S MUDr. Jindřichem Trávníkem o současnosti i budoucnosti revizního lékařství a o otaznících nad Společností revizního lékařství

Dr. J. Trávník je nestorem revizního lékařství. Nedávno oslavil 85. narozeniny. Byl v minulosti několik období členem výboru Společnosti a v současnosti jím je opět. Vždy jsme rádi, když se dostaví. Jeho vitalita, erudovanost, odborná i životní zkušenost jsou naší inspirací při úvahách o dalším směřování oboru i Společnosti. Při jednáních výboru je často tím glosátorem až „provokatérem“ a není-li k tomu čas během jednání, tak určitě potom v kuloárech nebo v následné mailové diskusi. Proto jsme se ho zeptali na jeho názory na minulost i současnost.

Pane kolego, proč jste se stal revizním lékařem a od kdy pracujete v tomto oboru?

Mohu začít „pracovní“ anamnézou?

V roce 1954 jsem byl pověstnou umístěnkou „umístěn“ na chirurgii chomutovské nemocnice. Bylo to brzy po „znárodnění“(úplném zestátnění) zdravotnictví. U primářů a privátních specialistů ještě dozníval šok z placení z tzv. „milionářské daně“, nás čekalo jen překvapení z prvního lékařského platu menšího než malého. Ordinace praktických lékařů byly už zestátněné a lékaři pracovali jen za mzdu, která byla o málo lepší než plat lékařů v nemocnicích. Tak tomu bylo v sjednoceném (státním) zdravotnictví z hlediska odměny za práci lékaře.

Jinak bylo celé zdravotnictví, stejně jako všechno ostatní, řízeno „státostranou“. Koncepce zdravotnictví odpovídala koncepci státu založeného na fantaskních teoriích a víře v budování státu všeobecného blaha.

Zdravotní blaho občanů mělo být povinností lékaře.

Myslím, že je asi zbytečné to dále rozvádět, starší kolegové to dobře znají. Pro mladé kolegy, co žijí už od dospívání nebo dětství „ve svobodě“, by to nemělo použitelnou cenu v poučení se. Ale nemůžu si odpustit, v současné době asi heretickou poznámku, že přes všechnu tehdejší bídu politickou a finanční dokázalo zdravotnictví překvapivě fungovat (pro nemocné) na slušné úrovni.

Ale pozor! Bylo to jen díky lékařům, kteří stále dbali svého poslání, jimi složeného lékařského slibu a sloužili svým nemocným. Samozřejmě i díky dalším odborným a zdravotní péči podporujícím profesím (nelékaři v laboratořích, střední zdravotnický personál, hlavně sestry i sanitáři).

Pane kolego, všimněte si, prosím, jak se antická Hippokratova přísaha vždycky hodí politikům i mediím, když chtějí přesvědčit veřejnost, že se na omezování financí pro zdravotní péči mají podílet i sami doktoři. Zvláště, když se lékaři snaží o zlepšení svého platu a společenského postavení. Vše nasvědčuje tomu, že novináři i politici Hippokratovu přísahu neznají celou. Ta totiž, kromě přísných mravních požadavků na lékaře, končí: „Budu-li tuto přísahu řádně zachovávat a neporuším-li ji, nechť je mi dopřáno žít navždy šťastně, požívat úcty u všech lidí a těšit se z plodů svého umění.“

Nyní zpět k pracovní anamnéze. Když se konečně tzv. reálný socialismus zhroutil do historické časové díry, bylo nutno ho pokud možno rychle nahradit systémem podobným systému demokratických sousedů. Ve zdravotnictví to znamenalo především osvobodit lékařské povolání, vypracovat a přijmout nový způsob financování zdravotnictví.

Bohužel, zase se uplatnil vliv od 19. století pěstované národní hrdosti, že jsme ve všem takoví pašáci, že žádnou pomoc, radu a jinde osvědčené modely zdravotnictví nepotřebujeme a nechceme. Vydali jsme se českou cestou nejen ve finančnictví, bankovnictví a jiném podnikání, ale i v „podnikaní ve zdravotnictví“. Počáteční euforie ze svobodného podnikání na zdravotnickém „trhu“ byla poměrně brzy zchlazena nedostatkem financí a nezbytnou se ukázala regulace nákladů na zdravotní péči.

Financování zdravotnictví bylo zákonem svěřeno zdravotním pojišťovnám (dále ZP). U nich někteří „podnikatelé“ zvětřili peníze, a tak počet ZP narůstal, snad až na 27.

V roce 1992 jsem předal svůj primariát mladým kolegům. Ti založili s. r. o., Chirurgie a já jsem do roku 1996, jako ředitel pobočky Hornické zaměstnanecké zdravotní Pojišťovny (HZZP) v Chomutově nabýval cenné zkušenosti s novým systémem špatně regulovaného financování zdravotnictví. Po likvidaci HZZP jsem pracoval jako vedoucí revizní lékař Okresní pojišťovny VZP v Chomutově. Byla to léta plná změn, nových zkušeností a pokusů o jejich uplatnění v oboru revizní lékařství.

Jak s odstupem času vidíte toto přechodné období?

Byl bych rád, kdyby některé období bylo možno pokládat za přechodné, jenže problémy transformace systému zdravotnictví, především jeho financování jsou stále neřešené. Řešení je v  rukou politiků, a ti v nich drží velké trumfy ve hře o hlasy voličů.

Zásadní změnou pro financování svobodného zdravotnictví bylo založení zdravotních pojišťoven (dále ZP). Ty měly financovat prakticky celý složitý systém zdravotnictví.

Na počátku musely ZP povinně uzavírat smlouvy se všemi privátními praktiky, ambulantními specialisty a všemi nemocnicemi. Nasmlouvávaly výkony skoro na vše, co si kolegové přáli. Vzpomínám, jak tenkrát i praktičtí lékaři požadovali nasmlouvat výkony skoro na všechno, ambulantní specialisté požadovali všechny výkony, které připravily a „garantovaly“ jejich odborné společnosti. Podobně tomu bylo u nemocnic všech typů. Žádaly nasmlouvat i výkony, které ve skutečnosti nikdy nemohly provádět, ale ve smlouvě je chtěly mít. To byl počátek nevídaného počtu vykázaných výkonů a obrovský nápor na financování.

Záchranou měly být regulace. Jedním z nejdůležitějších činitelů v regulaci měli být revizní lékaři. Specifita práce revizních lékařů vyžadovala organizaci, školení a podporu ČLS JEP. Proto byla založena odborná Společnost revizního lékařství MUDr. Janem Caltou a několika dalšími kolegy ze zdravotních pojišťoven. MUDr. Calta vypracoval i rámcovou koncepci oboru, která je platná dodnes.

Ve VZP byly položeny základy metodiky a pravidla revizních činností ve zdravotním pojištění. Ty víceméně přejaly i některé zaměstnanecké zdravotní pojišťovny. Ovšem velikým problémem byla (a bohužel zůstává) smluvní politika zdravotních pojišťoven. Tu pojišťovnám naordinovali zákonodárci, zcela nepoučeni zahraniční praxí a zkušenostmi obdobných systémů. Zdravotní politika ZP tak byla (a stále je) zatížená naivními (ideologickými) představami o úspěšnosti regulace systému svobodným trhem, který má zajistit i kvalitu léčebné péče i počet potřebných smluvních zdravotnických zařízení. Ještě dnes je smluvní politika prováděná jednotlivými ZP zcela autonomně, což určitě nepřispívá k racionalizaci sítě zdravotnických zařízení (dále ZZ) a ke zlepšování kvality jimi poskytované zdravotní péče.

Dále se potýkáme se skutečností, že ZP smlouvy uzavřít musely a prakticky je nemohly nikdy odmítnout, a to jen v malých modifikacích trvá dodnes.

Kontrola dodržování zákonů, vyhlášek a pravidel v konkrétních otázkách zdravotní péče měla být zajišťována zdravotními pojišťovnami a jejich revizními lékaři. Při zjištěném nedodržování smluv byly možné jen minimální finanční postihy. Krajní účinná hrozba – vypovězení nebo neuzavření smlouvy pojišťovnou nebyla prakticky nikdy použita. Dokonce i v současnosti garantuje ČLK ambulantním specialistům, že jejich smlouvy budou prakticky nevypověditelné. To sice kolegům dává existenční jistoty, ale pojišťovnám zbývá jako jediný kvalifikovaný nástroj kontrol výkonů – kromě automatizovaných kontrol informačními systémy (dále IS) – revizní lékař.

Vidíte nějaké rozdíly mezi zdravotními pojišťovnami?

V první polovině devadesátých let bylo založeno cca 27 zdravotních pojišťoven. Téměř polovina do dvou až tří let přestala existovat. Myslím, že nešlo jen o nezkušenost a nepoučenost, ale často i o účelovost a ziskuchtivost. Legislativa byla nedostatečná. Ta se postupně zlepšovala, ale jen „velmi opatrně“.

Pojišťovny se pojmenovaly různě, ale fakticky by všechny měly hospodařit se základním zdravotním fondem podle stejných zákonů, vyhlášek.

Tak jaká je to tedy opravdová „konkurence“?

Revize výkonů, farmakoterapie, schvalování a povolování léčby provádějí revizní lékaři u všech ZP podle stejných zákonů a předpisů. Takže konkurenční rozdíly je možné hledat jen v jejich marketingu, v omezených nabídkách a smluvních podmínkách. Je i možný rozdíl v „tvrdosti“ kontroly a revize vykázané zdravotní péče. Proklamovaná konkurence v oblasti prevence je společensky tolerovaná mystifikace.

Revizní lékaři revidovaných zdravotnických zařízení se často přeli o výklad výkonů a léčby. Vyvolávalo to až jakési pohrdání a nepřátelství kolegů k odbornosti Revizní lékařství. Podceňování důležitosti revizních lékařů i jejich odborné Společnosti revizního lékařství se projevuje dodnes v postoji České lékařské komory (ČLK) k reviznímu lékařství. Ačkoliv jsou revizní lékaři jejími členy, tak je jako odbornost neuznává. Stejný postoj zaujalo i MZ ČR.

Jisté rozdíly mezi ZP možná jsou, ale v čem, to stanovit neumím. Možná bychom se dostali až na dávno zorané pole malé i velké politiky.

Myslíte, že je řešení těchto problémů již racionálnější a efektivnější?

Mezi racionálnější a efektivnější řešení problémů regulace počítám později zavedenou kapitační platbu praktických lékařů. Učinila kontrolu výkonů těchto lékařů prakticky zbytečnou, ale pro posouzení kvality péče chybí nástroje. Při tom vím, že Svaz praktických lékařů (SPL) vydává výborná doporučení léčby a soustavně se stará o kvalitní školení praktických lékařů pro dospělé i děti a dorost.

Efektivní a racionální pomoc pro revizi a regulaci stvořili informatici VZP. Nazvali ji Zlý robot. Ten, jakožto správný robot sejmul z revizního lékaře často trapnou úlohu dokazovat kolegům ze zdravotnických zařízení pravidla a podmínky vykázaných léčebných výkonů či v receptuře. Revizní lékař řeší už jen zcela ojedinělé námitky a nutné individuální opravy označené W. Tento robot však potřebuje soustavné další inovace formulací zadání pro informační systém (IS), která jsou nezbytnou reakcí na vyvíjející se praxi a nové zkušenosti poskytovatelů zdravotní péče. Nemůže nahradit analýzy, ale dává k nim potřebné podklady a informace. Revizní lékaři územních pracovišť by mohli z IS hledat anomálie ve vykazování ZZ svého území a následně analyzovat jejich příčiny. Tyto analýzy by zároveň mohly sloužit jako jedno z východisek k hodnocení kvality poskytované zdravotní péče. Vzhledem k malému počtu revizních lékařů tyto analýzy nejsou vyžadovány. Vedení VZP dává zatím přednost velkým, na první pohled finančně zajímavým revizím prováděným odbornými revizními skupinami.

Ke škodě oboru revizního lékařství VZP zrušila už dávno (asi z důvodů úspor) společné porady revizních lékařů VZP. Na nich kromě rozborů revizně lékařské problematiky byli přítomni vedoucí odborů ZP, kteří vykládali příslušné nové vyhlášky, předpisy a metodiky a upřesňovali výklad již používaných. Pak následovaly často diskuse účastníků, které upozornily na nejasnosti v pojetí a možném chápání a následné upřesňování bylo velmi podnětné. Největší cenu jsem však vždy viděl v osobním setkávání s revizními lékaři z různých oblastí a oborů, ve vzájemném sdělování zkušeností a navázání individuálních kontaktů k pozdějšímu vzájemnému informování se nebo i pomoci v řešení konkrétního problému. Svou cenu mělo i osobní poznání osobností ve vedení pojišťovny.

Tyto porady byly bohužel zrušeny bez náhrady a obdobná odborná setkávání se za přítomnosti vedoucích představitelů ZP s možností neformální výměny názorů a zkušeností neexistuje.

Myslel jsem, že by je mohly alespoň částečně nahradit tzv. „Pracovní dny Revizního lékařství“ kde by se mohly řešit některé problémy lékařských revizí bez ohledu na příslušnost k ZP. Jenže stále klesající účast revizních lékařů znehodnotila záměr odborné Společnosti diskutovat o zkušenostech a navrhovat řešení společných odborných problémů.

Také pokus o větší efektivitu a racionalizaci léčebné péče pomocí nákladného projektu elektronické zdravotní knížky IZIP skončil nakonec ve VZP jakožto standardní český tunel. Pokud by byla e-zdravotní knížka zavedena jako povinnost pro všechny pojištěnce a poskytovatele zdravotní péče, pak by mohla mít velký vliv na optimalizaci poskytované zdravotní péče, pro tvorbu racionální sítě smluvních zdravotnických zařízení. Současně by též mohla být jedním z nástrojů pro hodnocení kvality zdravotní péče poskytované jednotlivými zdravotnickými zařízeními. Možná proto nebyla zavedena jako povinná. Různé korekční koefi­cienty a podobná statisticky odůvodněná opatření ke snížení výdajů na zdravotní péči jsou stálým zdrojem dohadování a konfliktů.

V čem vidíte problémy další práce revizního lékaře a úskalí jeho postavení v rámci ZP jako respektovaného odborníka?

Problémů je dlouhá řada. Za hlavní pokládám následující:

• Stálý úbytek revizních lékařů a jejich věk.
• Otázka motivace k revizní práci? Chtějí být jen úředníky nebo mají ambice být těmi lékaři, kteří kultivují systém poskytování zdravotní péče?
• Odborná kvalita: Jak ovládají problematiku oboru revizního lékařství a zdravotního pojištění? Z jakého oboru přicházejí?
• Jaké spektrum odborných znalostí a činností od nich ZP požadují?
• Jaký profesní a funkční růst, včetně podmínek pro další vzdělávání nabízejí revizním lékařům ZP?
• Jakou existenční jistotu a finanční odměnu nabízejí ZP revizním lékařům?
• Jakou oporu může revizním lékařům nabídnout Společnost revizního lékařství? (nebo raději do budoucna profesní sdružení revizních lékařů?).

Nejdůležitějším a nejpalčivějším problémem současnosti je otázka, zda mají ZP ještě zájem o kvalifikované revizní lékaře. S tím souvisí i otázka společenské poptávky po kontrolní a revizní činností v poskytování zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění.

Můžete se pokusit o specifikaci alespoň hlavních problémů současnosti a nedaleké budoucnosti?

Určitá nejistota všech lékařů je způsobena stálým politickým handlováním o nutné zdravotnické reformě. „Léčící“ lékaři jsou na průběhu a výsledcích těchto reforem závislí výší svých příjmů a starostí o podmínky práce.

U revizních lékařů je tomu jinak. Ti jsou přímo závislí na budoucím typu zdravotního pojištění a s tím souvisejících systémech regulací poskytované zdravotní péče a na způsobech hodnocení kvality (efektivity) poskytované a proplácené zdravotní péče. Tato nejistota jim ztěžuje možnost plánovat si vlastní odbornou i osobní budoucnost na delší dobu nebo dokonce na dobu trvalou.

Zdravotní pojišťovny musí především plnit své zadání ekonomické, jenže na rozdíl od jiných podobných finančních a obchodních institutů mají navíc povinnost, která vyplývá již z jejich názvu: finančně zajistit kvalitní zdravotní péči.

V boji o klienta jsem nezaznamenal nabídku žádné ZP, že její revizní lékař je připraven poskytovat klientům (pacientům) potřebné informace, ale i pomoc při problémech s poskytováním léčebné péče smluvními ZZ.

V případě stížností na poskytnutou zdravotní péči adresované ZP má stížnost na prvním místě odborně posuzovat revizní lékař. Pak nastupují kompetenční spory s ČLK, která neuznáváním revizního lékařství problematizuje způsobilost a kompetentnost zdravotních pojišťoven v těchto sporech. Při tom ZP jsou ze zákona „strážci“ finančních toků k zajišťování kvalitní zdravotní péče.

Zatím ZP nezmiňují v marketingové nabídce zajištění kvality péče. Sledování kvality nelze nahradit žádnými počítači, ale ani proklamacemi o zaručení kvality Českou lékařskou komorou. Ta to ve svých proklamacích a výzvách k politikům podmiňuje penězi z pojišťoven. Jen motivovaný a kvalifikovaný revizní lékař totiž může shromáždit dokumenty, analyzovat je a získávat podklady pro posuzování správnosti a kvality léčebné péče.

To se bude asi týkat nejen kvality zdravotní péče, ale i indikací určité péče. Je tomu tak? Myslíte, že mohou nastat i soudní spory mez pacienty a ZZ i ZP?

Už nastávají. Před námi je dosud málo známá oblast žalob a soudních sporů o poskytnutou zdravotní péči. Doposud jich nebylo mnoho, ale nový občanský zákoník s dalšími novými souvisejícími zákony pro ně vytváří lepší podmínky. Stále častější stížnosti pacientů signalizují narůstající nespokojenost. „Léčící“ lékaři i ZP bývají slovně napadáni a je jen otázka času, kdy se „specializovaní „advokáti na tuto oblast s chutí vrhnou. V zahraničí je to již dávno běžné.

Revizní lékař je důležitý v „prevenci“ nárůstu konfliktů mezi pacienty a zdravotnickými zařízeními i mezi pacienty a ZP. Dobrý revizní lékař je schopen nahradit klientovi i ombudsmana. Ovšem k tomu je nutný osobní kontakt revizní lékař-pacient. (Už jsem slyšel, že politici připravují další trafiku tzv.“ombudsmanů pro zdravotnictví“ v každém okrese. I když je to pitomost, nebyla by první ani poslední.) Tato úloha revizního lékaře jako lékaře je zřejmě zdravotním pojišťovnám cizí a spokojenost se snaží zajistit konkurenčními marketingovými nabídkami, barevnými časopisy apod.

Dokonce jsem aktuálně zjistil, že stížnost nebo přání klienta se podává na přepážce s informací, že pojištěnec bude po posouzení revizním lékařem vyrozuměn!

To se bude asi týkat nejen kvality zdravotní péče, ale i indikací určité péče. Je tomu tak?

Pojišťovny jsou spokojené se svým skoro už dokonalým systémem elektronických informací a s ekonomickými výsledky centrálních revizních skupin. Bohužel u žádné zdravotní pojišťovny nevidím zájem o revizi „individuální“, kterou může dělat jen lékař, na základě analýzy a konkrétních nálezů u ambulantních specialistů v návaznosti na péči prováděnou praktickým lékařem a dalšími specialisty.

Ze svého oboru (chirurga) uvádím pár drobných poznatků:

• a) výkony „kosmetické“ vykázané pojišťovně u excise melanocytových névů. Nejsou vyžádány dermatologem, čímž není zajištěna odborná kontrola a sledování možného vývoje malignity. (Řadu pacientů by dermatolog k emisi neindikoval.)

Ukážu příklad: vykazování chirurgy oblíbeného výkonu 61129 u diagnózy D 22, což je excise melanových névů. Podle odborných postupů dermatologických, kdy má být operace indikována dermatologem, který vyžaduje výkon chirurga na dokladu 06, a ten opět převezme pacienta k případné další dispenzarizaci.

Výsledek u „mých“ ambulantních chirurgů: z výkonů na dokladu 06 se v procentech pohybují od 52 %, přes 20 % až k „nejlepším“ dvěma kolegům s 10 a 4,02 %. Výkon indikující chirurg se pak spokojí s negativním histologický nálezem a dále pacienta nesleduje.

• b) opakovaná kontrolní vyšetření, jejichž počet a potřebu (převážně ve vztahu k možnostem většího objemu vykázané práce a tím možnosti většího výdělku) si stanoví chirurg. To se týká doléčovaní, převazů, odstranění stehů, léčení drobných popálenin, což vše by mohl léčit praktický lékař v rámci kapitace.
• c) ambulantní vyšetření a léčení cévním chirurgem, který vykazuje i výkony angiologické (1220 Dopplerovské vyšetření periferních tepen nebo žil na jedné končetině). Z toho vyplývající kontroly cévním chirurgem, jejichž skutečnou potřebu nemůže posoudit revizní lékař (neodborník).
• d) ambulantní operace karpálního tunelu bez předchozího vyšetření a indikace neurologem.

Další zajímavý nález je ambulantní výkon 61247 (operace karpálního tunelu G 560).

Z hlediska ZP je to výkon žádoucí a výhodný. V nemocnici je prováděn jednak jako jednodenní chirurgie a jednak s dražší hospitalizací (1–2 dny). V případech, které jsem sledoval, však byl ze 40 % prováděn jako výkon vyžádaný neurologem, bez EMG atd. Jde sice o výkon poměrně jednoduchý, ale vyžaduje jemnou techniku a podle prof. Beneše a Masopusta z ÚVN by měl být indikován neurologem a EMG je samozřejmým předpokladem. (Počet výkonů tohoto kolegy mnohonásobně převyšuje počet operací v nemocnici v Chomutově i Kadani.)

V obou uvedených příkladech (excise névů a operace karpálního tunelu) je jisté, že by revizní lékař (pokud by byl, a pokud by měla ZP zájem sledovat opakovaně proklamovanou kvalitu poskytované léčebné péče), mohl nejen šetřit náklady za poskytovanou zdravotní péči, ale ovlivňovat kvalitu poskytované péče s přihlédnutím k diagnostickým a léčebným postupům doporučeným odbornými společnostmi.

• e) nesprávné kódování v DRG,
• f) nesprávně uváděné diagnózy podle MKN i u „regresovaných“ zranění,
• g) farmakoterapie (jako chirurg těžko posuzuji účelnost). Při kontrolách pro Regresy musím často využívat informaci z informačního systému a často nacházím neuvěřitelné kombinace a i v dalších opatřeních. Měla by smysl ojedinělá revize za 1 rok? Měla by smysl výchovný, ale kdo ji udělá?)
• h) neexistuje vzájemné porovnávání výkonů ambulantních specialistů, analyzování důvodů velkých rozdílů, četnosti komplikací a jejich příčin atd.

Možné závěry:

1. Bez revizního lékaře nelze posuzovat oprávněnost vykázané zdravotní péče a již vůbec ne kvalitu poskytované léčebné péče.
2. Bez revizního lékaře nelze zajistit kvalitní lékařský styk s pojištěncem a zajistit jeho spokojenost se zdravotním pojištěním.
3. Revizní lékař je nezbytný jak pro stálou kultivaci léčebné péče bezprostředně poskytované jejími poskytovateli – zdravotnickými zařízeními, tak té zprostředkované zdravotními pojišťovnami.
4. Revizní lékař může účinně preventivně chránit kolegy-poskytovatele před advokáty, kteří využijí nový občanský zákoník včetně dalších navazujících zákonů a budou podporovat pa­cienty v žalobách lékařů – poskytovatelů zdravotní péče.
5. Pokud zdravotní pojišťovny, respektive jejich vedení, setrvají v současném přístupu k revizně lékařské práci a revizním lékařům jako odborníkům, nelze očekávat zlepšení v jejich postavení a v jejich zájmu o obor ani zlepšení v efektivnosti vynakládaných finančních prostředků na zdravotní péči.

V současnosti pracujete jako revizní lékař v severočeské  KPVZP na důležitém problému „náhrad“, tzv. regresech. Jaké jsou vaše zkušenosti?

Je to zřejmě poslední má práce pro VZP. Využívám i své bohaté zkušenosti z doby, kdy jsem pracoval jako soudní znalec z oboru chirurgie-traumatologie.

Dokumentace je základem k posouzení každého případu. Většinou stačí podrobnosti z informačního systému pojišťovny, jindy nutno doplnit studiem dokumentace ZZ, jak jsem byl zvyklý pro soudní posudek. Dokumentace (dekurzy) kdysi bývala tradičně bídná. Dnes se díky digitalizaci ZZ velice zlepšila co do čitelnosti. Jiná věc jsou neuvěřitelné nepřesnosti v používání MKN , kódování pro DRG, atd. To je tak veliká slabina, že by si zasloužila „kultivaci“ v programu „Doškolováku“ alespoň jeden den, ovšem podmínka je, aby byl hojně navštívený!

A na závěr: jak vidíte další existenci Společnosti revizního lékařství?

Je jisté, že zdravotní pojišťovny a zdravotní pojištění v naší podobě se nemohou obejít bez instituce revizního lékařství. Její existence a činnost je však závislá na společenské poptávce dané státem, na podpoře pojišťovnami, na uznání nezbytnosti práce lékaře odborníka ve zdravotní pojišťovně.

Bude-li revizní lékař hlavně schvalovat či zamítat, podepisovat a hlídat náklady, kde náhle narostou, tak jako tomu je převážně doposud, tak o tuto práci jako hlavní zaměstnání lékaři velký zájem mít nebudou.

Pokud se začnou ZP zajímat o důvody v rozdílech vykazované péče na diagnózu, o důvody v rozdílech na použitou terapii, ať již farmakoterapii, PZT, rehabilitaci apod. bude se práce revizního lékaře stávat atraktivní, protože bude vyžadovat náročnou analytickou a syntetickou práci. A ta již bude zajímat mnohé lékaře. Potom se zvýší jejich prestiž jak v rámci ČLK, tak i v ČLS JEP. Výsledkem bude naplňování původních záměrů koncepce odborné Společnosti revizního lékařství jako ručitelky kvality oboru.

Důvod MZ k neuznání revizního lékařství jako oboru, protože prý revizní lékař nepracuje klinicky s pacienty, považuji za scestný. Uznávaný obor Posudkového lékařství snad pracuje jako klinický? Společenská důležitost posudkového lékařství není zpochybňovaná, je dokonce stále preferovaná.

Jako hlavní úkol odborné Společnosti revizního lékařství vidím stanovit komplex příčin, proč tomu v systému zdravotnictví tak není i v případě reviznělékařských posuzování. Na základě výsledků začít lobovat na odpovědných místech.

Stále se vnucuje otázka, zda není posudkové lékařství preferováno proto, že posuzuje a reguluje nároky pacientů, zatím co revizní lékařství dosud posuzovalo a regulovalo nároky lékařů – zdravotnických zařízení, poskytovatelů zdravotní péče, tudíž významných skupin voličů schopných účinně ovlivnit další voliče.

Pamatuji si, jak jeden(a) z četných ministrů zdravotnictví přímo stvořil(a) mnoho malých odborných společností, včetně odborné společnosti pro léčbu v hyperbarické komoře (snad ne proto, že to byla jeho (jej)í původní práce ve FN). Nebo jiný z ministrů prosadil obor celostní medicíny. Což není komplexní přístup k pacientovi základem každého lékařského oboru? Tolik k institucím s vlivem na schvalování oborů.

Za nejdůležitější problém v současné době se mi zdá být slabá vůle a přesvědčení samých současných revizních lékařů o nutnosti  existence této odbornosti a naší odborné společnosti se specifickým posláním.

Pokud bych mohl soudit podle ubývajícího počtu lékařů v dosavadní odborné společnosti a o klesajícím počtu účastníků na Pracovních dnech Společnosti revizního lékařství, na počtu článků v odborném časopisu Revizní a posudkové lékařství, pak bych se měl smířit s promarněnými roky usilování o racionální pravidla a způsoby kontrol zdravotní péče v moderním zdravotnickém systému.

Ještě nějakou část svého zbývajícího nestydatého věku chci věřit, že mladí kolegové pochopí diskutované souvislosti a hlavní úkoly a oblíbí si potom tento stále mladý obor a obohatí náplň práce odborné Společnosti revizního lékařství.

Stojí to za námahu, za rizika, ale i za radost z postupných úspěchů.

Vážený pane doktore, milý pane kolego, přejeme Vám do dalších let zdraví, osobní pohodu, stálý optimismus, zájem o dění v revizním lékařství a medicíně vůbec. Přejeme Vám radost z každého dne.

 Ptal se doc. MUDr. J. Gebhart, CSc.