Příspěvek na péči – posuzování dětí podle zákona č. 108/2006 Sb. s kazuistikami

Souhrn

Pro účely přiznání příspěvku na péči se posuzuje v ČR od roku 2007. Článek se věnuje posuzování osob od 1 roku do 18 let věku pro tyto účely lékaři posudkové služby v souladu se zákonem č. 108/2006 Sb., o sociálních službách s jeho novelami, které zásadně změnily způsob hodnocení zdravotního stavu. Dále se věnuje principům a zvláštnostem posuzování v dětském věku a statistickým datům posouzených dětí pro účely příspěvku na péči v České republice v letech 2007–2013 s použitím pro praxi a s uvedením kazuistik.

Klíčová slova:
příspěvek na péči – zákon č. 108/2006 Sb. – posuzování dětí – období 2007–2013 – statistika posouzených osob v ČR – kazuistiky

ÚVOD

V souvislosti s přijetím zákona o sociálních službách č. 108/2006 Sb. byl zaveden příspěvek na péči jako dávka ze státního rozpočtu poskytovaná fyzickým osobám od 1 roku věku, které se ocitly v nepříznivé sociální situaci a jsou závislé na pomoci jiné osoby v důsledku dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu. Od 1. 1. 2007 bylo zrušeno zvýšení důchodu pro bezmocnost poskytované podle zákona č. 100/1988 Sb., o sociálním zabezpečení, poživatelům důchodů z důchodového pojištění, a byl zrušen příspěvek při péči o blízkou nebo jinou osobu, který byl poskytován osobám pečujícím o bezmocnou osobu nebo o dlouhodobě těžce zdravotně postižené dítě vyžadující mimořádnou péči.

„Účelem této dávky je umožnit osobě, aby si podle vlastního uvážení zajistila potřebnou pomoc, a to buď v rámci rodiny, anebo prostřednictvím poskytovatele sociál­ních služeb formou poskytnutí některé ze sociálních služeb, popřípadě prostřednictvím jiné fyzické nebo právnické osoby.“(Králová, Rážová, r. 2007, s. 14).

„Nárok na příspěvek má osoba, která z důvodu dlouhodobě nepříznivého stavu potřebuje pomoc při péči o vlastní osobu a při zajištění soběstačnosti v takovém rozsahu, který odůvodňuje její zařazení do některého ze stupňů závislosti.“(Králová, Rážová, r. 2007, s. 15). Dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav (dále DNZS) byl definován jako „nepříznivý zdravotní stav, který podle poznatků lékařské vědy má trvat déle než jeden rok, a který omezuje duševní, smyslové nebo fyzické schopnosti a má vliv na péči o vlastní osobu a soběstačnost“ (§ 3 zákona č. 108/2006 Sb.).

Posuzování zdravotního stavu pro účely zákona č. 108/2006 Sb. bylo od 1. 1. 2007 delegováno na lékaře úřadů práce, rozhodování příslušelo obcím s rozšířenou působností. Závislost osob na pomoci jiné fyzické osoby se začala posuzovat na základě hodnocení schopnosti zvládat celkem 36 stanovených úkonů, a to 18 úkonů péče o vlastní osobu a 18 úkonů soběstačnosti v souvislosti s dlouhodobě nepříznivým zdravotním stavem a s ohledem na věk. Tedy hodnotil se dopad DNZS na soběstačnost posuzované osoby. Úkony péče o vlastní osobu a úkony soběstačnosti byly vymezeny jako každodenně se opakující úkony související zejména se zajištěním stravy a jejím přijímáním, osobní hygienou, oblékáním a pohybem.

„Při hodnocení schopnosti osoby zvládat úkony péče o vlastní osobu a úkony soběstačnosti se posuzuje, zda je osoba schopna dlouhodobě, samostatně, spolehlivě a opakovaně rozpoznat potřebu úkonu, úkon fyzicky provádět obvyklým způsobem a kontrolovat správnost provádění úkonu“ (§ 1 vyhlášky č. 505/2006 Sb.).

Nedílnou součástí podkladů k maximální objektivizaci zdravotního stavu se od roku 2007 stal zcela nový prvek, a to podrobné sociální šetření, které prováděli sociální pracovníci obcí s rozšířenou působností. Byly zavedeny 4 stupně závislosti na péči druhé fyzické osoby podle počtu nezvládaných úkonů, a to odlišně u dospělých a u dětí. U osoby od 1 roku do 18 let byl uznán I. stupeň závislosti (lehká závislost), jestliže osoba mladší 18 let potřebovala pomoc nebo dohled při více než 5 úkonech péče o vlastní osobu a úkonech soběstačnosti, II. stupeň závislosti (středně těžká závislost), jestliže osoba mladší 18 let potřebovala pomoc nebo dohled při více než 10 úkonech péče o vlastní osobu a úkonech soběstačnosti, III. stupeň závislosti (těžká závislost), jestliže osoba mladší 18 let potřebovala pomoc nebo dohled při více než 15 úkonech péče o vlastní osobu a úkonech soběstačnosti, IV. stupeň závislosti (úplná závislost), jestliže osoba mladší 18 let potřebovala pomoc nebo dohled při více než 20 úkonech péče o vlastní osobu.

Výše příspěvku činila pro osoby mladší 18 let pro I. stupeň: 3 000 Kč, II. stupeň 5 000 Kč, III. stupeň 9 000 Kč, IV. stupeň: 11 000 Kč (od roku 2012 pak 12 000 Kč).

ZVLÁŠTNOSTI POSUZOVÁNÍ DĚTÍ PRO ÚČELY PŘÍSPĚVKU NA PÉČI

Jednotlivé úkony péče o vlastní osobu a úkony soběstačnosti přesně vymezovala příloha č. 1 vyhlášky č. 505/2006 Sb. U jednotlivých úkonů byla uvedena věková hranice, do které se k nezvládání úkonu nepřihlíželo, to znamenalo, že do určitého věku nutnost dohledu a pomoci byla chápána jako přirozená, byla daná vývojem a nikoliv dlouhodobě nepříznivým zdravotním stavem. V té době se hodnotilo celkem 129 činností pro 36 jednotlivých úkonů. K prokázání neschopnosti jednoho z úkonů pak stačilo nezvládání alespoň jedné z hodno­cených činností. Při zohlednění motorického, rozumového a sociálního vývoje se u dětí od 1 do 2 let hodnotilo 7 úkonů péče o vlastní osobu a úkonů soběstačnosti, tedy bylo možno v tomto věku dosáhnout maximálně I. stupně závislosti, od 2 let věku se hodnotilo celkem 9 úkonů péče o vlastní osobu a úkonů soběstačnosti, bylo možno dosáhnout též maximálně I. stupně závislosti, od 3 let věku se hodnotilo 17 úkonů péče o vlastní osobu a úkonů soběstačnosti, tedy teprve od tohoto věku bylo možno dosáhnout III. stupně závislosti, od 5 let se hodnotilo 18 úkonů péče o vlastní osobu a úkonů soběstačnosti, od 6 let se hodnotilo 20 úkonů péče o vlastní osobu a úkonů soběstačnosti, od 7 let se hodnotilo 31 úkonů péče o vlastní osobu a úkonů soběstačnosti, tedy bylo možno až od této věkové hranice dosáhnout na IV. stupeň závislosti, od 8 let se hodnotilo 31 úkonů péče o vlastní osobu a úkonů soběstačnosti, od 10 let se hodnotilo 34 úkonů péče o vlastní osobu a úkonů soběstačnosti, od 12 let se hodnotilo 35 úkonů péče o vlastní osobu a úkonů soběstačnosti, od 15 let se hodnotilo ji 36 úkonů péče o vlastní osobu a úkonů soběstačnosti. IV. nejvyššího stupně závislosti tedy mohla dosáhnout osoba mladší 18 let teprve od 7 let věku (tab. 1), od 15 let se již předpokládala u zdravého jedince schopnost zvládat úkony péče o vlastní osobu a úkony soběstačnosti všechny jako u dospělých.

NOVELY ZÁKONA Č. 108/2006 Sb. OD ROKU 2007 DO ROKU 2013

V průběhu prvních let posuzování dětí pro účely příspěvku na péči se zjistilo, že dochází ke znevýhodňování nejen velmi malých dětí, ale i dětí s některými závažnými chorobami, zejména metabolickými, jelikož nemají velký dopad na soběstačnost jedince. Z těchto důvodů byla kritéria posuzování dětí upravována změnami v příloze č. 1 vyhlášky č. 505/2006 Sb. Zásadní změna přístupu k posuzování dětí nastala 1. 8. 2009 přijetím zákona č. 206/2009 Sb. K dosažení I. stupně závislosti stačilo, jestliže osoba mladší 18 let potřebovala dopomoc nebo dohled při více než 4 úkonech péče o vlastní osobu a úkonech soběstačnosti místo původních 5 úkonů. Byla dále zavedena kategorie mimořádné pomoci osobám mladším 18 let.

„Mimořádnou pomocí se rozumí pomoc, která svým rozsahem, intenzitou nebo náročností podstatně přesahuje pomoc poskytovanou osobě téhož věku“ (§10 zákona č. 227/2009 Sb.).

Mimořádná pomoc se týkala úkonů přípravy stravy, provedení si jednoduchého ošetření a dodržování léčebného režimu – úkony uvedené v § 9 odst. 1 písm. a), q), r) zákona č. 227/2009 Sb. Tato změna představovala kompenzaci pro rodiny s dětmi, zvláště s metabolickými chorobami, zejména diabetem, ale i např. s cystickou fibrózou, celiakií, Crohnovou chorobou apod. a měla zohledňovat náročnost péče o tyto jedince. S platností od 1. 6. 2010 byla přijata další novela vyhlášky č. 505/2006 Sb., kdy v příloze č. 1 byly některé úkony upraveny, některé byly doplněny o nové činnosti, i nadále byla zohledňována nutnost mimořádné péče a tím tedy přibylo úkonů, které se hodnotily a které bylo možno uznat jako nezvládané: od 1 do 2 let se hodnotilo maximálně 10 úkonů, tedy dítě mohlo být uznáno závislým nejvýše v I. stupni, od 2 do 3 let se hodnotilo 12 úkonů péče o vlastní osobu a úkonů soběstačnosti, tedy mohlo být dítě uznáno závislým nejvýše ve II. stupni, od 3 do 6 let se hodnotilo 20 úkonů péče o vlastní osobu a úkonů soběstačnosti, tedy mohlo být dítě uznáno nejvýše ve III. stupni závislosti, od 6 let se hodnotilo 22 úkonů péče o vlastní osobu a úkonů soběstačnosti, tedy již byla možnost uznání IV. stupně závislosti, od 7 do 10 let se hodnotilo 31 úkonů péče o vlastní osobu a úkonů soběstačnosti, od 10 do 12 let 34 úkonů, péče o vlastní osobu a úkonů soběstačnosti, od 12 do 15 let 35 úkonů péče o vlastní osobu a úkonů soběstačnosti, od 15 do 18 let 36 úkonů péče o vlastní osobu a úkonů soběstačnosti. Došlo k posunu věkové hranice směrem k mladším jedincům a maxima, IV. stupně závislosti, bylo možno dosáhnout již od 5 let věku, tedy o 2 roky dříve než dovolovala předchozí legislativa (srovnání viz tab. 1).

POSUZOVÁNÍ DĚTÍ LÉKAŘI LPS ÚP A OSSZ

Od 1. 1. 2007 posuzovali zdravotní stav dětí pro účely příspěvku na péči delimitovaní posudkoví lékaři úřadů práce společně se smluvními lékaři. Nově přijatý zákon o sociálních službách přinesl výrazný nárůst práce posudkovým lékařům. Jejich nedostatek byl tehdy řešen smluvními lékaři, jejichž zkušenosti základního oboru byly výhodou. Po 2,5 letech se 1. 7. 2009 vrátilo posuzování pro účely příspěvku na péči zpět na OSSZ se zachováním principu smluvních lékařů. Roky posuzování dětí ukázaly, že to je zcela specifická činnost, zejména při posuzování velmi malých dětí. S přibývajícím věkem dítěte se posuzování pak více přibližuje posuzování dospělých a je jednodušší. Náročnost posuzování malých dětí je dána hlavně tím faktem, že dítě v předškolním věku je fyziologicky závislé na péči rodičů. Posudkový lékař musí sladit neschopnost zvládat různé činnosti na podkladě DNZS podle úrovně psychomotorického vývoje a odfiltrovat hyperprotektivní vlivy výchovy, tedy nesamostatnost odlišit od nesoběstačnosti a velmi podrobně se zabývat kromě doložené zdravotní dokumentace i sociálním šetřením. Dále posudkový lékař posuzující děti zvláště předškolního věku též musí mít na paměti, že psychomotorický vývoj jednotlivce nemusí vždy probíhat rovnoměrně, ale může být skokový. Nejtěžším se ukázalo být posuzování dětí mezi 1.–2. rokem věku dětí, jak se smyslovými vadami, tak i s opožděným psychomotorickým vývojem, kdy pediatři a odborní lékaři často volí vyčkávací strategii. Při posuzování podle zákona č. 108/2006 Sb. do konce roku 2011 se ukazovala nespravedlnost principu uznání nezvládání celého úkonu péče o vlastní osobu a úkonů soběstačnosti při nezvládání jen jediné činnosti. Docházelo pak k tomu, že shodným stupněm závislosti byly posouzeny děti s rozdílnými schopnostmi a širokou škálou zdravotního postižení. Šlo o znevýhodnění dané věkem dítěte, ale i znevýhodnění některých vážných diagnóz, které neměly vliv na soběstačnost, zejména onkologických onemocnění či častou nemocnost s infekty dýchacích cest u dětí předškolního věku, kdy pediatr nedovolil dítě zařadit do školských zařízení. Toto znevýhodnění novely zákona č. 108/2006 Sb. nezohlednily. Roky praxe ukázaly, že posuzování dětí je vysoce specifickou činností vyžadující mnoho zkušeností, mnoho času a citlivého přístupu k rodičům či k vychovatelům při zachování maximální objektivity. Tedy že posuzování dětí je mnohem náročnější než posuzování dospělých.

POSUZOVÁNÍ ZDRAVOTNÍHO STAVU DĚTÍ PRO ÚČELY PŘÍSPĚVKU NA PÉČI OD 1. 1. 2012

Podle novely zákona č. 108/2006 Sb., která nabyla účinnosti od 1. 1. 2012, na „příspěvek na péči má nárok osoba, která z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu potřebuje pomoc při zvládání základních životních potřeb v takovém rozsahu, který odůvodňuje její zařazení do některého ze stupňů závislosti. Za DNZS se považuje zdravotní stav, který podle poznatků lékařské vědy trvá nebo má trvat déle než jeden rok a který omezuje funkční schopnosti nutné pro zvládání základních životních potřeb“(Králová, Rážová, r. 2012, s. 16).

Základní životní potřeby vymezuje příloha č. 1 prováděcí vyhlášky. Základní životní potřeby (dále ZŽP) nahradily dřívější úkony péče o vlastní osobu a úkony soběstačnosti. Novým principem při hodnocení schopnosti zvládat ZŽP je aplikace Mezinárodní klasifikace funkčních schopností, disability a zdraví. Posuzování pro účely přiznání PnP po 1. 1. 2012 náleží i nadále lékařům LPS OSSZ s tím, že je ukončena spolupráce se smluvními lékaři. Rozhodování o dávce od 1. 1. 2012 je delegováno na pobočky úřadů práce. Nezbytnou součástí podkladů pro posuzování zdravotního stavu je kromě zdravotní dokumentace plně objektivizující zdravotní stav i nadále sociální šetření, které od tohoto data změnilo svoji formu, stalo se srozumitelnější a lépe aplikovatelné pro potřeby posuzování. Výše příspěvků na péči v jednotlivých stupních zůstala nezměněna.

Základní životní potřeby byly vymezeny prostřednictvím konkrétních aktivit: jedná se o mobilitu, orientaci, komunikaci, stravování, oblékání a obouvání, tělesnou hygienu, výkon fyziologické potřeby, péče o zdraví, osobní aktivity, péče o domácnost.

„Pro uznání závislosti v příslušné základní životní potřebě musí existovat příčinná souvislost mezi poruchou funkčních schopností z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu a pozbytím schopnosti zvládat základní životní potřebu v přijatelném standardu. Funkční schopnost se hodnotí s využíváním zachovalých potenciálů a kompetencí fyzické osoby a využíváním běžně dostupných pomůcek, prostředků, předmětů denní potřeby nebo vybavení domácnosti, veřejných prostor nebo s využitím zdravotnického prostředku“ (zákon č. 420/2011 Sb.).

Osoba od 1 roku do 18 let věku je uznána závislou v I. stupni, pokud není schopna zvládat 3 základní životní potřeby, ve II. stupni, pokud není schopná zvládat 4 nebo 5 základních životních potřeb, ve III. stupni, pokud není schopná zvládat 6 nebo 7 základních životních potřeb, ve IV. stupni, pokud není schopná zvládat 8 nebo 9 základních životních potřeb. U osob do 18 let se neposuzuje schopnost zvládat ZŽP péče o domácnost. Při posuzování se nepřihlíží k potřebě péče, pokud osoba do 18 let nemá ještě vyvinutou schopnost zvládat některou ZŽP z důvodu dosaženého stupně biosociálního vývoje. I nadále se přihlíží k potřebě mimořádné péče, tedy péče, která přesahuje svým rozsahem, intenzitou či náročností péči stejně starého dítěte. Vlivem zohlednění úrovně biosociálního vývoje v dětském věku může dítě od 1–2 let věku již být uznáno maximálně ve III. stupni závislosti (6 základních životních potřeb) při zohlednění mimořádné péče, od 2 let věku již může osoba do 18 let být uznána závislou ve IV. stupni (již od 2 let věku může být uznáno nezvládání 9 ZŽP, od 7 let již může být uznáno nezvládání všech 9 základních životních potřeb). Došlo tedy oproti minulým letům k  posunu ve znevýhodňování nízkým věkem.

KAZUISTIKY Z PŘECHODNÉHO OBDOBÍ ROKU 2011 A 2012

V přechodném období počátku roku 2012 se vyřizovaly žádosti podané koncem roku 2011, kdy bylo nutno použít obojí princip posuzování podle zákona č. 108/2006 Sb. Logicky pak posouzení dávala rozdílné výsledky. Vybrané kazuistiky dokazují profit pro klienty nízkého věku, kdy rozdílné posuzování přineslo většinou posun o jeden, někdy i o dva stupně závislosti směrem k vyššímu stupni.

Kazuistika 1

Chlapec (14 měsíců) – z anamnézy: rodiče zdrávi. Gravidita byla fyziologická, porod byl spontánní s poporodní alterací ozev, hypotonií a cyanózou. NO: od narození trvá hypotonie, kojenec neprospívá, je hypotrofický. V 5. měsíci věku byl vyšetřen na neurologické klinice. Vyšetřeno CT mozku, kde nález známek opožděné myelinizace, screening dědičných vad byl negativní. Oční vyšetření prokázalo hraniční snížení zrakové ostrosti. Onemocnění bylo uzavřeno jako těžká psychomotorická retardace nejasné etiologie. Klinicky: bez spontánního pohybu, nereaguje na zvuky, hračku neuchopí. Posouzen s platností do 31. 12. 2011 v I. stupni závislosti, bylo uznáno v dané věkové kategorii do 2 let věku 8 nezvládaných úkonů péče o vlastní osobu a úkonů soběstačnosti. Od 1. 1. 2012 bylo uznáno nezvládání 5 základních životních potřeb, uznána závislost ve II. stupni.

Kazuistika 2

Dívka (2 roky) – z anamnézy: rodiče v příbuzenském poměru, gravidita i porod fyziologické. Poporodní vývoj v normě. NO: kolem 1 roku věku opožďování PM vývoje, bylo vysloveno podezření na zrakovou či sluchovou vadu. Přijata k vyšetření na neurologickou kliniku, postižení zraku a sluchu neprokázáno. Diagnostikována psychomotorická retardace těžká s podezřením na nepodnětné prostředí. Klinicky: nechodí, neleze, samostatně nesedí, trochu si brouká slabiky, na krátko udrží v ruce podanou hračku. Posouzena s platností do 31. 12. 2011 závislou v I. stupni, bylo uznáno 9 nezvládaných úkonu péče o vlastní osobu a úkonů soběstačnosti včetně uznání potřeby mimořádné péče. Od 1. 1. 2012 byla uznána osobou závislou ve III. stupni, zjištěno nezvládání 6 ZŽP.

Kazuistika 3

Chlapec (2 roky) – z anamnézy: rodiče zdrávi, sestra-dvojče zdráva. Gravidita fyziologická, porod s. c. NO: od narození opoždění PM vývoje, vznik myoklonických záchvatů. Opoždění vývoje řeči. Ve 2 letech PM vývoj zůstává ve III. trimenonu. Nasazena antiepileptická medikace. Vyšetřen na neurologické klinice, diagnostikován Westův syndrom. Klinicky: chodí nestabilní chůzí, stoj zvládá, sleduje pohyb, napodobuje dospělé, vezme hračku do ruky, mluví žargonem. Posouzen do 31. 12. 2011 v I. stupni závislosti, uznáno 8 úkonů péče o vlastní osobu a úkonů soběstačnosti. S platností od 1. 1. 2012 uznán ve II. stupni závislosti při nezvládání 4 ZŽP včetně potřeby mimořádné péče.

Kazuistika 4

Chlapec (6 let) – z anamnézy: rodiče zdrávi, sourozenec zdráv. Gravidita fyziologická. NO: od 3 let sledován pro opožďování PM vývoje, pedopsychiatrem vyšetřen až v 6 letech věku pro stavy agresivity, úzkostnost a sebepoškozování. Klinicky: schopný samostatné chůze, je na plenách, dyslalie, souvisle nemluví. Byl diagnostikován dětský autismus, středně těžká mentální retardace a smíšená vývojová dysfázie. Medikován Risperdalem. Posouzen do 31. 12. 2011 ve II. stupni závislosti (uznáno nezvládání 15 úkonů péče o vlastní osobu a úkonů soběstačnosti). Od 1. 1. 2012 byl posouzen ve III. stupni (uznáno nezvládaných 7 ZŽP).

DISKUSE KE STATISTICE POSOUZENÝCH DĚTÍ V OBDOBÍ OD ROKU 2007 DO ROKU 2013

V jednotlivých letech bylo od 1. 1. 2007 v České republice vypracováno posudkovými lékaři úřadů práce, respektive OSSZ, v roce 2007: 11 844 posudků; v roce 2008: 11 948 posudků; v roce 2009: 11 966; v roce 2010: 14 435 posudků; v roce 2011: 14 126; v roce 2012: 17 955 posudků; v roce 2013: 16 269 posudků; celkem: 98 543 do konce roku 2013 (graf 1). Celkem bylo neuznáno žádným stupněm za celé období 20 528 žádostí o přiznání příspěvku na péči osob od 1 roku do 18 let. Kladně bylo vyřízeno v roce 2007: 8 666 žádostí; v roce 2008: 9 412 žádostí; v roce 2009: 9 746 žádostí; v roce 2010: 12 367 žádostí; v roce 2011: 11 959 žádostí; v roce 2012: 13 371 žádostí a v roce 2013: 12 494 žádostí (graf 2).

První 3 roky platnosti zákona č. 108/2006 Sb. bylo vypracováno přibližně stejné množství posudků. Rok 2007 se zcela vymykal v rozložení přiznaných stupňů závislostí všem pravidlům s vysokým počtem uznaných osob závislých ve IV. stupni s nepoměrem k počtu uznaných ostatních stupňů (graf 3). Tento jev lze vysvětlit tím, že potřeba mimořádné péče podle předchozí legislativy byla roku 2007 překlopena do III. stupně závislosti a nejtěžší zdravotní postižení byla na základě nové žádosti nově posouzena. Rok 2010 znamenal nárůst počtu vypracovaných posudků přibližně o ¼ počtu oproti předchozím létům v souvislosti s novelou vyhlášky č. 505/2006 Sb., kdy byly rozšířeny jednotlivé nezvládané úkony o nové činnosti a byl zaveden princip mimořádné péče. Došlo k nárůstu počtu uznání I. stupně závislosti přibližně o 1/3 předchozích let v souvislosti se zmírněním diskriminace dětí s metabolickými onemocněními či vrozenými vadami. V roce 2010 a 2011 byl počet a rozložení uznaných stupňů závislosti přibližně shodný. Další posun nastal s přijetím novely zákona č. 108/2006 Sb. s platností od 1. 1. 2012, kdy se způsob posuzování zásadně změnil, skončilo hodnocení úkonů skládajících se z jednotlivých činností, posuzování zdravotního stavu se zjednodušilo vyhodnocováním neschopnosti zvládat základní životní potřeby v souvislosti s dlouhodobě nepříznivým stavem posuzované osoby. Počet zpracovaných posudků stoupl v tomto roce oproti předchozímu roku o více než 1/3. Tento skok lze vysvětlit jednak zvýšeným zájmem klientů o nové posouzení zdravotního stavu, jednak se na tomto jevu podílela i nutnost vypracování dvou posudků v přechodném období 2011/2012. Zvyšování četnosti uznávaných I. stupňů závislosti již dále od roku 2010 nepokračovalo. V roce 2013 pak počet vypracovaných posudků o něco poklesl oproti prvnímu roku platnosti zákona č. 108/2006, ale zůstal zhruba o polovinu vyšší než v roce 2007. Nárůst práce byl dán především větší možností v přiznávání I. stupně závislosti (od roku 2010), ale i v navýšení počtu nepřiznaných stupňů žádných. Počty uznání II.–IV. stupně zůstaly každoročně (kromě roku 2007) přibližně stejné. Novely zákona č. 108/2006 Sb. přinesly tedy zvýšení počtu přiznání I. stupně závislosti, ale neměly vliv na počty přiznaných vyšších stupňů s tím, že byl zaznamenán patrný nárůst zájmu o příspěvek na péči pro osoby do 18 let se zásadním vzestupem četnosti nepřiznaných závislostí. Dalším zajímavým jevem, který vyplývá ze statických dat, je rozložení jednotlivých přiznaných stupňů v letech 2007–2013, které jen zhruba kopíruje Gaussovu křivku výskytu sociálních jevů, čili lehce se vymyká přirozené zákonitosti (grafy 3 a 4). Počty přiznaných stupňů II.–IV. jsou zastoupeny téměř shodně. Tento fakt by měl vést posudkové lékaře k zamyšlení při přiznávání vyšších stupňů a zvláště pak při přiznávání IV. stupně závislosti nad tím, že jde o jedince se zdravotním postižením s nejtěžším funkčním dopadem na soběstačnost a tím by mělo jít o nejméně frekventovaný jev.

Z rozboru statistických dat dále vyplývá pochopitelné pravidelně se opakující rozložení základních diagnóz v dětské populaci, přičemž nejčastěji posuzovanými chorobami jsou nemoci nervové a duševní, které v součtu každoročně převyšují 50 % (51–58 %) celkového počtu posuzovaných chorobných stavů. Na druhém místě posuzovaných chorob jsou vrozené vady. Nemoci smyslové, endokrinologické, gastrointestinální, novotvary, nemoci plicní a „ostatní“ jsou výrazně méně četné. Procentuální zastoupení posuzovaných diagnóz by mělo kopírovat výskyt chorobných stavů v dětské populaci. Nejméně četnými posuzovanými onemocněními byly kaž­doročně novotvary a nemoci plicní. Velmi zajímavým jevem je přesmyk v zastoupení chorob nervových k chorobám duševním, kdy v roce 2007 byl poměr 1 : 1 a v pozdějších létech přibližně 1 : 2 a v roce 2013 až 1 : 3. Došlo k poklesu posuzování chorob nervových (kap. VI. MKN, 10. revize) a zásadnímu vzestupu počtu posouzených chorob duševních (kap. V. MKN, 10. revize). Tento jev vysvětluji postupem vědeckých poznatků v oboru dětské psychiatrie, kdy do odborného i veřejného povědomí se dostávají více pervazivní vývojové poruchy (diagnóza F84), jsou častěji a dříve diagnostikovány, je jim věnováno více pozornosti i ze strany rodičů, psychiatrů a pedagogů. Změnil se též přístup k poruchám aktivity a pozornosti. Dříve obě tato psychiatrická onemocnění mohla být skrytá se svými symptomy (např. dětská mozková obrna, epilepsie) pod některou neurologickou diagnózou z kapitoly VI. MKN (grafy 5 a 6). Domnívám se, že i přístup posudkových lékařů od roku 2007 při ­posuzování dětí a mladistvých se změnil ve smyslu větší zodpovědnosti při diferenciální diagnostice chorob nervových a duševních, při objektivizaci zdravotního stavu a při spolupráci s pediatry. Elektronická dokumentace a možnost srovnávání pohledu na tyto chorobné stavy je toho důkazem.

ZÁVĚR

Uplynulo již 7 let od přijetí zákona č. 108/2006 Sb., který zásadně změnil způsob práce posudkových lékařů při posuzování zdravotního stavu pro účely příspěvku na péči. S novým zákonem přišel i výrazný nárůst práce. Do konce roku 2013 posudkoví lékaři vypracovali 98 543 posudků osob do 18 let věku. Uvedený zákon byl opakovaně novelizován za účelem řešení především znevýhodnění nízkým věkem a některých diagnostických stavů. Prvních 5 let lékaři hodnotili neschopnost zvládat úkony péče o vlastní osobu a úkony soběstačnosti (celkem 36), které se skládaly z jednotlivých činností. Vyhodnocování jednotlivých činností a konfrontace s výsledkem sociálního šetření byly nesmírně složitým a časově náročným procesem. Postupně přijímané novely měly vliv na zvýšení četnosti uznávaných I. stupňů (zejména zavedením principu mimořádné péče) závislosti dětí, ale i na vzestup počtu nepřiznaných stupňů příspěvku na péči, a to především od roku 2010. V rámci sociální reformy přijatá novela přinesla od 1. 1. 2012 zjednodušení práce vyhodnocováním nezvládání základních životních potřeb (celkem 10) v souvislosti s dlouhodobě nepříznivým zdravotním stavem posuzované osoby. Postup práce se tedy výrazně změnil, jiná je též podoba sociálního šetření, se kterým i nadále posudkový lékař pracuje při posudkovém závěru. Přijetí této novely práci urychlilo, zjednodušilo, ale současně i navýšilo. V roce 2012 bylo přijato v ČR celkem 17 955 žádostí o posouzení osob do 18 let. Následující rok byl o něco méně dramatický. I tak bylo roku 2013 vypracováno přibližně o polovinu více posudků dětí než v roce 2007.

Ze statistických dat vyplývá rozložení četnosti přiznaných stupňů závislosti, toto jen přibližně odpovídá pravidlům pravděpodobnosti výskytu sociálních jevů, kdy okrajové jevy jsou nejméně četné. Rozložení četnosti jednotlivých stupňů se nejvíce blíží Gaussově křivce pak v roce 2013.

Procentuální zastoupení chorobných stavu je každoročně přibližně stejné, kolísá jen mírně. V dětské populaci jsou nejčastěji posuzovány pro účely PnP nemoci nervové a duševní, které jsou zastoupeny ve více než 50 % celkově každý rok. Od roku 2007 do roku 2013 je patrný výrazný nárůst chorob duševních v neprospěch chorob nervových. Příčinu lze vysvětlit změnou v přístupu k duševním chorobným stavům v dětské populaci, kterým se v odborné i laické veřejnosti věnuje stále více pozornosti a jsou častěji diagnostikovány.

Posuzování zdravotního stavu dětí pro účely příspěvku na péči vychází ze stejných principů jako u dospělých, ale je velmi specifickou a náročnou činností. Vyžaduje spolupráci s pediatry, odbornými lékaři pro děti a dorost, psychology, pedagogicko-psychologickými poradnami, školskými zařízeními a v neposlední řadě i s rodiči.

Novely zákona č. 108/2006 Sb. odstranily ­tedy znevýhodnění nízkým věkem a u některých dia­g­nostických stavů, především chorob metabolických, ale nevyřešily pomoc rodinám s dětmi, u kterých probíhá dlouhodobá onkologická léčba, dále s dětmi s častou nemocností při recidivách infektů horních a dolních cest dýchacích a s poruchami imunity. Tyto děti zpravidla pediatr nedovolí umístit do předškolního zařízení. Tyto chorobné stavy by mohly případné další novelizace zohlednit. Přesto lze konstatovat, že dosavadní legislativní úpravy zákona č. 108/2006 Sb. přinesly jednoznačný profit posuzovaným klientům.

MUDr. Hana Nesybová

Školní 226

362 25 Nová Role

e-mail: hananes@seznam.cz