, údaje o potřebě každodenní pomoci, dohledu nebo péče jiné fyzické osoby při sebeobsluze, o poruchách pohyblivosti a orientace a jiné. Po zjištění všech posudkově rozhodných skutečností pak posudkový orgán (lékař okresní správy sociálního zabezpečení nebo posudková komise MPSV) „zasadí“ zjištěné skutečnosti do příslušné právní úpravy a při prokázání určitého stavu věci, zejména rozsahu a tíže zdravotního postižení, jeho důsledků a dopadů učiní příslušný posudkový závěr a výrok ve věci posuzované agendy jako např. pracovní schopnosti a invalidity, stupně závislosti, poruchy pohyblivosti nebo orientace aj.

Současně je nutno upozornit, že v případě posuzování osob s vadami a poruchami sluchu musí posudkový orgán při jednání s klientem, který má zdravotní postižení zamezující běžné komunikaci s okolím, respektovat jeho specifické potřeby v oblasti komunikace a tomu přizpůsobit jednání a využít například tlumočnické služby.

ZJIŠŤOVÁNÍ ZDRAVOTNÍHO STAVU

V procesu zjišťování zdravotního stavu fyzických osob orgánem posudkové služby pro účely posouzení zdravotního stavu ve věcech sociálního zabezpečení mají stěžejní roli ošetřující lékaři a poskytovatelé zdravotních služeb. Podklady pro posouzení zdravotního stavu ve věcech sociálního zabezpečení vypracovává ošetřující praktický lékař, protože disponuje ucelenými informacemi o zdravotním stavu osoby, jejíž zdravotní stav má být posouzen (včetně odborných lékařských nálezů jiných odborných lékařů poskytujících v daném případě zdravotní služby). Pokud posudková služba potřebuje další podklady, vyžádá si je od konkrétního poskytovatele zdravotních služeb. Jde například o lékařské nálezy o již provedených vyšetřeních posuzované osoby nebo je vyžádáno i nové odborné lékařské vyšetření. Posuzovaná osoba může posudkovému orgánu rovněž sama předložit odborné lékařské nálezy, kterými disponuje.

Posuzovaná osoba musí s posudkovým orgánem spolupracovat v rámci povinností, které ukládají jednotlivé zákony, např. pokud je vyzvána, musí se podrobit vyšetření svého zdravotního stavu u určeného poskytovatele zdravotních služeb. Podrobná a výstižná odborná lékařská vyšetření, ze kterých posudkový lékař/posudkový orgán vždy vycházel a vychází, a znalosti dalších okolností posuzovaného případu jsou bezpodmínečnou nutností pro vypracování posudku o zdravotním stavu osoby, na jehož konci přichází přiznání nebo nepřiznání určité dávky z některého systému sociálního zabezpečení. Představují výsledek provedených odborných lékařských vyšetření a musí obsahovat komplexní údaje o posuzované osobě a jejích zdravotních postiženích a souvisejících problémech.

ÚDAJE POTŘEBNÉ PRO POSOUZENÍ

Prvotní jsou anamnestická zjištění se zaměřením na to, zda jde o vrozené nebo získané postižení, kdy se porucha objevila, zda jeho vznik byl náhlý nebo plíživý, jak dlouho stav trvá, kdy porucha začala působit potíže a jaké, zda a jak se potíže měnily. Důležité je také, zda a kdy se projevily dopady poruchy na pracovní schopnost, zaměstnání a kvalitu života a do dalších jeho oblastí. Ze sociální anamnézy jde především o dopady na výchovu a vzdělávání (u dítěte) nebo na schopnost pracovat (pokračovat v zaměstnání) nebo na sociální začlenění (např. omezení v orientaci a komunikaci, redukované vztahy a volnočasové aktivity a jiné).

Stěžejním obsahem lékařských podkladů musí být diagnostický souhrn, zhodnocení léčebného procesu, jeho průběhu a výsledku, popis ztracených či zachovaných funkcí, kvalifikace i kvantifikace poruchy, zhodnocení stabilizace nebo adaptace funkcí, přínosu a výsledku rehabilitace, případných následků, prognostická úvaha a souhrn všech dalších relevantních faktorů, pokud se mohou v daných souvislostech uplatňovat (např. rizikové faktory, motivace, simulace, postoje člověka apod.). Z hlediska vlastního klinického nálezu je pak rozhodující příčina postižení, diagnóza a výsledky komplexního posouzení sluchové poruchy, tj. výsledky provedených vyšetření k prokázání nebo vyloučení příčiny či příslušné poruchy (např. audiologické vyšetření, tónová a slovní audiometrie, tympanometrie, měření reflexů středoušních svalů, evokované kmenové potenciály – BERA, vyšetření otoakustických emisí, zkouška rozumění řeči se sluchadlem). Pro lékaře jiné odbornosti než je ORL je potřebné popsat jakého druhu/charakteru je omezení funkce sluchu, jakého stupně, zda a jak pacient vnímá přítomnost zvuků, zda je rozlišuje (lokalizace a lateralizace zvuků, určení výšky, hloubky a kvality zvuků) a rozeznávání řeči. Posudkově významné je i popsání vnímání zvuku a řeči pacientem v uzavřených prostorách a v otevřeném prostoru zatíženém okolním hlukem. Důležité je i sdělení odborníka, zda lze či nelze vadu sluchu léčebně ovlivnit a korigovat a jak (např. operací, sluchadlem) a s jakým přínosem, zda a jaká je možnost návratnosti nebo zlepšení funkce po případné operaci. V případě implantace kochleární nebo kmenové neuroprotézy je významný údaj o délce potřebné rehabilitace, o jejím průběhu a výsledku rehabilitace sluchu a reedukace řeči. Jako potřebné se jeví i sdělení, zda je nebo byla potřebná logopedické péče nebo psychologická intervence. Vzhledem k tomu, že vady a poruchy slyšení bývají mnohdy doprovázeny ušním šelestem nebo vertigem nebo se uvedené poruchy mohou vyskytovat i samostatně, je potřebné, aby odborný lékař ORL poskytl posudkovému orgánu rovněž svá odborná zjištění z této oblasti. Jde zejména o objektivizaci subjektivních závraťovitých stavů, jejich průvodních jevů (nevolnosti, zvracení, pocity točení, naklánění, závratí, ztráty vlastního ovládání a pády, pocity dráždění a tlaku v uchu) a možnosti léčebného ovlivnění a úpravy nebo přetrvávání. V případě tinitu je významné podrobné audiometrické vyšetření s určením lokalizace, hlasitosti, výšky a trvání a zda a jak tinitus narušuje slyšení či kvalitu života; u úporných tinitů pak také informace klinika, zda jsou narušeny i psychické funkce, kvalita spánku, udržení pozornosti apod. U obou typů poruch je posudkově významné rovněž sdělení klinika, zda porucha vedla k změně zaměstnání nebo k jiné zásadní změně v sociálním životě pacienta.

Z hlediska naplnění principu spolehlivého a úplného zjištění zdravotního stavu by měl ošetřující lékař posudkovému orgánu sdělit, zda pacient má kromě vady nebo poruchy slyšení jiné zdravotní postižení, které akcentuje významnost poruchy sluchu (např. porucha vidění, porucha intelektu nebo psychiky). Pro poruchy slyšení je charakteristické, že mnohdy bývají narušeny i funkce intelektuální, komplexní psychosociální myšlení, funkce hlasu, artikulace, plynulost a rytmičnost řeči, kognitivní funkce vyšších úrovní, mentální funkce jazykové a mentální funkce početní. Také této oblasti by proto měla být odborným lékařem věnována pozornost a pacient by v indikovaných případech měl absolvovat psychiatrické a psychologické vyšetření.

Pokud ošetřující lékař podcení potřebnost podrobných, úplných a přesvědčivých nálezů o zdravotním stavu svého pacienta, které vydává pro posudkový orgán, může to mít své nepříznivé konsekvence do oblasti správnosti posouzení v oblasti sociálního zabezpečení. Klinické informace dávají obraz o zdravotním stavu, zmapování všech poruch zdraví, které mají vliv na pracovní schopnost a kvalitu života. Má-li být něco posudkově správné, musí to být nejprve správné medicínsky.

VADY A PORUCHY SLUCHU VE STATISTIKÁCH Z OBLASTI SOCIÁLNÍHO ZABEZPEČENÍ

Z výsledků lékařské posudkové činnosti a rozhodovací činnosti příslušných správních orgánů v roce 2015 se citují následující údaje.

V oblasti důchodového pojištění a invalidních důchodů bylo podle Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů (MKN 10. revize) pro nemoci podle VIII. kapitoly – nemoci ucha a bradavkového výběžku nově přiznáno 15 invalidních důchodů pro invaliditu třetího stupně, 31 pro invaliditu druhého stupně a 15 pro invaliditu prvního stupně. Současně z důvodu novotvaru lokalizovaného v oblasti ORL bylo pro diagnózy C00 – C14 (zhoubné novotvary rtu, dutiny ústní a hltanu) nově přiznáno 239 invalidních důchodů pro invaliditu třetího stupně, 18 pro invaliditu druhého stupně a 31 pro invaliditu prvního stupně. Pro diagnózy C30–C32 (zhoubný novotvar nosní dutiny a středního ucha, vedlejších dutin a hrtanu) pak bylo nově přiznáno 85 invalidních důchodů pro invaliditu třetího stupně, 11 pro invaliditu druhého stupně a 11 pro invaliditu prvního stupně.

V oblasti poruch orientace a nároku na průkaz pro osoby se zdravotním postižením byl nárok z důvodu zdravotního postižení podle kapitoly VIII. MKN uznán v případě průkazu TP u 148 osob, v případě průkazu ZTP u 1 348 osob a průkazu ZTP/P u 412 osob. Osoby s průkazem ZTP a ZTP/P mají kromě průkazu nárok na příspěvek na mobilitu a osoby s průkazem ZTP/P nárok na průvodce. S průkazem jsou spojeny i další výhody mimo sociální oblast.

V oblasti sociálních služeb, příspěvku na péči a stupně závislosti byl přiznán nárok na příspěvek na péči z důvodu zdravotního postižení podle kapitoly VIII. MKN pro stupeň závislosti I (lehká závislost) u 534 případů, pro stupeň závislosti II (středně těžká závislost) u 279 případů, pro stupeň závislosti III (těžká závislost) u 76 případů a pro stupeň závislosti IV (úplná závislost) u 22 případů.

ZÁVĚR

I když četnost výskytu vad a poruch sluchu a postižení ucha a bradavkovitého výběžku v lékařské posudkové činnosti v sociálním zabezpečení je poměrně nízká, neznamená to, že by lékaři posudkové služby sociálního zabezpečení nebyli srozuměni s problematikou. Postižení sluchu je nezbytné vnímat a posuzovat v jeho širších souvislostech a s ohledem na specifické potřeby a omezení této skupiny osob se zdravotním postižením.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Alena Zvoníková

Česká společnost posudkového lékařství

Ruská 85

100 05 Praha 10

e-mail: posudkové@ipvz.cz